BAB 3

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. F
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 2 Tahun 2 bln (13 November 2017)
 MR : IV000189
 Agama : Islam
 Tanggal Pemeriksaan : 30 Januari 2020
 Alamat :
1. Latar Belakang Sosial-Ekonomi-Demografi-Lingkungan Keluarga
a. Status Perkawinan :-
b. Status ekonomi keluarga : cukup
c. Kondisi rumah :
- Rumah semi permanen
- Listrik ada
- Sumber air : PDAM
- Septic tank ada
- Ventilasi udara mencukupi, halaman rumah ada
- Sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah
d. Kondisi lingkungan keluarga :
- Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua.
2. Aspek Psikologis di keluarga
- Hubungan dengan keluarga baik.

Keluhan Utama
Batuk sejak 2 hari sebelum datang ke puskesmas

Riwayat Penyakit Sekarang

- Batuk sejak 2 hari sebelum datang ke puskesmas, batuk berdahak namun tidak dapat
dikeluarkan oleh anak.
- Demam ada sejak 2 hari sebelum datang ke puskesmas, demam dirasakan terus menerus,
tidak menggigil.
- Anak tampak rewel namun masih bisa beraktivitas.
- Kejang tidak ada.
- Muntah tidak ada.
- Buang air kecil tidak ada keluhan, terakhir 1 jam sebelum ke puskesmas.
- Buang air besar tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit dahulu sebelumnya
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama
Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mengobati keluhan ini sebelumnya.
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kondisi Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah semi permanen, pekarangan rumah
sedang, listrik ada, sumber air PDAM, sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah,
jamban ada di dalam rumah. Kesan sanitasi dan higien baik.
Riwayat Kehamilan
Riwayat pemeriksaan kehamilan teratur di bidan puskesmas. Selama hamil ibu rutin
mengkonsumsi vitamin dan tablet besi. Riwayat sakit selama kehamilan disangkal.
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir pervaginam di rumah bidan. Bayi lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan.
Berat bayi lahir 3200 gram, panjang badan 48 cm, langsung menangis kuat, dan tidak biru.
Riwayat Imunisasi
Hb 0 :+
BCG, Polio 1 :+
DPT/Hb 1, Polio 2 :+
DPT/Hb 2, Polio 3 :+
DPT/Hb 3, Polio 4 :+
Campak :+
Kesimpulan: imunisasi sesuai usia
PEMERIKSAAN FISIS
 Status Generalis
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis Cooperative
 Nadi : 84 x/menit
 Napas : 37 x/menit
 Suhu : 37,3 0C
 Berat Badan: 10 kg
 Tinggi Badan : 84 cm
 Status Gizi : Sesuai dengan tinggi badan
 Status Internus
 Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, ubun-ubun normal
tidak mencekung
 KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
 Kulit : Turgor kembali cepat
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, air mata (+) normal
 Telinga : Tidak ada kelainan
 Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
 Mulut : Mukosa bibir basah
 Tenggorokan : Trakea di tengah
 Leher : Tidak ada kelainan
 Toraks :

Paru :
a. Inspeksi: dada simetris statis dan dinamis, retraksi (+) di epigastrium
b. Palpasi: fremitus raba kanan sama dengan kiri
c. Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
d. Auskulitasi: suara nafas vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-
Jantung :
a. Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
b. Palpasi: iktus kordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
c. Perkusi : batas jantung dalam batas normal
d. Auskultasi: reguler, murmur (-), gallop (-)
  Abdomen :
a. Inspeksi: distensi (-)
b. Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali
cepat.
c. Perkusi: timpani pada seluruh kuadran abdomen
d. Auskultasi: bising usus (+) normal
 Punggung : Tidak ada kelainan
 Genitalia : Tidak diperiksa
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

PERHITUNGAN STATUS GIZI

A. Secara Klinis
Gizi kesan baik
B. Secara Antropometri
Secara Antropometri
BB: 10 kg
Umur: 2 tahun 2 bulan
TB: 84 cm
BB/U = 10/13 x 100% = 76,9%
TB/U = 84/88 x 100% = 95,45 %
BB/TB = / x 100% = % 
Kesan status gizi secara antropometri:

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan.

RESUME
Batuk sejak 2 hari sebelum datang ke puskesmas, batuk berdahak namun tidak dapat
dikeluarkan oleh anak. Demam ada sejak 2 hari sebelum datang ke puskesmas, demam
dirasakan terus menerus, tidak menggigil. Anak tampak rewel namun masih bisa
beraktivitas. Kejang dan kembung tidak ada. Muntah tidak ada. Buang air kecil tidak ada
keluhan, terakhir 1 jam sebelum ke puskesmas. Buang air besar tidak ada keluhan. Pada
pemeriksaan fisik anak tampak sakit sedang, tampak retraksi (+) di epigastrium, rhonki +/+
DIAGNOSIS KERJA
Pneumonia
DIAGNOSIS BANDING
-

TATALAKSANA
a. Preventif
 Menggunakan alat pelindung diri seperti masker untuk mencegah penularan melalui
udara
 Segera membawa ke pelayanan kesehatan jika terdapat tanda bahaya umum seperti
anak tidak bisa minum, anak selalu memuntahkan semua makanan, anak kejang dan
anak letargis/ tidak sadar.
a. Promotif
- Menjelasnya tentang penyakit anak adalah pneumonia yang disebabkan oleh virus
atau bakteri dan mengakibatkan peradangan pada jaringan paru.
- Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa penyakit yang diderita kemungkinan
dapat berulang untuk itu perlu meningkatkan gizi anak dan menggunakan alat
pelindung diri
b. Kuratif
 Amoxycillin puyer 3x100 mg
 Ambroxol puyer 3x5 mg
 Paracetamol sirup 3x1 cth
a. Rehabilitatif :
 Mengurangi paparan dengan lingkungan luar dikarenakan imunitas tubuh masih
rendah
 Mengurangi kontak dengan orang-orang disekitar pasien untuk mencegah penularan
 Konsumsi antibiotik teratur dan sampai habis
 Istirahat yang cukup
 Konsumsi buah-buahan yang mengandug vitamin C untuk meningkatkan imunitas
tubuh
PROGNOSIS
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam
o Quo ad sanationam : bonam