TINJAUAN REKAM MEDIS TERTUTUP

REKAM MEDIS : 1

NOMER REKAM MEDIS :

Hypertensive renal disease with renal failure

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT) Y T
STD DOKUMEN YANG DIMINTA
HPK 5 Persetujuan Umum

1
STD DOKUMEN YANG DIMINTA

HPK 5.2 Persetujuan operasi dan tindakan invasif

1
Persetujuan Anestesi dan sedasi

Persetujuan transfusi darah dan produk darah

1
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
1
HPK.6.4 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative

PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif

operasi

STD DOKUMEN YANG DIMINTA

AP.4 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien

AP 1.2 Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit akut

di update jika berumur lebih dari 30 hari , dan
penyakit kronis di update jika berumur lebih dari 90
hari1

Asesmen keperawatan selama 24 jam

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN

STD DOKUMEN YANG DIMINTA
AP.2.1 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah
masuk dirawat
AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi

AP.1.4 Asesmen gizi dan status fungsional

AP.1.5 Asesmen nyeri saat masuk
AP.1.6 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan
meninggal
AP.1.6 Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi,
pendengaran, mata,dll)

AP.4 Asesmen awal untuk rencana keluar/pemulangan

pasien dari rumah sakit

AP.2.1 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut

(SOAP)
PAP.2.1 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien
terintegrasi dengan sasaran

PAP 2.1 Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien

di evaluasi berkala dandi buat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP

PPRA 4 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan

penggunaan antibiotik sebagai terapi dan profilaksis
pembe dahan pada seluruh proses asuhan pasien

MKE 8 Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan

keluarga, rencana edukasi
PAB.3.2 Asesmen prasedasi (moderat dan dalam)

Monitoring selama sedasi

Kriteria sadar kembali
PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi

PKPO 6.2 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat (riwayat

pasien makan obat)

PKPO 4 Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar

PKPO 7 Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)

PKPO 5.1. Verifikasi 5 benar obat biasa rawat inap

PKPO 6.1 Double checking pemberian obat yang perlu di

waspadai (high alert )

STD DOKUMEN YANG DIMINTA

MKE 8 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :

a. Budaya pasien dan keluarganya

b. Tingkat pendidikan, bahasa

c. Kendala emosional
 d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi rencana
edukasi

MKE 11,12 Bukti pemberian Edukasi dan kolaboratif

Verifikasi edukasi
Bukti edukasi lanjutan (dirumah)
MIRM 13.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data

ARK.1.1.3 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan

ARK.2.1 Rencana asuhan pada pasien

ARK.4.2 Ringkasan pasien pulang memuat sebagai berikut:

a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunder

bila ada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya

c. Tindakan diagnostik dan prosedur

yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat

setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)

ARK.5.2 Rekam medik pasien dirujuk memuat:

a. Nama rumah sakit yang menerima dan

Nama orang yang menyetujuimenerima

b. Alasan pasien dirujuk

c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status

pasien
SKP 2 TBAK /Read Back
a.        Tulislengkap ( isi perintah, tgl, jam )

b.       Nama & TT penerima perintah

c. Baca ulang
d. Konfirmasi Pemberiperintah ( Nama dan TT )

SKP 4 Penandaan lokasi operasi ( site marking )

SKP 4,1. c.        Sign-in ( isi, TT dan Nama )

d.       Time out ( isi, TT dan nama )
c. Sign-out ( isi , TT dan nama )
STD D
O
K Y
U
M
E
N

Y
SKP 6 a
.a.     Asesmen awal Risiko jatuh
 b
 
. 
  b.     Asesmen ulang risiko jatuh ( perubahan kondisi )
 c
  b. Langkah langkah pencegahan
 .
  
  
IPKP 5 a d
..b
 
  Bukti verifikasi oleh DPJP terhadap SOAP oleh PPDS
 . 
ep 4 A
  
s A
e b
s
 .s
e
m
sB
Lem
u
n
ae
kn
n
tag
ikw
u
al
vh
la
e
n
rl
gi
R
a
fn
ir
isg
ik
kis
aka
is
o
h
ki
o
j
p
o
aej
ln
ta
eu
ct
h
eh
u
gh
D
a
P
h
(J
a
P
n
p
et
re
u
r
b
h
aa
h
d
aa
n
p
kS
o
O
n
A
d
P
i
so
il
e
)h

P
P
D
S
 1 2

47-18-16 27-96-90

h renal failure Hipertensi Esensial (primer)

TDD Y T TDD

1
1

1
1
1
1

1
 3 4 5

31-88-38

Diabetes mellitus dependen insulin tanpa komplikas

Y T TDD Y T TDD Y T

1
5 6

TDD Y T TDD TOTAL

No No. RM Diangnosis / Tindakan kondisi keluar
1 51-21-49 Oligohydramnion, SC Pulang
2 51-02-56 Obstruksi Labour, KPD, SC Pulang

3 50-78-80 Partus macet, Rupture perineum total, VC Pulang

Hamil dg penyulit, premi tua, infertil
4 51-21-26 primer, SC Pulang
5 50-66-44 G1P0A0, H 40 mgg, Partus tak maju, SC Pulang
6 51-12-07 Transfer Arest, Obstruktif Labour, VC Pulang
7 41-31-70 MOW Pulang
8 51-37-51 KPD, H. 35 mgg, konservatif Rujukan
9 51-10-88 G1P0A0, inpartu Pulang
10 51-29-71 Ab. Iminens Pulang
REKAM MEDIS :

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

STD TERISI
HPK 5 Persetujuan Umum 10/10
HPK 5.2 Persetujuan operasi dan tindakan invasif 8/8
Persetujuan Anestesi dan sedasi
8/8
Persetujuan transfusi darah dan produk darah

AP.4 Kebutuhan medis pasien 10/10

Kebutuhan keperawatan pasien 10/10
AP 1.2 Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit akut di
update jika berumur lebih dari 30 hari , dan penyakit kronis
di update jika berumur lebih dari 90 hari1
10/10
Asesmen keperawatan selama 24 jam 10/10
AP.2.1 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk
dirawat 10/10
AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi
10/10
AP.1.4 Asesmen gizi dan status fungsional 10/10
AP.1.5 Asesmen nyeri saat masuk 10/10
AP.4 Asesmen awal untuk rencana keluar/pemulangan pasien
dari rumah sakit
10/10
AP.2.1 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)
9/10
PAP.2.1 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien
terintegrasi dengan sasaran
10/10
PAP 2.1 Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien di
evaluasi berkala dandi buat notasi pada CPPT oleh DPJP
sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP

9/10
PPRA 4 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan
antibiotik sebagai terapi dan profilaksis pembe dahan pada
seluruh proses asuhan pasien
8/8
 STD
TERISI
MKE 8 Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga,
rencana edukasi 10/10
PAB.3.2 Asesmen prasedasi (moderat dan dalam), monitoring dan
kriteria sadar kembali 8/8
PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi
8/8
PKPO 6.2 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat (riwayat pasien
makan obat) 0
PKPO 4 Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar
9/10
PKPO 7 Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
0
PKPO 5.1. Verifikasi 5 atau 7 benar obat biasa rawat inap
8/8
PKPO 6.1 Double checking pemberian obat yang perlu di waspadai
(high alert ) 0
MKE 8 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
10/10
MKE Bukti pemberian Edukasi dan kolaboratif 10/10
11,12
Verifikasi edukasi 10/10
Bukti edukasi lanjutan (dirumah) 9/10
MIRM 13.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data
9/10
ARK.1.1.3 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
0
ARK.2.1 Rencana asuhan pada pasien 9/10
ARK.4.2 Ringkasan pasien pulang memuat sebagai berikut: 9/10
ARK.5.2 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
1/1
SKP 2 TBAK /Read Back 8/8
SKP 4 Penandaan lokasi operasi ( site marking )
8/8
SKP 4,1. a.        Sign-in ( isi, TT dan Nama ) 0
b.       Time out ( isi, TT dan nama ) 0
c. Sign-out ( isi , TT dan nama ) 0
SKP 6 a.     Asesmen awal Risiko jatuh 8/10
b.     Asesmen ulang risiko jatuh ( perubahan kondisi ) 8/10