PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS TENAGA KERJA DAN KOPERASI

USAHA KECIL DAN MENENGAH
Jl. Cendrawasih No. 28 Telp./Fax : 0287-381462
KEBUMEN – 54311

DATA UMKM BINAAN

Tanggal : ………………………….. No. Data : ………………………..

1 Nama Usaha
2 Bentuk Usaha o CV
o Perseorangan
o PT
o Usaha dagang
o Lainnya……….
o Kategori A : Pertanian, Kehutanan, Perikanan
o Kategori B : Pertambangan dan Penggalian
o Kategori C : Industri Pengolahan
o Kategori D : Pengadaan Listrik, Gas,Uap/Air Panas dan Air
Dingin
o Kategori E : Pengelolaan Air, Pengelolaan Air Limbah,
3 Jenis Usaha Pengelolaan dan Daur Ulang Sampah dan
Aktifitas Remediasi
o Kategori F : Konstruksi
o Kategori G : Perdagangan Besar Eceran; Reparasi dan
Perawatan Mobil dan Sepeda Motor
o Kategori S : Jasa Lainnya
o ...........................................................(ditulis jika tidak ada)

4 SIUP
5 TDP
6 NIB
7 IUMK
8 Nama Pemilik Usaha
9 NO KTP/NIK
10 NPWP
11 Bank dan No Rekening Jika punya diisi
12 Alamat Rumah / Tempat RT. …… RW….....Kelurahan …………………
Usaha Kecamatan …………………
NO HP 1 :
13 No. Telpon / HP NO HP 2 :
NO HP 3 :
o SD/ Sederajat o D1 o D4
14 Pendidikan *) o SMP/ Sederajat o D2 o S1
o SMA/Sederajat o D3 o S2 о S3
E-mail/ Facebook
Instagram
15 Youtube
Google Maps
Website
 Kehutanan  Peternakan  Kerajinan
Jenis Produk yang  Pertambangan  Konveksi  Makanan/minuman
16
dihasilkan  Pertanian  Jasa  Batik
............................. ............................. .............................
17 Tahun Berdiri
 18 Omzet Rata-rata/Bulan Rp.
19 Aset Rp.
20 Jumlah Tenaga Kerja ……. Orang

21 Wilayah Pemasaran Dalam Kota :

(sebutkan nama Regional :
kota/daerah) Nasional :
Internasional :
Modal sendiri : Rp.
Atau jika perbankan/ Koperasi/ Sumber dana lain
22 Jenis Pemodalan Nama Bank/Koperasi :
Jumlah Modal : Rp.
Jangka Waktu Kredit : ……… Bulan
o Ijin o Pemasaran o Produksi o SDM
Keluhan dan Kendala .......................................................................................................
23 Usaha .......................................................................................................
Jelaskan secara rinci .......................................................................................................

Rencana Solusi dan

24 tindakan perbaikan
(diisi oleh konsultan)
Kebutuhan Layanan yang
25
diharapkan dari dinas

26. Legalitas dan Varian Produk

Kapasitas
Nomor
No Nama Produk Produk Nomor PIRT Nomor HKI Nomor BPOM
Halal
/Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Petugas Survey .....................,..............................2020

.............................................. ..............................................
Nama Pemilik Usaha