1

LAMPIRAN 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Dengan menandatangani lembar ini, saya:

Nama/intial :

Umur :

Alamat :

memberikan persetujuan untuk mengisi lembar persetujuan menjadi

responden yang diberikan peneliti. saya mengerti bahwa saya menjadi bagian dari
penelitian yang bertujuan untuk mengetahui "ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN YANG MENGALAMI HEMOROID DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN NYERI AKUT DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
MAKASSAR ".

saya telah diberi tahu peneliti bahwa jawaban yang diberikan akan
dijamin kerasihannya dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian. oleh
karena itu secara sukarela saya ikut berperan serta dalam penelitian ini.

Makassar, .......... 2020

Responden

1
LAMPIRAN 2

INSTRUMEN PENELITIAN

I. IDENTITAS

A. Anak

1. Nama : ..............................................

2. Anak yang ke : ..............................................

3. Tanggal lahir/umur : ..............................................

4. Jenis kelamin : ..............................................

5. Agama : ..............................................

B. Orang Tua

1. Ayah

a. Nama : ..............................................

b. Umur : ..............................................

c. Pekerjaan : ..............................................

d. Pendidikan : ..............................................

e. Agama : ..............................................

f. Alamat : ..............................................

2. Ibu

a. Nama : ..............................................

b. Umur : ..............................................

c. Pekerjaan : ..............................................

d. Pendidikan : ..............................................

e. Agama : ..............................................

2
 f. Alamat : ..............................................

II. GENOGRAM

Gambar Genogram

Keterangan :

G1 = ..............................................

G2 = ..............................................

G3 = ..............................................

III. RIWAYAT PENYAKIT

A. Riwayat Penyakit sekarang

1. Keluhan utama : ..............................................

2. Riwayat keluhan : ..............................................

3. Keluhan saat pengkajian : ..............................................

B. Riwayat kesehatan Anak (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

1. Prenatal care

a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh

ibu : ..............................................

b. Imunisasi TT : Ya/Tidak

2. Natal

a. Jenis persalinan : ..............................................

b. Penolong persalinan : ..............................................

c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirnnya dan

setelah melahirkan : .............................

3
4
 3. Post natal

a. Kondisi bayi : ..............................................

b. BB lahir : .... kg

C. Riwayat penyakit keluarga

..............................................

IV. RIWAYAT IMUNISASI LENGKAP

Tempat
Imunisasi Umur Tgl diberikan Reaksi
Imunisasi
HB 0 bulan
BCG bulan
Pentavalen 1 bulan
Pentavalen 2 bulan
Pentavalen 3 bulan
Polio 1 bulan
Polio 2 bulan
Polio 3 bulan
Campak bulan
Hib ulangan bulan
Campak Ulangan bulan

V. TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan fisik

1. PB/TB : .... cm

2. BB : .... Kg

3. LK : .... cm

4. LLA : .... cm

B. Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak)

Lingkari yang sesuai dengan perkembangan anak : sesuai dengan umur.

5
VI. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola persepsi dan Penanganan kesehatan

Pengetahuan keluarga tentang status kesehatan anak saat ini, perlindungan

terhadap kesehatan :

.....................................................................................................................

Sebelum sakit Setelah sakit

B. Pola nutrisi metabolik .............................. ..............................

C. Pola eliminasi .............................. ..............................

Pola aktivitas dan
D. .............................. ..............................
latihan
E. Pola tidur dan istirahat .............................. ..............................

F. Pola persepsi kognitif

..............................................

G. Pola konsep diri

..............................................

H. Pola peran dan hubungan

..............................................

I. Pola seksualitas dan reproduksi

..............................................

J. Pola koping dan toleransi stres

..............................................

K. Pola nilai dan keyakinan

..............................................

6
 VII.PENGAWASAN KESEHATAN

.............................................................................................................................

.........................................................................................................

VIII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Jenis Akut/Kronis/ Umur saat Pertolonga

No Lamanya
Penyakit Menular/Tidak sakit n
1 ................... ..................... ................. ............... .................

2 .................... ..................... ................. ............... .................

IX. KESEHATAN LINGKUNGAN

.............................................................................................................................

X. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : ..............................................

A. Kesadaran : ..............................................

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu : .... oC

2. Nadi : .... x/i

3. Pernafasan : .... x/i

4. Tekanan darah : .... mmHg

C. Kepala : ..............................................

D. Mata : ..............................................

E. Hidung : ..............................................

F. Telinga : ..............................................

G. Mulut : ..............................................

H. Leher : ..............................................

7
I. Thorak/pernafasan : ..............................................

J. Jantung : ..............................................

K. Abdomen : ..............................................

L. Ektremitas : ..............................................

M. Genitalia : ..............................................

N. Anus : ..............................................

O. Neurologi :

1. Nervus I : ..............................................

2. Nervus II : ..............................................

3. Nervus III : ..............................................

4. Nervus IV : ..............................................

5. Nervus V : ..............................................

6. Nervus VI : ..............................................

7. Nervus VII : ..............................................

P. Antropometri

1. BB : .... kg.

2. TB : .... cm.

3. Lingkar Kepala : .... cm.

4. Lingkar Dada : .... cm.

5. Lingkar Lengan : .... cm.

8
LAMPIRAN 3

LEMBAR OBSERVASI KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN

NAPAS

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas sebelum melakukan terapi nebulizer,

fisioterapi dada dan batuk efektif
Tanggal Pengukuran:
Bersihan Jalan Napas Ada Tidak Ada
Suara napas tambahan
Batuk
Perubahan pola pernapasan
Perubahan frekuensi
pernapasan
Sianosis, kesulitan
berkomunikasi (bicara)
Suara napas berkurang
Dahak berlebihan