SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. N a m a :SUHERMAN.
Tempat/Tgl Lahir :Teluk Kecimbung/29 April 1985.
Pekerjaan : Sopir.
No. NIK :1508012904820001.
Alamat :Perenti Luweh, Rt. 000, Rw. 0000,
Dusun Perenti Luweh,Kec. Tanah Tumbuh,
Kab. Bungo.

Dengan ini menyatakan bahwa dengan itikad baik telah menguasai

sebidang tanah yang terletak di :

Jalan : Lintas Sumatera Km 37desa

RT/RW : 000/000
Kelurahan/Desa : Perenti Luweh
Kecamatan : Tanah Tumbuh
Kabupaten : Bungo
Status Tanah : Milik Adat
Seluas : +78M2
Panjang :± M, panjang M
Lebar :± M, panjang M
Dengan batas-batas sebagai berikut:
 Sebelah Utara :Tanah Yunidar;
 Sebelah Timur :Tanah Pasar Dusun Perenti Luweh;
 Sebelah Selatan :Tanah Yunidar;
 Sebelah Barat :TanahMat. K;
-Berdasarkan surat pernyataanPenguasaan Fisik Bidang Tanahtertanggal
30 September 2020, yang diketahui oleh RIO Dusun Perenti Luweh pada
saat ini yaitu SABARUDIN, dan Surat Keterangan Tanah (SKT) Tertanggal
30 September 2020, yang dikeluarkan oleh RIO Dusun Perenti Luweh pada
saat ini yaitu SABARUDIN,tanah tersebut dimiliki oleh H. IBRAHIM
HASAN, S.Pd.
-Berdasarkan Surat Jual Beli Tanah Perkebunan Karet Tertanggal 29
Oktober 2020 nomor : 258/SJBTK/DPL/2020, yang di ketahui oleh RIO
Dusun Perenti Luweh pada saat ini yaitu SABARUDIN, tanah tersebut
dimiliki oleh YUNIDAR.
-Berdasarkan Surat Jual Beli Tanah Kaplingan Tertanggal 04 November
2020 nomor : 259/SJBTK/DPL/2020, yang di ketahui oleh RIO Dusun
Perenti Luweh pada saat ini yaitu SABARUDIN, tanah tersebut dimiliki
oleh SUHERMAN.
-Bahwa bidang tanah tersebut sampai saat ini saya kuasai secara terus
menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam keadaan
sengketa, bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah, dan tidak berada
dalam kawasan hutan. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun
pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung
jawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku
serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat
yang telah saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Pernyataan ini diataskan dibenarkan oleh 2 (dua) orang saksi yaitu:
1. N a m a :INDRA SAPUTRA.
Umur :30 Tahun.
Pekerjaan :Karyawan Honorer.
Alamat :Jln Penapalan, RT/RW. 002/000, Ds. Tanjung,
Kec. Tanah Sepenggal Lintas, Kab. Bungo.

2. N a m a :M. TOBRI.
Umur :54 Tahun.
Pekerjaan :Petani/Pekebun.
 Alamat :Jl. Lintas Sumatera Km 37, RT/RW. 000/000,
Ds. Perenti Luweh, Kec. Tanah Tumbuh,
Kab. Bungo.

Saksi-Saksi : Muara Bungo,11 November 20200

Yang menyatakan
1. INDRA SAPUTRA :

2. TOBRI : Matrai 6.000

SUHERMAN.

Mengetahui Oleh:
RIO DUSUN PERENTI LUWEH

SABARUDIN
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHERMAN.
Tempat/Tgl Lahir : Teluk Kecimbung/29 April 1985
Pekerjaan : Sopir.
NIK : 1508012904820001.
Alama : Perenti Luweh, Rt. 000, Rw. 000,
Ds. Perenti Luweh, Kec. Tanah Tumbuh,
Kab. Bungo.

Adalah pemilik sebidang tanah dengan luas +78M2 (Tujuh Puluh Delapan Meter
Persegi) yang terletak di :
Kelurahan : Perenti Luweh.
Kecamatan : Tanah Tumbuh.
Kabupaten : Bungo.
Propinsi : Jambi.

Dengan batas-batas :
Utara dengan : Tanah Yunidar
Timur dengan : Tanah Pasar Desa Perenti Luweh
Selatan dengan : Tanah Yunidar
Barat dengan : Tanah Mat. K

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut :

1. Bahwa tanah yang saya kuasai/miliki tersebut diatas, hingga saat ini tidak pernah
sengketa dengan pihak lain baik sengketa batas maupun sengketa kepemilikan.
2. Bahwa bidang tanah tersebut saya manfaatkan untuk tanah NonPertanian.
3. Bahwa bidang tanah tersebut akan saya manfaatkan sesuai dengan tujuan dan
sifat penggunaan tanahnya atau apabila ada perubahan penggunaan tanahnya,
harus ada izin dari Pejabat yang berwenang.
4. Bahwa tanah tersebut belum pernah atau belum ada Sertipikatnya.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang
berwenang.

Muara Bungo, 11 November 2020

Yang menyatakan,

Matrai 6.000

SUHERMAN.
SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHERMAN.
Tempat/Tgl Lahir : Teluk Kecimbung/29 April 1985
Pekerjaan : Sopir.
NIK : 1508012904820001.
Alama : Perenti Luweh, Rt. 000, Rw. 000,
Ds. Perenti Luweh, Kec. Tanah Tumbuh,
Kab. Bungo.

Berdasarkan surat kuasa tanggal ………………….. Nomor ……………………………

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemohon :
Nama : ……………………………….
(Perorangan atau
Badan Hukum)
Pekerjaan : ……………………………….
(bila perorangan)
Alamat/berkedudukan di : ……………………………….

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

- Bahwa saya, istri/suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya,
telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak 1 (satu)
bidang dan luas keseluruhannya adalah + 78M2 (Tujuh Puluh Delapan Meter
Persegi).
- Bahwa PT. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang
dimohon) sebanyak ……. (……………………………………………………..) bidang dan
luas keseluruhannya adalah + …………. M2 (……………………………………………
meter persegi), yang perinciannya terdiri dari :
Nomor Urut Status Hak Luas Letak Tanah
(Jelaskan Nomor Hak/ (+ M )
2
Kab/Kota dan Prov.)
Belum Sertipikat)

1. Belum Sertipikat 78 Bungo, Jambi

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup
dituntut dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar.

Muara Bungo11 November 2020

Yang menyatakan

Matrai 6.000

SUHERMAN.
Lampiran 2
Formulir Isian 402
Kepada Yth. :
Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional RI
di- Jakarta
PERMOHONAN HM, HGB, HP dan HPL
Up. Kepala Kantor Wilayah BPN Propinsi Jambi
Melalui Kepala Kantor Pertanahan Kab. Bungo
di-
Muara Bungo

Yang bertanda tangan di bawah ini SUHERMANalamat Perenti Luweh, dalam hal ini
dengan mengajukan permohonan Hak Milik, Hak Guna Bangunan/Hak Pakai/Hak
Pengelolaan dengan keterangan sebagai berikut :
A. MENGENAI DIRI PEMOHON
1. Nama dan umur : SUHERMAN /35 Tahun.
2. Kewarganegaraan/KTP/Identitas Lain : KTP No. 1508012904820001.
3. Pekerjaan/Jabatan : Sopir
4. Tempat tinggal/Alamat : Perenti Luweh, Rt. 000, Rw. 000, Ds.
Perenti Luweh,
Kec. Tanah Tumbuh,Kab. Bungo.
5. Susunan Keluarga Istri :
6. Anak yang masih jadi tanggungan : a……………………………………………..
b.…………………………………………….
c.………………………………………….…
7. Akte Pendirian Peraturan Badan Hukum
Tgl/Nomor Akte/Peraturan Pendirian
Tgl/Nomor, Keputusan Menteri Dalam
Negeri/Kehakiman :…………………………………………..…...

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya Jalan :-
Desa : Perenti Luweh
Kecamatan : Tanah Tumbuh
Kabupaten : Bungo
Propinsi : Jambi
2. Luas :+78M2
Surat Ukur/Gambar Situasi
Tgl. ……………….. Nomor :………..…..
3. Batas-batas : Utara dengan : Tanah Yunidar.
Timur dengan : Tanah Pasar Dusun Perenti Luweh.
Selatan dengan : Tanah Yunidar.
Barat dengan : Tanah Mat. K.
4. Status Tanah : Tanah Negara Bebas…………………….
Hak ……………. Sertipikat No. ……….
(Hak yang melekat diatas tanah) : SKPT/Kekitir/SuratKerangan Lurah
tanggal……………… Nomor :…………..
5. Jenis dan Keadaan Tanah : Kering
6. Dasar Pengguasaan :
(Siapa yang menguasai sekarang kalau -SUHERMAN,
Pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal/Berdasarkan, Surat Jual Beli Tanah,
Kaplingan.
Nomor Aktenya secara beruntun 259/SJBTK.DPL/2020 tanggal 04
November
- 2020.
7. Rencana Penggunaan : Non Pertanian.

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI PEMOHON

(Sebutkan Status Tanah, luas dan : 1.………………………………………..……
Letaknya dengan menunjukan Kabupaten 2.………………………………………….….
Bungo. Kabupaten/Kotanya saja 3…….…………………………………….….
4………………………………………….…..
D.SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN
1. Fotokopi KTP/Surat Bukti Kewarga
negaraan/Surat Bukti Identitas Lainnya : Fotokopi KTP
No.1508012904820001.
2. Fotokopi Akta atau Peraturan Pendirian
Badan Hukum dan pengesahannya : Tanggal …………… Nomor ……………..
3. Sertipikat, Girik, Surat Kavling, Surat
Bukti Pelepasan Hak dan Pelunasan
Tanah dan rumah yang telah dibeli
dari Pemerintah, Akta PPAT, Akta
Pelepasan Hak, Putusan Pengadilan,
Surat-Surat bukti perolehannya. : ………………………………………………..
4. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : Tanggal ……………Nomor ………….…..
5. I M B : Tanggal …….……..Nomor ……….……..
6. Fotokopi Surat Persetujuan Bidang
Usaha dari Instansi : Tanggal …………...Nomor ………….…..
7. Fotokopi Surat Rekomendasi dari
Departemen Luar Negeri : Tanggal ………..….Nomor ………….…..
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah
(Untuk Insanti) : Tanggal ………..….Nomor ……….……..
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai
Jumlah Bidang, Luas dan Status
Tanah yang dimiliki : Tanggal ……………Nomor ……….……..
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan
dari Instansi : Tanggal ……………Nomor ………….…..
11. Surat Petunjukan dan Penyerahan
tanah dari Pemerintah : Tanggal ………......Nomor ………….…..
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah
Jangka Pendek dan Jangka Panjang : Tanggal ……….…..Nomor ……………...
13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa
seluruh modalnya dimiliki oleh
Pemerintah : Tanggal …………...Nomor ………….…..
14. Surat-Surat lain : …………………….………………………….

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-

syarat yang telah dan akan ditetapkan oleh pemerintah.

Muara Bungo, 11 November 2020

Matrai 6.000

SUHERMAN
GAMBAR TANAH /SKET TANAH
Nama Pemilik : SUHERMAN.
Terletak di :-
Kelurahan/Desa : Perenti Luweh
Kecamatan : Tanah Tumbuh
Kabupaten : Bungo
Luas : ± 78M²
Penggunaan : Non Pertanian

Mengetahui Oleh:
RIO DUSUN PERENTI LUWEH

SABARUDIN.
 Muara Bungo, 2
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran :1 (Satu) Berkas Kepala Kantor Pertanahan
Perihal :Permohonan Pendaftaran Hak. Kabupaten Bungo
Luas ± 78M² di-
MUARA BUNGO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :SUHERMAN.
Tempat/Tgl Lahir : Teluk Kecimbung/29 April 1985
Pekerjaan : Sopir.
NIK : 1508012904820001.
Alamat : Perenti Luweh, Rt. 000, Rw. 000,
Ds. Perenti Luweh, Kec. Tanah Tumbuh,Kab. Bungo.

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan.
3. Pendaftaran Hak Milik/Rumah Susun 10. Roya atas Hak Tanggungan .
4. Pendaftaran Tanah Wakap. 11. Penerbit Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak. 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan.

Atas Bidang tanah hak / tanah negara :

Terletak di :
Kelurahan :
Perenti Luweh.
Kecamatan :
Tanah Tumbuh.
Kabupaten :
Bungo.
Nomor Hak :
Sporadik Tanggal 11 November 2020
Atas Nama SUHERMAN.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :

Hormat Kami
Pemohon
1. Fhoto copyKTP No. 1508012904820001.
2. Fhoto Copy KK No. 1508010111210001
3. Asli SPORADIK tanggal 11 November 2020
Atas Nama SUHERMAN. Matrai 6.000
4. Asli Surat Jual Beli Tanah Kaplingan
Nomor : 259/SJBTK/DPL/2020 SUHERMAN.
tanggal 04 November 2020
5. Asli Surat Jual Beli Tanah Perkebunan Karet
Nomor : 258/SJBTPK/DPL/2020
Tanggal 29 Oktober 2020
6. Asli Surat Keterangan Tanah
Nomor : /SKT/DPL/2020
Tanggal 30 September 2020
7. Asli Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
tanggal 30 September 2020.
8. Fhoto copy PBB terakir
9. Lampiran BPHTB dan PPH
 SURAT KUASA
PENGURUSAN SERTIFIKAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SUHERMAN.
Tempat/Tanggal lahir : Teluk Kecimbung/29 April 1985.
Pekerjaan : Sopir.
Pemegang KTP Nomor : 1508012904820001
Alamat : Perenti Luweh, Rt. 000, Rw. 000,
Ds. Perenti Luweh, Kec. Tanah Tumbuh,
Kab. Bungo.
Dalam Hal ini Disebut Pihak I (Pertama) dengan ini memberikan kuasa.
Nama : MUHAMMAD USTI
Tempat/Tanggal lahir : Muara Bungo/19 April 1982
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pemegang KTP Nomor : 1503081904820001
Alamat : Jalan Sultan Thaha, Rt/Rw. 019/007
Kel. Bungo Timur, Kec.Pasar Muara Bungo,
Kab. Bungo
Dalam Hal ini Disebut Pihak II (Kedua) dengan ini Sebagai Penerima Kuasa.
-------------------------------------------K U A S A-------------------------------------------
Bertindak untuk dan Atas nama pemberi kuasa Untuk Mengurus, membuat surat,
dan menandatangani yang berkenaan dengan Tanah Ini, Bahwa saya benar-benar
memiliki/menguasai sebidang tanah yang terletak di :
 Jalan : Jl. Lintas Sumatra KM. 38 Arah Padang
 Kelurahan : Perenti Luweh
 Kecamatan : Tanah Tumbuh
 Kabupaten : Bungo
 Provinsi : Jambi
 Seluas : ±78M²
 Dipergunakan untuk :
Perkarangan/Kebun/Pertanian/Sawah/Tegalan.
Dengan batas-batasnya :
 Sebelah Utara : Tanah Yunidar
 Sebelah Timur : Tanah Pasar Dusun Perenti Luweh
 Sebelah Selatan : Tanah Yunidar
 Sebelah Barat : Tanah Mat. K
Dengan Sporadik tertangga11 November 2020datas nama SUHERMAN, Untuk itu
Penerima Kuasa di mana perlunya, untuk pendaftaran pembuatan sertifikat di Kantor
Pertanahan Kabupaten Bungo dan instansi lainnya, memberikan keterangan-
keterangan, membuat/suruh membuat, dan menandatangani akta-akta dan surat-
surat yang diperlukanserta menerima sertifikat, serta melakukan segala tindakan
yang dipandang baik dan berguna oleh penerima kuasa bagi terlaksananya kuasa ini
tidak ada yang dikecualikan.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Muara Bungo, 25 November 2020
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Matrai 6.000

MUHAMMAD USTI. SUHERMAN.

Mengetahui Oleh:
RIO DUSUN PERENTI LUWEH
SABARUDIN