19

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

PKL INTERPROFESIONAL
POLTEKKES TANJUNGKARANG
TAHUN 2019
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

Petunjuk Pengisian:

Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia.
Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat
mencoret jawaban dengan memberi tanda sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :

Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :

□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

 Nama KK : Sujono
 Umur : 51 th
 Pendidikan Terakhir : SLTP
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Alamat : Desa Kutoarjo Kecamatan Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran
 Komposisi keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala keluarga)
 21

NO Na JK Hubungan Umur BB TB TD Pendidikan Pekerjaan Status Ket

ma dengan KK (Kg) (cm) (mm Kesehatan
Hg) 3 bulan terakhir
1 Sujono L Kepala keluarga 51 th 65 kg 170 cm 120/7 SLTP Buruh Sehat -
2 Winarti P Istri 44 th 70 kg 160 cm 110/8 SD IRT Sehat -
3 Desti aulia faradika P Anak 23 th 50 kg 162 cm 120/6 SLTP Pelajar Sehat -
4 Muhammad Dwi Satria L Anak 14 th 35 kg 154 cm - Blm sekolah Tdk kerja Sehat -
5 Temu P Orang Tua 80 th 60 kg 152 cm 170/9 SD Tdk Kerja Asam Urat Sakit
6
7
8
9
10
11
12
 22
B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Keluarga mengikuti Keluarga Berencana (0)
2 Ibu Melahirkan di Fasilitas Kesehatan (0)
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap (0)
4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan (0)
5 Pertumbuhan Balita di pantau tiap bulan (1)
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar (1)
7 Penderita Hipertensi berobat teratur (1)
8 Penderita Gangguan Jiwa tidak ditelantarkan (1)
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok (1)
10 Keluarga memiliki Sarana Air Bersih (1)
11 Keluarga memiliki/ memakai Jamban Sehat (1)
12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN/ BPJS (0)
CAT : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi nilai 1, misal pertanyaan nomor 3 tapi di keluarga tidak ada bayi, maka diberi
nilai 1

Indikator 11-12 (Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6 (Tidak Sehat)

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Makan dengan gizi seimbang (1)
2 Tidak minum alkohol/ minum kopi > 3 gls/ hr (0)
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara (0)
teratur (6 bulan sekali)
4 Cuci tangan sebelum/ setelah makan dan (1)
buang air
5 Berolahraga minimal 30 menit/ hari (1)
6 Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter (0)
CAT : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk)
D. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Menerima kehadiran petugas kesehatan (1)
Masyarakat
2 Menerima pelayanan kesehatan yang diberikan (1)
sesuai dengan rencana yang telah di susun
petugas kesehatan
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan (0)
keluarga secera benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan (1)
sesusi dengan anjuran
5 Melakukan perawatan sederhana di rumah sesuai (0)
anjuran petugas kesehatan
6 Melaksanakan tindakan pencegahan/ preventif (0)
secara aktif
7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif (1)
CAT : Indikator 1 -7 (KM 4), 1-6 (KM 3), 1-5 (KM 2), 1-2 (KM 1)

E. PERILAKU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Pemeriksaan Hemoglobin (Bumil/ Busui/ (1)
Remaja Putri)
2 Pemeriksaaan Kecacingan (Anak Usia Sekolah) (0)
3 Pemeriksaan TB Paru (Bila ada riwayat) (1)
4 Pemeriksaan Penyakit Degeneratif (Kolesterol, (0)
As. Urat dan GDS)
5 Pemeriksaan Malaria (Bila ada riwayat) (1)
6 Pemeriksaan DBD (Bila ada riwayat) (1)
7 Pemeriksaan Hepatitis (Bila ada riwayat) (1)
8 Pemeriksaan Typoid (Bila ada riwayat) (1)
CAT : Indikator 7-8 (Baik), 5-6 (Risiko), 1-4 (Buruk)
F. KESEHATAN IBU
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
A Ibu Hamil (Bumil)
1 Tahu kapan HPHT (1)
2 Melakukan ANC (Ante Natal Care) (1)
3 Mendapatkan imunisASI TT (1)
4 Sudah merencanakan tempat Persalinan (1)
5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan (1)
6 Tidak mengalami tidak anemia (1)
7 LILA tidak kuarang dari 23,5 cm (1)
8 Minum tablet tabah darah (1)
B Ibu Bersalin (Bulin)
1 Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan (1)
2 Tidak mengalami masalah pada persalinan (1)
C Ibu Nifas (Bufas)
1 Memberikan ASI pada bayinya (1)
2 Minum kapsul vitamin A (1)
3 Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas (1)
D Keluarga Berencana
PUS ber-KB (1)

G. KESEHATAN ANAK
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
A BAYI
1 Mendapat ASI esklusif (1)
2 Mempunyai buku KMS/ KIA (1)
3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan (1)
4 Mendapat imunisasi dasar lengkap (1)
5 Diberikan MP ASI mulai usia 6 bulan (1)
 6 Berat badan tidak berada di bawah garis merah (1)
B BALITA
1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dari 6 (1)
bulan)
2 Disusui sampai usia 2 tahun (1)
3 Berat badan tidak berada di bawah garis merah (1)
4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan Balita (1)
(DDTK)
5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan (0)

H. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA

N KOMPONEN KRITERIA NILAI HASIL
O YANG
DINILAI

KOMPONEN RUMAH 31%

1 Langit-langit 1 Tidak ada 0

2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1 1
rawan kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat 1 1
dengan tanah/plesteran retak dan
berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan 2
 (rumah panggung)
4 Jendela kamar 1 Tidak ada 0
Tidur 2 Ada 1 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tiada ada (buatan/AC) 1
3 Ada, luas ventilasi permanen < 10% 2
luas lantai
4 Ada, luas ventilasi permanen ≥ 10% 3 4
luas lantai
7 Lubang asap 1 Tidak ada 0
Dapur 2 Ada, lubang ventilasi dapur < 10% 1 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi dapur ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidak dapat untuk 0
Membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1
Membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2 2
membaca dengan normal

KOMPONEN SARANA SANITASI 25%

1 Sarana Air 1 Tidak ada 0

Bersih 2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, 3
memenuhi syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi 4 4
syarat kesehatan
2 Sarana 1 Tidak ada 0
Pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
Kotoran tutup, disalurkan kesungai/kolam
 (Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septick tank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septick 4 4
Tank
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang 0
pembuangan air tidak teratur di halaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber
air < 10 m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tidak mencemari 3 3
sumber air (jarak dengan sumber
air ≥ 10 m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
Sampah
3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3 3
5 Binatang 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penular 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
penyakit
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak 2 2
ada tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0
peliharaan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2 2
 PERILAKU PENGHUNI 44%

1 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0

jendela kamar 2 Kadang-kadang 1
tidur
3 Dibuka setiap hari 2 2
2 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang 2 Kadang-kadang 1
keluarga
3 Dibuka setiap hari 2 2
3 Membersihkan 1 Tidak pernah 0
rumah dan 2 Kadang-kadang 1
halaman
3 Dibersihkan setiap hari 2 2
4 Membuang 1 Ke 0
tinja balita ke sungai/kebun/kolam/sembarang
jamban tempat
2 Kadang-kadang ke jamban 1
3 Ke jamban 2 2
5 Membuang 1 Ke 0
sampah pd sungai/kebun/kolam/sembarang
tempat sampah tempat
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Dibuang ketempat sampah 2 2
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang 0 0
merokok merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang 1
merokok, diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0 0
obat nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
CAT : Rumah Sehat jika nilai ≥ 70% nilai maksimum
Rumah Tidak Sehat jika nilai < 70% nilai maksimum
 I. INFORMASI KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA
NO INDIKATOR YA TDK

1 Masalah kesehatan Bumil/ Busui/ Bufas (0)

2 Masalah kesehatan Bayi/ Balita (0)
3 Masalah kesehatan Anak Usia Sekolah (0)
4 Masalah kesehatan Remaja (0)
5 Masalah kesehatan Dewasa (0)
6 Masalah kesehatan Lansia (1)
7 Masalah kesehatan Lingkungan (1)
8 Masalah pemeriksaan kesehatan masyarakat (1)

J. BENTUK PELAYANAN KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA UNTUK MENGATASI MASALAH KESEHATAN
NO INDIKATOR YA TDK

1 Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan (1)

2 Pemeriksaan Kesehatan sesuai kebutuhan (1)
3 Pemberdayaan keluarga dalam kesehatan (1)
seperti kegiatan senam, gotong royong,
modifikasi perilaku/ lingkungan
4 Pembinaan kesehatan seperti pelatihan (1)
kesehatan bagi keluarga/ kader kesehatan
5 Pembentukan organisasi kesehatan di (1)
masyarakat seperti Pokjakes, kelompok
Swabantu, Posyandu/ Posbindu, dll

KUTOARJO, APRIL 2019

PETUGAS SURVEY

NAMA :Riska Verdian Anggraeni

KELP : 20
LOKASI PKL : Dusun 02 Rt 05
TANDA TANGAN :
 Lampiran 6

RENCANA INTERVENSI KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK : Tn.Sujono

Usia : 51 th

Alamat : Desa Kutoarjo Kecamatan Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran RT 005/002

Masalah Tim yang

No Kesehatan Tujuan Indikator Keberhasilan Intervensi Bertanggung
Dalam Keluarga jawab
Umum Khusus Evaluasi Standar
1 Nyeri akut b.d Setelah Setelah V : Keluarga 1. Dapat 1. Kaji 1. Riska Verdian
Ketidakmampua dilakukan Anggraeni
dilakukan Tn.S dan Ny.T menyebutkan pengetahuan (Perawat)
n mengenal askep
masalah pada askep dapat mengenal definisi secara klien tentang
keluarga 2. Ridho Dwi
keluarga Tn. S diharapkan keluarga Asam urat sederhana. Asam urat handoko
khususnya Ny.T (Analis
tidak terjadi maka A : Keluarga 2. Mengetahui 2. Berikan Kesehatan)
resiko sakit
diharapkan Tn.S dan Ny.T tanda dan informasi
berulang.
keluarga dapat gejala minimal mengenai
Tn.S mengungkapkan tiga Asam urat
terutama kriteria evaluasi 3. Memahami 3. Berikan
secara
Ny.T dapat : dengan sikap edukasi
sederhana
1. Mengenal tenang. tentang mengenai
penyebab
tanda dan
terjadinya
asam urat gejala asam
 urat
4. Berikan
informasi
mengenai
sebab
terjadinya
Asam urat
5. Evaluasi
pengetahuan
keluarga Tn.S
dan Ny.T
setelah
diberikan
edukasi.
2.Mengetahu V : Keluarga 1. Keluarga 1. Kaji
i Akibat Tn.S dan Ny.T Tn.S dan Ny.T pengetahuan
dapat dapat klien dan
mengungkapka mengungkap keluarga
n akibat Asam apa akibatnya tentang akibat
urat bila Ny.T yang biasanya
A : Keluarga kembali sakit dirasakan bila
Tn.S dan Ny.T asam urat terjadi Asam
Menunjukan urat
sikap antusias, 2. Berikan
ketika hendak informasi
memutuskan. tentang apa
 apa saja akibat
yang mungkin
muncul ketika
seseorang
mengalami
masalah
tersebut
dengan pola
aktifitas
sehari-hari
atau
kebiasaan.
3. Evaluasi
pengetahuan
keluarga Tn.S
dan Ny.T
setelah
diberikan
edukasi.
3. Merawat V : Keluarga 1. Keluarga 1. Kaji
Tn.S dan Ny.T Tn.S dan Ny.T pengetahuan
mengetahui Mampu klien tentang
prosedur menyebutkan cara-cara
perawatan yang secara singkat yang bisa
diberikan. dan sederhana dilakukan
A : Keluarga tentang untuk
Tn.S dan Ny.T prosedur mencegah
menunjukan perawatan yang terjadi sakit
rasa ingin tahu telah diberikan berulang
yang tinggi. minimal 1 2.Berikan
P : Keluarga 2. Keluarga edukasi
Tn.S dan Ny.T Tn.S dan Ny.T mengenai
mampu memperhatikan prosedur atau
memahami dengan cara untuk
tentang saksama. mencegah
prosedur sakit berulang
tindakan yang baik secara
telah di ajarkan. medis dan
non medis.
3. Perhatikan
sikap yang
ditunjukan
oleh keluarga
ketika
memberikan
edukasi
4. Evaluasi
pengetahuan
Tn. S dan
Ny.T setelah
diberikan
 edukasi.
4. Modifikasi V : Keluarga 1. Keluarga 1. Kaji
Lingkungan Tn.S dan Ny.T Tn.S dan Ny.T pengetahuan
(Pencegahan) mampu dapat klien dan
menjelaskan menyebutkan keluarga
cara tindak cara tentang tindak
pencegahan dari pencegahan cara
kambuhnya kambuhnya pencegahan
asam urat asam urat 2. Berikan
A : Keluarga 2. Keluarga edukasi dan
Tn.S dan Ny.T Tn.S dan Ny.T informasi
menunjukan memperhatikan mengenai
rasa ingin tahu. dengan tindak cara
P : Keluarga seksama. pencegahan
Tn.S dan Ny.T 3. Keluarga 3. Lakukan
mau melakukan Tn.S dan Ny.T pemeriksaan
tindak melakukan asam urat
pencegahan. tindak pada Ny.T
pencegahan. 4. Evaluasi
pengetahuan
Tn.S terutama
Ny.T setelah
diberikan
edukasi.
5. Pelayanan V : Keluarga 1. Keluarga 1. Kaji
Kesehatan Tn.S dan Ny.T Tn.S terutama pengetahuan
dapat Ny.T mampu atau bayangan
menyebutkan menyebutkan klien dan
bentuk pelayanan keluarga
pelayanan kesehatan tentang
kesehatan yang setidaknya dua. pelayanan
ada disekitar / 2. Keluarga kesehatan
dilingkungan Tn.S dan Ny.T yang ada
keluarga Tn.S menggunakan 2. Berikan
P : Keluarga pelayanan informasi
Tn.S dan Ny.T kesehatan mengenai
mau untuk sekurang- bentuk
mengakses kurangnya satu. bentuk
pelayanan pelayanan
kesehatan yang kesehatan.
ada. 3. Berikan
edukasi
tentang
keuntungan
dan manfaat
dari
pelayanan
yang ada.
4. Evaluasi
pengetahuan
Tn. S dan
 Ny.T setelah
diberikan
edukasi.

Anggota Tim
Bandar Lampung, April 2019
No Nama Mahasiswa No Nama Mahsiswa
Pembimbing
1 Riska Verdian Anggraeni 5 Ridho Dwi Handoko
2 Novi Rahmawati 6 Sri Wahyuningsih
3 Rizky Ayu Retno Putri 7 Dewi Retno Asih
4 Ulfa Andriani 8 ( )

Lampiran 7

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK : Sujono

Usia : 51 tahun

Alamat : Desa kutoarjo Kecamatan Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran

No Hari/Tanggal MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI

KESEHATAN
Nyeri akut b.d Memberikan 1. Mengkaji pengetahuan S:
1 Kamis,
Ketidakmampuan penyuluhan klien tentang Asam urat  Ny.T mengatakan sudah memahami
18 april 2019
mengenal masalah pada tentang : 2. Memberikan informasi tentang asam urat
keluarga Tn. D khususnya 1. Mengenal mengenai Asam urat  Ny.T mengatakan sudah memahami
ny. T asam urat 3. Memberikan edukasi tentang akibat asam urat
mengenai tanda dan gejala O:
 Asam urat
4. Memberikan informasi
mengenai sebab terjadinya
Asam urat
5. Perhatikan sikap yang
ditunjukan Ny.T ketika
diberikan edukasi.
2. Akibat 6. Mengkaji pengetahuan
asam urat klien tentang akibat yang
biasanya dirasakan bila
terjadi Asam urat
7. Memberikan informasi
tentang apa apa saja akibat
yang mungkin muncul ketika
seseorang mengalami
masalah tersebut.
8. Mengevaluasi pengetahuan
Ny.T setelah diberikan
edukasi.
Jumat, 19 Nyeri akut b.d 3. Cara 1. Mengkaji pengetahuan
April 2019
Ketidakmampuan merawat klien tentang cara perawatan
mengenal masalah pada ketika sakit sesuai pengetahuan klien
keluarga Tn. D khususnya berulang 2. Memberikan edukasi
ny. T mengenai prosedur atau cara
perawatan untuk mengurangi
4. Tindak rasa nyeri yang tepat
pencegahan 3. Mengkaji pengetahuan
 Ny.T dapat menyebutkan kembali
pengertian asam urat
 Ny.T dapat menyebutkan 3 dari 6
tanda dan gejala asam urat
 Ny.T dapat menyebutkan penyebab
asam urat.
 Ny.T dapat menyebutkan akibat dari
asam urat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Penyuluhan tentang cara merawat
 Tindakan pencegahan
 Pemanfaatan pelayanan kesehatan
S:
 Ny.T mengatakan memahami
tentang cara merawat ketika sakit
berulang
 Ny.T mengatakan memahami
tentang tindak pencegahan asam
urat
 Ny.T mengatakan sudah
asam urat klien tentang cara-cara yang mengetahui tentang penggunaan
bisa dilakukan untuk pelayanan kesehatan.
mencegah terjadi sakit O:
berulang  Ny.T mampu menjelaskan kembali
4. Memberikan edukasi cara perawatan untuk mengurangi
mengenai prosedur atau cara rasa nyeri (kompres hangat)
untuk mencegah sakit  Ny.T mampu menjelaskan kembali
berulang dengan diit rendah mengenai diit rendah purin
purin  Ny.T mampu menyebutkan
5. Memperhatikan sikap yang keuntungan dan manfaat pelayanan
ditunjukan oleh keluarga kesehatan.
ketika diberikan edukasi  Asam urat : 7,0
6. Melakukan pemeriksaan A : Masalah teratasi
5.Penggunaa asam urat pada Ny.T P : Intervensi dihentikan
n pelayanan
kesehatan
7. Mengkaji pengetahuan
tentang pelayanan kesehatan
yang ada
8. Memberikan informasi
tentang bentuk pelayanan
kesehatan
9. Memberikan edukasi
tentang keuntungan dan
manfaat dari pelayanan
kesehatan
10. Mengevaluasi
pengetahuan Ny.T setelah
 diberikan edukasi.

Anggota Tim

No Nama Mahasiswa No Nama Mahsiswa Bandar Lampung, April 2019

Pembimbing
1 Riska Verdian Anggraeni 5 Ridho dwi handoko
2 Novi Rahmawati 6 Sri wahyuningsih
3 Rizky Ayu Retno 7 Dewi Retno Asih ( )
4 Ulfa Andriani 8