SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Alamat :
NIK :

Memberikan kuasa kepada :

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Alamat :
NIK :

Untuk mengurus perpanjangan STRTTK (Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian) atas nama
pemberi kuasa.

Demikian surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal

Yang Diberi Kuasa                                                                                        Yang Memberikan Kuasa

 Padang,

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

PD PAFI Sumbar

Kepada Yth:
Ketua Pengurus Daerah PAFI
Propinsi Sumatera Barat
Di
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat

Rekomendasi untuk pengurusan STRTTK, dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap :

Tempat / Tgl Lahir :

Lulusan :

Tahun Lulus :

No STRTTK :

Alamat rumah :

Nama Sarana :

Alamt Sarana :

Nomor Telp/HP :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk

2. Foto Copy Ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analisis Farmasi atau
Tenaga Menengah Farmasi / Asisten Farmasi
3. Foto Copy STRTTK/ SIAA/SIK (Perpanjangan STRTTK)
4. Pas foto terbaru berwarna latar belakang Hijau ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Mengumpulkan 25 SKP Pafi atau sertifikat lulus uji kompetensi

Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon
 SURAT PERNYATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :

Tempat/Tgl Lahir :

Lulusan :

Tahun Lulus :

Alamat Rumah :

Nomor Telp/Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya akan bersungguh-sungguh mematuhi peraturan dengan melaksanakan etika profesi serta
ketentuan organisasi Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
2. Saya akan bersungguh-sungguh membangun kebersa’maan dan solidaritas antar anggota PAFI
berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggung jawab profesi.
3. Saya akan bersungguh-sungguh turut membangun, membina, dan mengembangkan kompetensi
ahli madya farmasi/ analisis farmasi atau tenaga menengah farmasi/ asisten apoteker.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

Saya yang menyatakan

Perihal : Permohonan penggantian SIAA dengan Surat Tanda
Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Sumatera Barat
Di
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda

Registrasi Tenaga Kefarmasian (STRTTK) sesuai peraturan Mentri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Tenaga Kefarmasian, dengan
data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap :

Tempat/Tgl Lahir :

Lulusan :

Tahun Lulus :

Alamat rumah :

Nama Sarana :

Alamat Sarana :

Nomor Telp/HP :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk

2. Foto Copy Ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analisis Farmasi atau
Tenaga Menengah Farmasi/ Asisten Farmasi yang dilegalisir.
3. Melampirkan STRTTK, SIAA atau SIK Asli
4. Surat Rekomendasi dari PAFI
5. Pas foto terbaru berwarna latar belakang hijau ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
dan ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan bapak, saya ucapkan terima kasih

Pemohon