SURAT PERNYATAAN

---, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Selaku Pimpinan / Direktur :

Jabatan :

Alamat Kantor / Perusahaan :

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Selaku Pimpinan …………………………………………………..keberatan membayar Retribusi pelayanan

kebersihan / persampahan denda keterlambatan / Persampahan sesuai Peraturan Daerah Kota Balikpapan
Nomor. 4 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Balikpapan Nomor. 9 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa Umum, alasan saya sebagai berikut :

a. ………………….………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

2. Sesuai pernyataan angka 1 diatas, maka saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku dari Pemerintah Kota Balikpapan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Balikpapan, …………..………2020

Saksi – saksi Yang menyatakan

1. Nama : Materai Rp. 6.000,-1

Juru Retribusi Kebersihan :
Tanda Tangan :
(……………………………)
2. Nama :
Staf Administrasi :
Tanda Tangan :