Modifikasi Sistem Penilaian Alvarado sebagai alat diagnostik untuk

Apendisitis Akut di Bugando Medical Center,

Mwanza, Tanzania

ABSTRAK
Latar Belakang:
Pengambilan keputusan pada pasien dengan apendisitis akut merupakan tantangan diagnostik di seluruh dunia,
meskipun banyak kemajuan dalam operasi perut. Modified Alvarado Scoring System (MASS) telah dilaporkan
menjadi alat diagnostik yang murah dan cepat pada pasien dengan apendisitis akut. Namun, perbedaan dalam
akurasi diagnostik telah diamati jika skor diterapkan pada berbagai populasi dan pengaturan klinis. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk mengevaluasi nilai diagnostik Sistem Penilaian Alvarado yang Dimodifikasi pada pasien
dengan apendisitis akut di pengaturan kami.

Metode:
Sebuah studi cross-sectional yang melibatkan semua pasien yang diduga menderita apendisitis akut di Bugando
Medical Center selama periode enam bulan antara November 2008 dan April 2009 telah dilakukan. Semua pasien
yang memenuhi kriteria inklusi secara berturut-turut terdaftar dalam penelitian ini. Mereka dievaluasi saat masuk
menggunakan MASS untuk menentukan apakah mereka menderita apendisitis akut atau tidak. Semua pasien
menjalani apendektomi sesuai dengan protokol rumah sakit. Keputusan untuk mengoperasi adalah hak prerogatif
dari ahli bedah atau residen bedah berdasarkan penilaian klinis secara keseluruhan dan bukan MASS. Diagnosis
dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi. Data dikumpulkan dengan menggunakan kuesioner berkode pra-tes
dan dianalisis menggunakan software komputer statistik SPSS.

Hasil:
Sejumlah 127 pasien dipelajari. Usia mereka berkisar antara delapan sampai 76 tahun (rata-rata 29,64 ± 12,97). Ada
37 (29,1%) laki-laki dan 90 (70,9%) perempuan (M: F = 1: 2,4). Semua pasien dalam penelitian ini menjalani
operasi usus buntu. Tingkat perforasi adalah 9,4%. Pemeriksaan histopatologi mengkonfirmasi apendisitis pada 85
pasien (66,9%) dan 42 pasien sisanya memiliki apendiks normal yang memberikan tingkat apendektomi negatif
sebesar 33,1% (26,8% untuk pria dan 38,3% untuk wanita). Sensitivitas dan spesifitas MASS dalam penelitian ini
adalah 94,1% (laki-laki 95,8% dan perempuan 88,3%) dan 90,4% (laki-laki 92,9% dan perempuan 89,7%). Nilai
Prediktif Positif dan Nilai Prediktif Negatif masing-masing adalah 95,2% (laki-laki 95,5% dan perempuan 90,6%)
dan 88,4% (laki-laki 89,3% dan perempuan 80,1%). Akurasi MASS adalah 92,9% (laki-laki 91,5% dan perempuan
87,6%).

Kesimpulan:
Studi tersebut menunjukkan bahwa penggunaan MASS pada pasien yang diduga menderita apendisitis akut
memberikan tingkat akurasi diagnostik yang tinggi dan dapat digunakan di Bugando Medical Center untuk
meningkatkan akurasi diagnostik apendisitis akut dan selanjutnya mengurangi apendektomi negatif dan tingkat
komplikasi. Namun, penyelidikan tambahan mungkin diperlukan untuk memastikan diagnosis dalam kasus
presentasi atipikal.
Latar Belakang
Apendisitis akut adalah salah satu penyebab
paling umum dari kegawatdaruratan bedah perut
dengan prevalensi seumur hidup sekitar 1 dari 7 di
seluruh dunia [1]. Hal ini terkait dengan morbiditas
tinggi dan terkadang morbiditas terkait dengan
kegagalan membuat diagnosis dini. Diperkirakan
sekitar 6% dari populasi akan menderita apendisitis
akut selama hidup mereka; Oleh karena itu, banyak
upaya telah diarahkan pada diagnosis dan intervensi
dini [2,3].
Diagnosis dini dan intervensi operasi yang
cepat adalah kunci keberhasilan manajemen
apendisitis akut. Namun, gambaran apendisitis akut
mungkin tidak klasik, dan dalam situasi seperti itu,
kebijakan intervensi dini untuk menghindari perforasi
dapat menyebabkan tingkat apendektomi negatif
yang tinggi [4,5]. Kesulitan dalam diagnosis timbul
pada pasien yang sangat muda, lanjut usia dan wanita
usia reproduksi karena mereka lebih cenderung
memiliki presentasi atipikal, dan banyak kondisi lain
mungkin meniru apendisitis akut pada pasien ini [6].
Dalam kasus tersebut, pemeriksaan klinis harus
dilengkapi dengan laparoskopi atau pencitraan
diagnostik seperti USG atau CT scan untuk
menyingkirkan penyakit selain apendisitis.
Tingkat apendektomi negatif sebesar 20-
40% telah dilaporkan dalam literatur dan banyak ahli
bedah menganjurkan intervensi bedah dini untuk
pengobatan apendisitis akut untuk menghindari
perforasi, menerima tingkat apendektomi negatif
sekitar 15-20% [7].
Menghapus usus buntu normal merupakan beban
ekonomi bagi pasien dan sumber daya kesehatan.
Kesalahan diagnosis dan keterlambatan pembedahan
dapat menyebabkan komplikasi seperti perforasi dan
akhirnya peritonitis [8].
Banyak sistem penilaian untuk diagnosis
apendisitis akut telah dicoba, tetapi sebagian besar
rumit dan tidak layak dalam pengaturan darurat [9].
MASS telah ditunjukkan oleh penelitian terbaru
sebagai alat diagnostik yang mudah, sederhana dan
murah untuk mendukung diagnosis apendisitis akut
terutama untuk ahli bedah junior [9,10]. Namun,
aplikasi dan kegunaannya dalam diagnosis apendisitis
akut belum dievaluasi di Bugando Medical Center;
Akibatnya, tingkat apendektomi negatif tidak
diketahui. Penelitian ini bertujuan untuk menilai nilai
diagnostik MASS pada pasien apendisitis akut di
Bugando Medical Center.
Metode
Ini adalah studi cross sectional untuk
mengevaluasi nilai diagnostik MASS pada pasien
yang mengalami apendisitis akut di departemen A &
E Bugando Medical Center selama enam bulan dari
November 2008 hingga April 2009. Semua pasien
dengan diagnosis klinis akut usus buntu dan
menjalani operasi usus buntu
selama masa studi, setelah informed consent,
berturut-turut terdaftar ke dalam penelitian. Pasien
dengan massa di fosa iliaka kanan dan mereka yang
gagal memberikan informasi dan tidak memiliki
kerabat di dekatnya dikeluarkan dari penelitian.
Pasien yang tidak memiliki hasil histopatologi juga
dikeluarkan dari penelitian. Persetujuan etis untuk
melakukan studi diperoleh dari komite peninjau etik
kelembagaan bersama WBUCHS / BMC sebelum
studi dimulai. Semua pasien yang dilibatkan dalam
penelitian ini awalnya dilihat oleh registrar atau
mahasiswa bedah residen yang membuat keputusan
untuk mengoperasi. Principal Investigator menilai
semua pasien menurut variabel MASS (Tabel 1) dan
kemudian membaginya menjadi dua kelompok.
Kelompok I termasuk pasien dengan MASS tujuh ke
atas (pasien cenderung menderita apendisitis akut)
dan Kelompok II adalah pasien dengan MASS di
bawah tujuh (pasien tidak mungkin mengalami
apendisitis akut). Principal Investigator tidak
mempengaruhi manajemen pasien dan keputusan
untuk mengoperasi tidak didasarkan pada MASS
tetapi kesan klinis dari dokter yang menangani
pasien. USG abdomen dilakukan pada kasus
presentasi atipikal. Semua pasien menjalani
apendektomi darurat dan semua apendiks diangkat
saat operasi dikirim untuk histopatologi. Diagnosis
apendisitis akut dipastikan dengan pemeriksaan
histopatologi. Data dikumpulkan dengan
menggunakan kuesioner yang telah diuji sebelumnya
dan diberi kode dan dianalisis menggunakan software
statistik SPSS versi 11.5. Kelompok MASS ditabulasi
silang terhadap histologi, standar emas. Kemudian
ditentukan sensitivitas, spesifisitas, akurasi, Nilai
Prediktif Positif (PPV) dan Nilai Prediktif Negatif
(NPV) dan akurasi pada pria dan wanita.
Hasil
Sebanyak 127 pasien dilibatkan dalam penelitian ini.
Usia mereka berkisar antara delapan sampai 76 tahun
(rata-rata 29,64 ± 12,97). Ada 37 (29,1%) laki-laki
dan 90 (70,9%) perempuan (M: F = 1: 2,4). Durasi
penyakit populasi penelitian berkisar dari 1 hari
sampai 42 hari dengan rata-rata 10,68 hari dan
standar deviasi 8,46 hari. Mediannya 7 hari dan moda
4 hari. Ada hubungan yang signifikan antara durasi
penyakit dan tingkat perforasi [Rasio Odds = 8,442,
CI 95% (1,625-43,981), nilai-p = 0,003]. Massa
populasi penelitian berkisar antara 3 sampai 9. (Rata-
rata 6,78 ± 1,51). Median dan modus masing-masing
adalah 7,00 dan 8,00. Dalam penelitian ini, 84 pasien
(66,1%) memiliki MASS tujuh ke atas dan sisanya 43
pasien (33,9%) memiliki MASS di bawah tujuh.
Semua pasien dalam penelitian ini menjalani operasi
usus buntu. Dari jumlah tersebut, apendiks yang
meradang adalah temuan operasi yang paling umum
mempengaruhi 80 pasien (62,9%). Duabelas pasien
(9,4%) mengalami perforasi apendiks, enam pasien
(4,7%) mengalami gangren apendiks dan empat
pasien (3,1%) mengalami abses apendikuler.
Temuan operasi lainnya dalam penelitian ini
terjadi pada 14 pasien (11,0%) (Tabel 2).
Pemeriksaan histologis mengkonfirmasi
apendisitis pada 85 pasien (66,9%). Sisa 42 pasien
ditemukan memiliki usus buntu normal memberikan
tingkat usus buntu negatif 33,1% menjadi 26,8% dan
38,3% untuk laki-laki dan perempuan masing-
masing. Temuan histologis lainnya termasuk tumor
karsinoid pada satu pasien (25%), S. haematobium
pada satu pasien (25%), mukosel apendiks pada satu
pasien (25%) dan hiperplasia limfoid pada satu
pasien (25%) dan semuanya dilaporkan. sebagai
apendisitis spesifik kronis (Tabel 3).
Sensitivitas dan spesifisitas MASS dalam
penelitian ini adalah 94,1% (laki-laki 95,8% dan
perempuan (88,3%) dan 90,4% (laki-laki 92,9% dan
perempuan 89,7%). PPV adalah 95,2% (laki-laki
95,5% dan perempuan 90,6%) dan NPV adalah
88,4% (laki-laki 89,3% dan perempuan 80,1%.
Akurasi MASS adalah 92,9% (laki-laki 91,5% dan
perempuan 87,6%) (Tabel 4).
MASS menunjukkan sensitivitas tinggi
(95,8%) dan spesifisitas (94,1%) pada orang dewasa
(16-60 tahun) dibandingkan pada kelompok usia
anak-anak (93,3% / 93,3%) dan geriatri (85,7% /
80,0%) (Tabel 5) Apendisitis sederhana lebih umum
pada semua kelompok umur, sedangkan anak usia (0-
15) signifikan
tingkat perforasi yang lebih tinggi dibandingkan
dengan kelompok usia lainnya (P = 0,0021). Tabel 6
Diskusi
Penggunaan MASS dalam diagnosis
apendisitis akut telah dilaporkan meningkatkan
akurasi diagnostik dan akibatnya mengurangi
apendektomi negatif dan tingkat komplikasi [9,10].
Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi nilai
diagnostik Sistem Penilaian Alvarado yang
Dimodifikasi pada pasien dengan apendisitis akut di
pengaturan kami.
Distribusi usia dalam penelitian kami serupa
dengan penelitian lain [9-11]. Dominasi perempuan
dalam penelitian ini sesuai dengan penelitian lain
[11,12]. Studi di Kenya, Nigeria dan Ethiopia
menemukan dominasi laki-laki [13-15]. Alasan untuk
perbedaan dalam distribusi jenis kelamin dalam
penelitian ini dapat dikaitkan dengan fakta bahwa
pasien wanita dengan nyeri fossa iliaka kanan
memiliki berbagai diagnosis banding sebagai
akibatnya apendisitis akut dapat didiagnosis
berlebihan pada kelompok jenis kelamin ini.
Dalam kasus ini, oleh karena itu,
penyelidikan tambahan mungkin diperlukan pada
pasien wanita untuk memastikan diagnosis
apendisitis akut. Dalam penelitian ini, durasi penyakit
pada sebagian besar pasien adalah empat hari dan
mayoritas pasien dilaporkan ke rumah sakit dan
dilihat oleh dokter yang merawat dalam lebih dari 24
jam setelah timbulnya penyakit. Pengamatan ini
sesuai dengan laporan lain [11,12]. Alasan
keterlambatan dalam mencari konsultasi medis dalam
penelitian ini mungkin disebabkan oleh
keterlambatan rujukan dari rumah sakit perifer,
kurangnya uang untuk membayar layanan medis dan
transportasi. Penyajian yang tertunda juga dapat
disebabkan oleh kesalahan diagnosis atau ketakutan
akan pembedahan karena mereka dirawat secara
konservatif dengan analgesik dan antibiotik untuk
menutupi gejalanya.
 Tingkat perforasi dalam penelitian kami
adalah 9,4%, yang sebanding dengan tingkat yang
dilaporkan lainnya [16,17]. Namun, tingkat perforasi
yang jauh lebih tinggi telah dilaporkan dari pusat-
pusat lain di Nigeria [18]. Di negara berkembang,
angka antara 6-65% telah dikutip [19]. Presentasi
yang terlambat, penyakit yang parah, kesalahan
diagnosis, atau kegagalan untuk menerima perawatan
bedah, merupakan faktor penyebab tingginya tingkat
perforasi. Tingkat perforasi jauh lebih tinggi pada
orang yang sangat muda dan orang tua, di mana
diagnosis seringkali sulit menyebabkan tingkat
perforasi sebanyak 80% di beberapa seri yang
dilaporkan [20,21]. Dalam penelitian kami, perforasi
apendiks kebanyakan terjadi pada pasien dengan
MASS ≥ tujuh dan pada anak usia 0-15 tahun. Oleh
karena itu, pendekatan yang lebih agresif harus
digunakan pada pasien dengan skor tinggi dan pada
individu usia lanjut dan anak-anak.
Tingkat keseluruhan apendektomi negatif
(33,1%) dalam penelitian kami ditemukan lebih
tinggi daripada yang dilaporkan di Nigeria [22,23].
Alasan tingginya angka apendektomi negatif dalam
seri kami mungkin karena apendektomi yang
dilakukan pada pasien yang mengalami kondisi lain
yang menyerupai apendisitis akut. Angka kami untuk
tingkat apendektomi negatif dalam penelitian ini
ditemukan sedikit lebih tinggi pada wanita (38,3%)
dibandingkan pada pria (26,8%). Hal ini karena
kesalahan diagnosis dapat terjadi pada wanita
kelompok usia reproduksi di mana penyakit panggul
lainnya dapat membuat diagnosis menjadi sulit.
Dalam kasus seperti itu, MASS harus dilengkapi
dengan prosedur diagnostik seperti laparoskopi atau
pencitraan seperti USG scan atau CT scan untuk
meminimalkan tingkat apendektomi negatif [6].
Namun,
Temuan histopatologi dalam penelitian kami
tidak berbeda dari laporan lain di negara berkembang.
Namun temuan schistosomiasis apendiks akibat
Schistosoma haematobium, berbeda dengan
Schistosoma.
mansoni seperti yang dilaporkan dalam beberapa seri
memang mengejutkan. Temuan histologis serupa juga
dilaporkan oleh orang lain [19,25]. Hal ini dapat
dijelaskan dengan tingginya endemisitas S.
haematobium di wilayah Mwanza yang berada di
sepanjang pantai Danau Victoria sehingga
kemungkinan infestasi S. haematobium tinggi. S.
haematobium biasanya mempengaruhi kandung
kemih, prostat, rektum, dan serviks tetapi di daerah
endemik, dapat ditemukan di apendiks yang
menyebabkan peradangan kronis yang dapat
bermanifestasi sebagai apendisitis [26].
Penelitian ini menunjukkan bahwa MASS
memberikan tingkat sensitivitas, spesifisitas, PPV,
NPV yang tinggi dan akurasi dalam diagnosis
apendisitis akut, yang sesuai dengan temuan yang
dilaporkan oleh orang lain [7,27], tetapi sangat
berbeda dengan apa yang diamati. di Kenya [13].
Studi kami juga mengungkapkan bahwa
MASS lebih membantu pada pasien pria dengan
menunjukkan tingkat apendektomi negatif yang lebih
rendah dan nilai prediksi positif yang tinggi untuk
pasien pria dibandingkan dengan wanita. Pada
wanita, pemeriksaan tambahan mungkin diperlukan
untuk memastikan diagnosis. Literatur juga
mendukung observasi ini [28-30].
Satu batasan dari penelitian kami adalah
bahwa infeksi HIV yang memiliki pengaruh besar
pada jumlah leukosit tidak diuji pada pasien kami,
dan hal ini dapat mempengaruhi hasil penelitian.
Kesimpulan dan rekomendasi
Penelitian ini telah menunjukkan bahwa MASS
memberikan tingkat sensitivitas, spesifisitas, PPV,
NPV yang tinggi dan akurasi dalam diagnosis
apendisitis akut dan terbukti lebih membantu pada
pasien pria dengan menunjukkan tingkat
apendektomi negatif yang lebih rendah dan nilai
prediksi positif yang tinggi untuk pasien pria.
dibandingkan dengan wanita. Oleh karena itu,
disarankan agar: -
• MASS harus digunakan di BMC untuk
meningkatkan akurasi diagnostik apendisitis
akut dan selanjutnya mengurangi
apendektomi negatif dan tingkat komplikasi.
• Penggunaan MASS dalam diagnosis
apendisitis akut pada pasien wanita harus
dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang
tambahan seperti ultrasonografi perut atau
laparoskopi
• Skor MASS di atas 7 mengindikasikan
apendektomi tanpa memerlukan pencitraan
lebih lanjut