Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN

Kepada Yth,
Bapak / Ibu
Di –
RSKD Prov. SULSEL.

Dengan hormat,
Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Engri Esna Hulkiawar

NIM : 117471624
Alamat : Jl. Matahari Kel. Batang Kaluku Kec. Somba Opu Kab. Gowa

Saya adalah mahasiswi program pendidikan S-1 Keperawatan/Ners

STIK FAMIKA Makassar yang akan mengadakan penelitian dengan judul
“Hubungan Dukungan Keluarga Terhadap Konsep Diri Pasien Stroke Di
Stroke Center RSKD Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2020”.
Saya sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini
demi kelancaran pelaksanaan penelitian, dan saya akan menjamin
kerahasiaan dan segala bentuk informasi yang Bapak/Ibu berikan, dan
apabila ada hal-hal yang masih ingin ditanyakan, saya memberikan
kesempatan yang sebesar-besarnya untuk meminta penjelasan dari peneliti.
Demikian penyampaian dari saya, atas perhatian dan kerjasamanya
saya mengucapkan terima kasih.
Sungguminasa,...............2020
Peneliti,

Engri Esna Hulkiawar

NIM. 117471624
Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya bertanda tangan dibawah ini menyatakan untuk berpartisipasi

sebagai responden pada penelitian yang dilaksanakan oleh Mahasiswa (i)
STIK FAMIKA Makassar atas nama :

Nama : Engri Esna Hulkiawar

NIM : 117471624
Alamat : Jl. Matahari Kel. Batang Kaluku Kec. Somba Opu Kab. Gowa

Judul Penelitian : “Hubungan Dukungan Keluarga Terhadap Konsep

Diri Pasien Stroke Di Stroke Center RSKD Provinsi
Sulawesi Selatan Tahun 2020”

Saya menyadari bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini dan
akan memberikan informasi yang sebenar-benarnya yang dibutuhkan oleh
peneliti, dan saya mengerti bahwa penelitian ini tidak merugikan saya dan
telah diberikan kesempatan oleh peneliti untuk meminta penjelasan
sehubungan dengan penelitian ini.

Saya mengerti bahwa hasil penelitian ini akan menjadi bahan

masukan bagi pihak RSKD Provinsi Sulawesi Selatan tentang dukungan
keluarga dan konsep diri pada pasien stroke.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka saya menyatakan bersedia

menandatangi lembar persetujuan ini untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, 2020
Responden,

( )
Lampiran 4.

LEMBAR WAWANCARA

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP KONSEP DIRI

PASIEN STROKE DI STROKE CENTER RSKD PROVINSI SULAWESI
SELATAN
TAHUN 2020

A. Petunjuk Pengisian
1. Isilah terlebih dahulu identitas responden pada tempat yang telah
disediakan.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling benar dengan
memberi tanda ( √ ) pada kolom yang telah disediakan.

B. Identitas responden
Nomor Responden :

Tanggal Penelitian :

Nama (Inisial) :

Umur :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :
C. Variabel Dukungan Keluarga
APGAR Score = Adaptation, Partnership, Growth, Affection, Resolve

Kadang- Tidak
No. Pertanyaan Selalu
Kadang pernah
1. Apakah keluarga membantu pada
saat anda membutuhkan bantuan ?
2. Apakah keluarga memberikan solusi
dan saran untuk permasalahan yang
Anda hadapi ?
3. Apakah keluarga memberikan pujian
ketika anda berhasil melakukan hal
yang positif ?
4. Apakah keluarga memberikan
kebutuhan (makan, minum dan
istirahat yang cukup) untuk menjaga
kesehatan Anda ?
5. Apakah keluarga punya waktu untuk
bersama-sama dengan anda
(berbincang bersama, makan
bersama, ibadah bersama, refresing
bersama) ?
TOTAL SKOR
D. Variabel Konsep Diri

No Pertanyaan Selalu Serin Jaran Tidak

. g g Pernah
1. Apakah Bapak/Ibu merasa malu atau
terbebani dengan keadaan sulit untuk
berbicara secara jelas ?
2. Apakah Bapak/Ibu merasa menyesal
memiliki anggota tubuh yang susah
untuk di gerakkan ?
3. Apakah Bapak/Ibu merasa kecewa tidak
bisa melakukan aktifitas seperti
biasanya ?
4. Apakah Bapak/Ibu merasa malu semua
kebutuhan di bantu oleh keluarga ?
5 Apakah Bapak/Ibu tetap bersyukur
dengan keadaan fisik sekarang yang
menderita stroke ?
6. Apakah Bapak/Ibu merasa yakin bisa
sembuh dari penyakit stroke?
7 Apakah Bapak/Ibu merasa yakin bisa
beraktifitas sperti biasa ?
8. Apakah Bapak/Ibu di beri semangat dari
keluarga dengan kondisi penyakit
sekarang ?