3.

Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan Mandiri : 1. Takipnea, pernapasan
efektif berhubungan keperawatan dalam 1. Kaji frekuensi/kedalaman dangkal, dan gerak dada
dengan terbentuknya waktu….x24 jam maka pernapasan dan gerak dada. tak simetris sering terjadi
eksudat dalam alveoli. masalah keperawatan dapat 2. Auskultasi area paru, catat arena karena ketidaknyamanan
diatasi dengan kriteria hasil : penurunan/tak ada aliran udara gerakan dinding dada
a) Mengidentifikasi/menu dan bunyi napas adventisus, misal dan/atau cairan paru.
njukkan perilaku : krekels, mengi. 2. Penurunan aliran udara
mencapai bersihan 3. Bantu pasien latihan napas sering. terjadi pada area
jalan napas. Tunjukkan/bantu pasien konsolidasi dengan cairan.
b) Menunjukkan jalan mempelajari melakukan batuk, Bunyi napas bronchial
napas paten dengan misal : menekan dada dan batuk (normal pada bronkus)
napas bersih, tak ada efektif sementara posisi batuk dapat terjadi juga pada
dispnea, sianosis. tinggi. area konsolidasi. Krekels,
4. Berikan cairan sedikitnya 2500 ronki dan mengi terdengar
ml/hari (kecuali kontraindikasi). pada inspirasi dan/atau
Tawarkan air hangat, daripada ekspirasi pada respons
dingin. terhadap pengumpulan
5. Penghisapan sesuai indikasi cairan, sekret kental dan
spasme jalan
Kolaborasi : napas/obstruksi.
1. Bantu mengawasi efek 3. Napas dalam
pengobatan nebuliser dan memudahkan ekspansi
fisioterapi lain. Lakukan maksimum paru-paru/
tindakan diantara waktu makan jalan napas lebih kecil.
dan batasi cairan bila mungkin. Batuk adalah mekanisme
2. Berikan cairan tambahan, pembersihan jalan napas
misal : IV, oksigen alami, membantu silia
humudifikasi, dan ruangan untuk mempertahankan
humudifikasi. jalan napas paten.
Penekanan menurunkan
ketidaknyamanan dada
dan posisi duduk
memungkinkan upaya
napas lebih dalam dan
lebih kuat.
4. Cairan (khususnya air
hangat) memobilisasi dan
mengeluarkan secret
5. Merangsang batuk atau
pembersihan jalan napas
secara mekanik pada
 pasien yang tidak mampu
melakukan karena batuk
tak efektif atau penurunan
tingkat kesadaran.

Kolaborasi :
1. Memudahkan
pengenceran dan
pembuangan sekret.
Koordinasi
pengobatan/jadwal dan
masukan oral menurunkan
muntah karena batuk,
pengeluaran sputum.
2. Cairan diperlukan untuk
menggantikan kehilangan
dan memobilisasi sekret.
2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan 1. Manifestasi distress
berhubungan dengan keperawatan dalam kemudahan bernapas. pernapasan tergantung
perubahan membran waktu….x24 jam maka 2. Tinggikan kepala dan dorong pada indikasi derajat
alveolar-kapiler. masalah keperawatan dapat sering mengubah posisi, napas keterlibatan paru dan
diatasi dengan kriteria hasil : dalam dan batuk efektif. status kesehatan umum.
1. Menunjukkan 3. Pertahankan istirahat tidur. 2. Tindakan ini
 perbaikan ventilasi dan Dorong menggunakan teknik meningkatkan inspirasi
oksigenasi jaringan relaksasi dan aktifitas senggang. maksimal, meningkatkan
dengan GDA dalam 4. Observasi penyimpangan kondisi, pengeluaran sekret untuk
rentang normal dan tak cacat hipotensi banyaknya jumlah memperbaiki ventilasi.
ada gejala distress sputum merah mudah/berdarah, 3. Mencegah terlalu lelah
pernapasan. pucat, sianosis, perubahan tingkat dan menurunkan
2. Berpartisipasi pada kesadaran, dispnea berat, gelisah kebutuhan/ konsumsi
tindakan untuk oksigen untuk
memaksimalkan memudahkan perbaikan
oksigenasi. infeksi.
4. Syok dan edema paru
adalah penyebab umum
kematian pada pneumonia
dan membutuhkan
intervensi medik segera.

3 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi kedalaman 1. kecepatan biasanya
nafas berhubungan dengan keperawatan dalam pernafasan dan ekspansi dada. mencapai kedalaman
compliance paru menurun waktu….x24 jam maka Catat upaya pernafasan termasuk pernafasan bervariasi
masalah keperawatan dapat penggunaan otot bantu tergantung derajat gagal
diatasi dengan kriteria hasil : pernafasan / pelebaran nasal. nafas. Expansi dada
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat terbatas yang
1. Pola nafas efektif, adanya bunyi nafas seperti berhubungan dengan
 2. bunyi nafas normal atau krekels, wheezing. atelektasis dan atau nyeri
bersih, 3. Tinggikan kepala dan bantu dada
3. TTV dalam batas mengubah posisi. 2. Ronki dan wheezing
normal, 4. Observasi pola batuk dan menyertai obstruksi jalan
4. ekspansi paru karakter sekret. nafas / kegagalan
mengembang. 5. Dorong/bantu pasien dalam pernafasan.
nafas dan latihan batuk. 3. Duduk tinggi
memungkinkan ekspansi
paru dan memudahkan
pernafasan.
4. Kongesti alveolar
mengakibatkan batuk
sering/iritasi.
5. Dapat
meningkatkan/banyaknya
sputum dimana gangguan
ventilasi dan ditambah
ketidak nyaman upaya
bernafas.
4 Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji perubahan tanda vital, 2. Peningkatan
berhubungan dengan keperawatan dalam contoh : peningkatan suhu/memanjangnya
kehilangan cairan waktu….x24 jam maka suhu/demam memanjang, demam meningkatkan laju
berlebihan, penurunan masalah keperawatan dapat takikardia, hipotensi ortostatik. metabolik dan kehilangan
 masukan oral. diatasi dengan kriteria hasil : 2. Kaji turgor kulit, kelembaban cairan melalui evaporasi.
membran mukosa (bibir, lidah). TD ortostatik berubah dan
1. Mempertahankan urin 3. Pantau masukan dan haluaran, peningkatan takikardia
output sesuai dengan catat warna, karakter urine, menunjukkan kekurangan
usia dan BB, BJ, urine hitung keseimbangan cairan. cairan sistemik.
normal, HT normal 3. Indikator langsung
2. Tekanan darah, nadi, Kolaborasi : keadekuatan volume
suhu dalam batas normal 1. Kolaborasi dengan tim medis cairan, meskipun
3. Tidak ada tanda-tanda pemberian anti piretik, anti membran mukosa mulut
dehidrasi, elastis turgor emetic. mungkin kering karena
kulit baik, membrane nafas mulut dan oksigen
mukosa lembab, tidak tambahan
ada rasa haus yang 4. Memberikan informasi
berlebihan. tentang keadekuatan
volume cairan dan
kebutuhan penggantian.

Kolaborasi :
1. Berguna menurunkan
kehilangan cairan.

5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Evaluasi respon pasien terhadap 1. Merupakan kemampuan,
berhubungan dengan keperawatan dalam aktivitas. kebutuhan pasien dan
 ketidakseimbangan antara waktu….x24 jam maka 2. Berikan lingkungan tenang dan memudahkan pilihan
suplai dan kebutuhan masalah keperawatan dapat batasi pengunjung selama fase interan.
oksigen diatasi dengan kriteia hasil : akut sesuai indikasi 2. Menurunkan stress dan
1. Nafas normal 3. Bantu pasien memilih posisi rangsangan berlebihan,
2. Sianosis nyaman untuk istirahat atau tidur. meningkatkan istirahat.
3. Irama jantung 4. Bantu aktivitas perawatan diri 3. Pasien mungkin nyaman
yang diperlukan dengan kepala tinggi, tidur
di kursi.
4. Meminimalkan kelelahan
dan membantu
keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen

6 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan isolasi respiratory keperawatan dalam
waktu….x24 jam maka
masalah keperawatan dapat
diatasi dengan kriteria hasil :
1. Konvulsi
2. Kulit Kemerahan
3. Peningkatan suhu tubuh
di atas kisaran normal
4. Takikardi
1. Pantau suhu klien (derajat dan 1. Suhu 38,9ºC – 41,1ºC
polanya) perhatikan menggigil menunjukkan proses
atau diaphoresis penyakit infeksi akut. Pola
2. Pantau suhu lingkungan, demam dapat membantu
batasi/tambahkan linen tempat dalam diagnosis,
tidur, sesuai indikasi . misalnyakurva demam
3. Berikan kompres hangat, lanjut berakhir lebih dari 24
hindari, hindarkan penggunaan jam menunjukkan
alkohol. pneumonia pneumokokal,
demam skarlet atau tifoid,
5. Takipnea Kolaborasi : demam remiten (bervariasi
6. Kulit terasa hangat 1. Kolaborasi dengan tim medis hanya beberapa derajat
pemberian antipiretik. pada arah tertentu).
2. Suhu ruangan/jumlah
selimut harus diubah untuk
mempertahankan suhu
mendekati normal
3. Dapat membantu
mengurangi demam,
penggunaan air es/alkohol
mungkin menyebabkan
kedinginan, peningkatan
suhu secara aktual. Selain
itu, alkohol dapat
mengeringkan kulit.

Kolaborasi :
1. Digunakan untuk
mengurangi demam dengan
aksi sentralnya pada
hipothalamus, meskipun
demam mungkin dapat
berguna dalam membatasi
pertumbuhan organisme,
dan meningkatkan
autodestruksi dari sel-sel
yang terinfeksi.