B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

ASMA BRONKIAL
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan asma bronkial menurut Nurarif & Kusuma,2015 meliputi
NANDA :
1. Ketidak efektifan bersihan jalan berhubungan dengan mucus dalam jumlah
berlebihan,peningkatan produksi mukus,eskudat dalam alveoli dan
bronkospasme.
2. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan pernapasan ekspansi paru
3. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia,produksi mukus bertambah
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NANDA)
1. Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
bronkuspasme,meningkatkan
produksi mucus,mucus bertahan
tebal dan kental,penurunan
energi/kelemahan untuk batuk
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
(NOC) (NIC)
NOC : NIC :
Mampu mengeluarkan sekret lebih 1. Kaji frekuensi
efektif. kedalaman pernapa
dan ekspansi dada
Kriteria hasil : 2. Catat upaya pernap
 Sekresi dapat diluluhkan atau termasuk pengguna
dihisap minimal otot bantu
 Bunyi napas terdengar bersih pernapasan.Kecepa
biasanya mencapai
kedalaman pernapa
bervariasi tergantun
derajat gagal napas
3. Auskultasi bunyi n
dan catat adanya bu
napas seperti
krekels,wheezing.R
hi dan wheezing
menyertai obstruks
jalan napas atau
kegagalan pernapas
4. Observasi pola batu
dan karakter
sekret.Kongesti
alveolar mengakiba
batuk sering/iritasi.
5. Dorong/bantu pasie
dalam nafas dan
 Latihan batuk.Untu
dapat
meningkatkan/bany
ya sputum dimana
gangguan ventilasi
ditambah
ketidaknyamanan
upaya bernapas.
6. Kolaborasi : berika
oksigen
tambahan,berikan
humidifikasi tamba
bertujuan
memaksimalkan
bernapas dan
menurunkan kerja
napas,memberikan
kelembaban pada
membran mukosa d
membantu pengenc
sekret.
2. Ketidak efektifan pola napas NOC : NIC :
berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru Pola napas Kembali efektif. 1. Auskultasi bunyi n
untuk mengetahui
Kriteria hasil : derajat spasme.
Pola napas efektif,pasien tidak sesak 2. Kaji pantau frekuen
napas. pernapasan
3. Catat adanya/deraja
distress,missal :
keluhan hati
hungry,gelisah,ansi
distress
pernapasan,penggu
otot bantu.Disfungs
pernaapasan adalah
indicator kegagalan
napas
4. Kaji pasien untuk
posisi yang nyaman
untuk bernapas.Pas
dengan distres
pernapasan akan
mencari posisi yang
nyaman dan mudah
untuk
bernapas,membantu
menurunkan kelem
otot dan mempermu
ekspansi dada.
3. Perubahan nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia,mukus Butuhan nutrisi terpenuhi 1. Kaji kebia
bertambah diet,masukan
Kriteria hasil : makanan,catat de
 Menunjukkan peningkatan kesulitan
berat badan (BB) makan,evaluasi BB
 Menunjukkan 2. Auskultasi bunyi u
perilaku/perubahan pada 3. Berikan perawatan
hidup untuk meningkatkan sering,buang sekret
dan/mempertahankan berat 4. Dorong per
yang ideal istirahat,1jam seb
dan sesudah makan
5. Berikan makan
kecil tapi sering
6. Hindari mak
penghasil gas
minuman karbonat.
7. Hindari makanan
sangat panas/dingin
8. Timbang BB s
induikasi.
9. Kaji pemerik
laboratorium,ex
alb.serum.
4. Kerusakan pertukaran gas NOC : NIC :
berhubungan dengan obstruksi Mempertahankan suplai O2 dan
jalan napas oleh sekresi mukus, ventilasi alveolus yang adekuat 1. Kaji frekuensi,keda
spasme bronkus pernapasan,catat
Kriteria hasil : penggunaan otot
 Bebas gejala distress aksesori,napas,bibi
pernapasan idak mampuan
berbicara,bertujuan
untuk mengevaluas
derajat distress
pernapasan
2. Tinggikan kepala
tempat tidur,bantu
pasien untuk memi
posisi yang mudah
untuk
bernapas.Distribusi
oksigen dapat
diperbaiki dengan
posisi duduk.
3. Dorong pasien untu
mengeluarkan
sputum,bila perlu
lakukan
penghisapan.Sputu
 yang tebal dan kent
adalah sumber utam
gangguan pertukara
gas,penghisapan
dilakukan bila batu
tidak efektif
4. Auskultasi bunyi n
secara periodik.Ma
adanya mengi
mengidentifikasika
masih adanya spasm
bronkus/tertahanny
sekret.
5. Awasi tanda-tanda
dan irama
jantung.Takikardia
itmia,dan perubaha
tekanan darah
menunjukkan efek
hipoksemia sistemi
pada fungsi jantung
6. Kolaborasi berikan
sesuai hasil GDA d
toleransi pasien unt
memperbaiki hipok

BRONKITIS
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi,mucus
2. Nyeri akut berhubungan dengan patologis penyakit atau iritasi
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia,mual atau muntah

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Pada napas tidak efektif NOC : NIC :
berhubungan dengan
broncokontriksi,mucus. Respiratory status : wentilation Airway management
Respiratory status : airway patency 1. Buka jalan
Definisi : Vital sing status napas,gunakan
Pertukaran udara inspirasi Teknik chin lift
dan/ekspirasi tidak adekuat Kriteria hasil : atau jaw thrust bila
Batasan karakteristik : 1. Mendemonstrasikan batuk perlu
1. Penurunan tekanan efektif dan suara napas yang 2. Posisika psien
inspirasi/ekspirasi tidak bersih,tidak ada sianosis dan untuk
 adekuat dyspneu memaksimalkan
2. Penurunan pertukaran 2. Menunjukkan jalan napas ventilasi
udara per menit yang paten (klien tidak 3. Identifikasi pasien
3. Menggunakan otot merasa tercekik,irama napas perlunya
pernapasan tambahan dan frekuensi napas dalam pemasangan alat
4. Nasal faring rentang normal,tidak ada jalan napas buatan
5. Dispnea suara napas abnormal). 4. Pasang mayo bila
6. Orthopnea perlu
7. Perubahan 5. Lakukan
penyimpangan dada fisioterapi dada
8. Napas pendek jika perlu
9. Assumption of 3-point 6. Keluarkan sekret
position dengan batuk atau
10. Pernapasan pursedlip suction
11. Tahap ekspirasi 7. Auskultasi suara
berlangsung sangat lama napas,catat adanya
12. Peeningkatan diameter suara napas
anterior dan posterior tambahan
13. Pernapasan rata-rata
normal : Terapi oksigen :
a. Bayi : <25 atau >60 1. Bersihkan
b. 1-4 th : <20 atau >30 mulut,hidung dan
c. 4-5 th : <14 atau >25 sekret trakea
d. >14 th : <11 atau >24 2. Pertahankan jalan
14. Kedalaman pernapasan napas yang paten
A. Dewasa,volume tidal 3. Pertahan posisi
500ml saat istirahat pasien
B. Bayi,volume tidal 6- 4. Observasi adanya
8m/kg tanda-tanda
15. Timing rasio hipoventilasi
16. Penurunan kapasitas vital
Vital sign monitoring
1. Monitor
Faktor yang berhubungan : TD,nadi,suhu,dan
1. Hiperventilasi RR
2. Deformitas tulang 2. Catat adanya
3. Kelainan bentuk dinding fluktuasi tekanan
dada darah
4. Penurunan energi atau 3. Monitor TD,nadi
kelelahan dan RR sebelum
5. Perusakan atau dan sesudah
pelemahan aktivitas
musculoskeletal 4. Identifikasi
6. Obesitas penyebab dari
7. Posisi tubuh perubahan vital
8. Kelelahan otot sign
pernapasan
9. Hipoventilasi sindrom
10. Nyeri
11. Kecemasan
2. Nyeri berhubungan dengan
patologis penyakit atau iritasi
Definisi :
Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang
actual atau potensial atau
digambarkan dalam kerusakan
sedemikian rupa batasan
karakteristik :
1. Perubahan selera makan
2. Perubahan tekanan darah
3. Perubahana frekuensi
pernapasan
4. Laporan isyarat
5. Dilatasi pupil
6. Melaporkan nyeri secara
verbal
Factor yang berhubungan :
1. Agen cedera (misalnya
biologis,zat
kimia,fisik,psikologis)
3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
aneroksia,mual atau muntah
Definisi :
Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme Batasan
karakteristik :
1. Berat badan 20% atau
lebih dibawah ideal
2. Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
3. Membrane mukosa dan
konjungtiva pucat
4. Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan / mengunyah
5. Luka,inflamasi pada
rongga mulut
6. Mudah merasa kenyang
sesaat setelah
NOC : NIC :
Pain level Pain management :
Pain control 1. Lakukan
Comfort level pengkajian nyeri
secara
Kriteria hasil : komprehensif,term
1. Mampu mengontrol nyeri asuk
2. Melaporkan bahwa nyeri lokasi,karatekristik
berkurang dengan ,kualitas dan factor
menggunakan manajemen prespitasi.
nyeri 2. Observasi reaksi
3. Mampu mengenali nyeri nonverbal dari
4. Menyatakan rasa nyaman ketidaknyamanan
setelah nyeri berkurang 3. Gunakan Teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
4. Ajarkan Teknik
non farmokologi
5. Monitor
penerimaan pasien
tentang
manajemen nyeri
6. Cek Riwayat alergi
NOC : NIC :
Nutritional status : food and fluid Nutrition management :
intake 1. Kaji adanya alergi
makanan
Kriteria hasil : 2. Kolaborasi dengan
1. Adanya peningkatan BB ahli gizi untuk
sesuai dengan tujuan menentukan
2. Berat badan sesuai dengan jumlah kalori dan
tinggi badan nutrisi yang
3. Mampu dibutuhkan pasien
mengidentifikasikan 3. Ajurkan pasien
kebutuhan nutrisi untuk
4. Tidak ada tanda-tanda meningkatkan
malnutrisi intake Fe
5. Tidak terjadi penurunan BB 4. Ajurkan pasien
yang berarti untuk
meningkatkan
protein dan
vitamin c
5. Berikan substansi
gula
6. Yakinkan diet
 mengunyah makanan yang dimakan
7. Dilaporkan atau fakta tinggi serat untuk
adanya kekurangan mencegah
makanan konstipasi
8. Dilaporkan adanya 7. Berikan informasi
perubahan sensasi rasa tentang kebutuhan
9. Kurangnya informasi nutrisi

Nutrition monitoring
Factor yang berhubungan : 1. BB dalam batas
normal
Ketidakmampuan pemasukan 2. Monitor tipe dan
atau mencerna makanan atau jumlah aktivitas
mengabsorbsi zat-zat gizi yang biasa
berhubungan dengan factor dilakukan
biologis,psikologis atau 3. Monitor
ekonomi lingkungan selama
makan
4. Monitor turgor
kulit
5. Monitor mual dan
muntah
6. Monitor makanan
kesukaan

Tuberkulosis (TBC)

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien TB paru diantaranya sebagai
berikut :
1. Bersihkan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
kental atau sekret darah
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membrane alveolar-
kapiler
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O (NANDA) (NOC) (NIC)
1. Bersihkan jalan napas tidak efektif NOC : NIC :
berhubungan dengan akumulasi
sekret kental atau sekret darah Respiratory status :Ventilation Airway suction
Respiratory status : airway patency  Pastikan
Definisi : Aspiration control kebutuhan oral /
Ketidak mampuan untuk tracheal suctioning
membersihkan sekresi atau Kriteria hasil :  Auskultasi suara
obstruksi sekresi atau obstruksi dari  Mendemonstrasikan batuk efektif napas sebelum dan
saluran pernapasan untuk dan suara napas yang bersih,tidak sesudah suctioning
mempertahankan kebersihan jalan ada isonosis dan dyspneu (mampu  Informasikan pada
napas. mengeluarkan spuntum,mampu klien dan keluarga
Batasan karakteristik : bernapas dengan mudah,tidak ada tentang suctioning
 Dispneu,penurunan suara pursed lips).  Berikan O2
napas  Menunjukkan jalan napas yang dengan
 Orthopneu pasten (klien tidak merasa menggunakan
 Cyanosis tercekik,irama napas,frekuensi nasal untuk
 Kelainan suara napas pernapasan dalam rentang memfasilitasi
(rales,wheezing) normal,tidak ada suara napas suction nasotrakeal
 Kesulitan berbicara abnormal)  Monitor status
 Batuk,tidak efektif atau tidak  Mampu mengidentifikasikan dan oksigen bagaimana
ada mencegah factor yang dapat cara melakukan
 Mata melebar menghambat jalan napas. suction
 Produksi sputum  Hentikan suction
 Gelisah dan berikan
 Perubahan frekuensi dan oksigen apabila
irama napas pasien
menunjukkan
Faktor-faktor yang berhubungan : beradikardi,pening
 Lingkungan : katan saturasi
merokok,menghirup asap O2,dan lain-lain
rokok,perokok pasif-
POK,infeksi Airway management
 Fisiologis : disfungsi  Buka jalan
neuromuskular,hiperplasia napas,gunakan
dinding bronkus,alergi jalan Teknik chin lift
napas,asma atau jaw thrust bila
 Obstruksi jalan napas : perlu
spasme jalan napas,sekresi  Posisikan pasien
terteshin untuk
 Banyaknya mucus,adanya memaksimalkan
jalan buatan,sekresi ventilasi
bronkus,adanya eksudat di  Identifikasikan
alveoulus,adanya benda pasien perlunya
asing dijalan napas pemasangan alat
jalan napas buatan
 Pasang mayo bila
perlu
 Lakukan fisoterapi
dada jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara
napas,catat adanya
suara tambahan
 Lakukan suction
pada mayo
  Berikan
bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab
udara kassa basah
NaCl lembab
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi
dan status O2
2. Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
berhubungan dengan kerusakan
membrane alveolar-kapiler Respiratory status : gas exchange Airway management
Respiratory status : ventilation vital  Bukan jalan
Definisi sign status napas,gunakan
Kelebihan atau kekurangan dalam Teknik chin lift
oksigenasi dan atau pengeluaran Kriteria hasil : atau jaw thrust bila
karbondioksida di dalam membrane  mendemonstrasikan perlu
kapiler olveolar peningkatan ventilasi dan  Posisikan pasien
oksigenasi yang adekuat untuk
 memelihara kebersihan paru- memaksimalkan
Batasan karakteristik paru dan bebas dari tanda-tanda ventilasi
 Gangguan penglihatan distress pernapasan  Identifikasi pasien
 Penurunan CO2  mendemonstrasikan batuk perlunya
 Takikardi efektif dan suara napas yang pemasangan alat
 Hiperkapnia bersih,tidak ada sianosis dan jalan napas buatan
 Keletihan dyspneu (mampu mengeluarkan  Pasang mayo bila
 Samnolen sputum,mampu bernapas perlu
 Iritabilitas dengan mudah,tidak ada porsed  Lakukan
 Hypoxia lips) fisioterapi dada
 Kebingungan  tanda-tanda vital (TTV)dalam jika perlu
 Dyspnea rentang normal  Keluarkan sekret
 Nasal faring dengan batuk atau
 AGD normal suction
 Sianosis  Auskultasi suara
 Warna kulit abnormal (pucat napas,catat adanya
kehitaman) suara tambahan
 Hipoksemia  Lakukan suction
 Sakit kepala Ketika bangun pada mayo
 Frekuensi dan kedalaman  Berikan
napas abnormal bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab
Faktor-faktor yang berhubungan : udara
 Ketidak seimbangan perfusi  Atur intake untuk
ventilasi cairan
 Perubahan membrane kapiler- mengoptimalkan
aveolar  Monitor resspirasi
 dan status O2

Respiratory matoring
 Monitor rata-rata
kedalaman,irama
dan usaha respirasi
 Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,peng
gunaan otot
tertahan
 Monitor suara
napas,seperti
dengkur
 Monitor pola
napas :
bradipena,takipeni
a,
Kusmaul,hipervent
ilasi,
Chyne stokes,biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan
otot diafragma
 Auskultasi suara
napas
 Auskultasi suara
paru setelah
Tindakan untuk
mengetahui
hasilnya
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia Nutritional status : food and fluid Nutrition management
intake  Kaji adanya alergi
Definisi : makanan
Intake nutrisi tidak cukup untuk  Kolaborasi dengan
keperluan metabolism tubuh Kriteria hasil : ahli gizi untuk
 Adanya peningkatan berat menentukan kalori
Batasan karakteristik : badan sesuai dengan tujuan dan nutrisi yang
 Berat badan 20% atau lebih  Berat badan ideal sesuai dengan dibutuhkan pasien
dibawah ideal tinggi badan  Ajurkan pasien
 Dilaporkan adanya intake  Mampu mengidentifikasikan untuk
makanan yang kurang dari kebutuhan nutrisi meningkatkan
RDA (Recommended Daily  Tidak ada tanda-tanda intake Fe
Allowance) malnutrisi  Ajurkan pasien
 Membrane mukosa dan  Tidak terjadi penurunan berat untuk
konjungtiva pucat badan yang berarti meningkatkan
  Kelemahan otot yang protein dan
digunakan untuk menelan / vitamin C
mengunyah  Berikan substansi
 Luka,inflamasi pada rongga gula
mulut  Berikan makan
 Mudah merasa yang terpilih
kenyang,sesaat setelah (sudah
mengunyah makanan dikonsultasikan
 Ketidak mampuan untuk dengan ahli gizi)
mengunyah makanan  Ajurkan pasien
 Kehilangan BB dengan bagaimana
makanan cukup meembuat catatan
 Kurang berminat terhadap makanan harian
makanan  Berikan informasi
tentang kebutuhan
 Kehilangan rambut yang
nutrisi
begitu banyak (rontok)
 Kaji kemampuan
 Suara usus hiperaktif
pasien untuk
kurangnya informasi
mendapatkan
misinformasi
nutrisi yang
dibutuhkan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidak mampuan pemasukan atau
Nutrition monitoring
mencerna makanan atau
 BB pasien dalam
mengabsorpsi zat-zat gizi
batas normal
berhubungan dengan faktor
 Monitor adanya
biologis,psikologis atau ekonomi
penurunan berat
badan
 Jadwalkan
pengobatan dan
Tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
 Monitor
kekeringan,rambut
kusam,dan mudah
patah
 Monitor mual dan
muntah
 Catat adanya
edema,hiperemik,h
ipertonil,apabila
lidah dan cavitas
oral
 Catat jika sudah
berwarna
 magenta,scarlet

PNEUMONIA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul adalah :
1. Bersihkan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas
spasme jalan napas,,sekresi tertahan,banyaknya mucus,adanya jalan napas
buatan,sekresi bronkus,adanya eksudat di alveolus,adanya benda asing di jalan
napas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa
oksigen darah
3. Intoleransi aktivitas berhubungan energy dengan isolasi respiratory : tirah
baring tolerance atau imobilisasi,kelemahan menyeluruh,ketidak seimbangan
suplai O2 dengan kebutuhan.

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

(NANDA)
1. Bersihkan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan obstruksi jalan
napas spasme jalan napas,sekresi
tertahan,banyaknya mucus,adanya jalan
napas buatan,sekresi bronkus,adanya
eksudat di alveolus,adanya benda asingkeperawatan 3x24 jam bersihkan
dijalan napas.
Batasan karakteristik :
- Tidak ada batuk
- Suara napas tambahan
- Perubahan frekuensi napas
- Perubahan irama napas
- Sianosis
- Kesulitan berbicara / mengeluarkan
suara
- Penurunan bunyi napas
- Dispnue
- Sputum dalam jumlah berlebihan
- Batuk yang tidak efektif
- Gelisah
Faktor-faktor yang berhubungan :
HASIL
(NOC)
NOC :
Respitarory status
Setelah dilakukan Tindakan
jalan napas tidak efektif teratasi
dengan kriteria hasil :
- mendemonstraksikan batuk
efektif dan suara napas
bersih,tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,mampu
bernapas dengan mudah,tidak
ada pursed lips).
- Menunjukkan jalan napas yang
paten 9 klien tidak merasa
tercekik,irama napas,frekuensi
pernapasan dalam rentang
normal,tidak ada suara napas
abnormal)
- Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan napas
(NIC)
NIC :
Airway suction
- Kebutuhan oral /
tracheal suctioning
- Auskultasi suara napas
sebelum dan sesudah
suctioning
- Minta klien napas
dalam sebelum suction
dilakukan
- Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
suction nasotrakeal
- Gunakan alat yang steril
setiap melakukan
Tindakan
- Monitor status oksigen
pasien
- Hentikan suction dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
brandikardi,peningkatan
saturasi O2,dll
 - Lingkungan - Buka jalan
- Obstruksi jalan napas napas,gunakan Teknik
- Fisiologis chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan NOC : NIC :
dengan gangguan kapasitas pembawa
oksigen darah Respiratory status : gas exchange
keseimbangann asam - Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : basa,elektroda memaksimalkan
- Diaphoresis Respiratory status : ventilation ventilasi
- Dispnea Vital sign - Pasang mayo bila perlu
- Gangguan penglihatan - Lakukan fisoterapi dada
- Gas darah arteri abnormal jika perlu
- Gelisah Setelah dilakukan Tindakan - Keluarkan secret
- Hiperkapnia keperawatan selama 3x24 jam dengan batuk / suction
- Hipoksemia diharapkan gangguan pertukaran - Auskultasi suara
- Hipoksia gas teratasi dengan kriteria hasil : napas,catat adanya
- Iritabilitasi - Mendemontrasikan suara tambahan
- Konfusi peningkatan ventilasi dan - Atur intake untuk
- Napas cuping hidung oksigenasi yang adekuat cairan mengoptimalkan
- Penurunan karbondioksida - Memelihara kebersihan paru- keseimbangan
- PH arteri abnormal (misalnya paru dan bebas dari tanda- - Monitor respirasi dan
kecepatan,irama,kedalaman) tanda distress pernapasan status O2
- Sakit kepala saat bangun - Mendemontrasikan batuk - Monitor suara
- Samnolen efektif dan suara napas yang napas,seperti dengkur
- Takikardi bersih,tidak ada sinosis dan - Monitor
- Warna kulit abnormal (misalnya dyspneu (mampu TTV,AGD,elektrolit
pucat,kehitaman) mengeluarkan sputum,mampu dan status mental
bernapas dengan mudah,tidak - Observasi sianosis
ada pursed lips) khususnya membrane
Faktor-faktor yang berhubungan : mukosa.
- Ketidak seimbangan ventilasi-perfusi
- Perubahan membrane alveolar-
kapiler
3. Intoleransi aktivitas berhubungan energy NOC : NIC :
dengan isolasi respiratory : tirah baring
tolerance atau imobilisasi,kelemahan
menyeluruh,ketidak seimbangan suplai Energy consevation airway Activity therapy
O2 dengan kebutuhan tolerance
 Kolaborasi dengan
setelah dilakukan tindakan tenaga rehabilitas
Batasan karakteristik : keperawatan selama 3x24 jam medik dalam
- Dispnea setelah beraktivitas diharapkan intoleransi aktivitas merencanakan
- Keletihan teratasi dengan kriteria hasil: program terapi yang
- Ketidaknyamanan setelah - Berpatisipasi dalam tepat.
beraktivitas aktifitas fisik tanpa disertai  Bantu klien untuk
- Perubahan EKG peningkatan tekanan darah, mengidentifikasikan
(misi,artimia,abnormalitas nadi dan RR. aktivitas yang mampu
konduksi,iskemia) - Mampu melakukan aktifitas dilakukan.
- Respons frekuensi jantung abnormal sehariI (ADLS) secara  Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
 terhadap aktivitas mandiri
- Respons tekanan darah abnormal - Tanda –tanda vital normal
terhadap aktivitas - Energy psikomotor
- Level kelemahan
- Status kardiopulmunari
adekuat
Factor-faktor yang berhubungan :
Sirkulasi status baik
- Gaya hidup kurang gerak
respirasi: pertukran gas dan
- Imobilitas
ventilasi adekuat
- Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
- Tirah baring lama
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social.
 Bantu untuk
mengidentifikasikan
aktivitas yang sesuai.
 Bantu klien untuk
statsu
membuat jadwal
latihan diwaktu luang.
 Bantu pasien /
keluaraga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas.
 Monitor respon fisik,
emoi, social dan
spiritual.

EMBOLI PARU

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif, dyspnea berhubungan dengan penurunan kemampuan
paru
2. Nyeri dada berhubungan dengan infark paru-paru
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan ventilasi
dan perfusi

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
(NANDA) HASIL (NIC)
(NOC)
1. Pola napas tidak efektif, NOC : NIC :
dyspnea, berhubungan dengan
penurunan kemampuan paru. Tujuan: pola napas efektif  Identifikasi etiologi
atau faktor pencetus
Kriteria hasil: mengetahui etiologi
 Menunjukkan pola napas dan faktor pencetus
normal/efektif dengan  Evaluasi fungsi
GDA normal. pernapasan (napas
 Bebas sianosis dan tanda cepat, sianosis,
gejala. perubahan tanda
vital).
 Auskultasi bunyi
napas dapat
mendengarkan bunyi
napas normal atau
tidak.
  Catat perkembangan
dada dan posisi
trakea, kaji fremitus
dapat mengetahui
penumpukan sekret
atau benda asing lain.
 Pertahankan posisi
nyaman biasanya
peninggian kepala
tempat tidur untuk
memudahkan klien
bernapas.
 Berikan oksigen
melalui kanul /
masker
memaksimalkan
pernapasan dan
menurunkan kerja
napas.
2. Nyeri dada berhubungan dengan NOC : NIC :
infark paru-paru
 Kali adanya nyeri,
Tujuan: nyeri hilang atau skala dan intesitas
berkurang nyeri dapat
mengetahui skala
nyeri pada klien.
Kriteria hasil:  Ajarkan pada klien
 Pasien mengatakan nyeri tentang manajemen
berkurang atau dapat nyeri dengan distraksi
dikontrol. dan relaksasi klien
 Pasien tampak tenang dapat mengerti
tentang manajemen
nyeri dengan distraksi
dan relaksasi.
 Kaji keefektifan
tindakan penurunan
ras nyeri dapat
mengeurangi rasa
nyeri yang diderita
klien.
 Berikan analgetik
sesuai indikasi dapat
di gunakan
mengurangi rasa
nyeri.
3. NOC : NIC :
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan ketidak Tujuan: klien menunjukkan  Kaji frekuensi, irama,
seimbangan ventilasi dan perfusi. pertukaran gas yang normal bunyi dan dalamnya
 pernapsan.Mengetahui
normal atau tidaknya
Kriteria hasil : pernapasan.
 Berikan tambahan
 Klien akan menunjukkan oksigen
pertukaran gas yang memaksimalkan
normal dan warna kulit pernapasan dan
merah mudah. menurunkan
pernapasan.
 Pantau saturasi
oksigen
menyeimbangkan
oksigen antara
inspirasi dan
ekspirasi.
 Koreksi
keseimbangan asam
basa. Mengetahui
normal tidaknya
pertukaran gas.
 Beri posisi yang
memudahkan
meningkatkan
ekspansi paru. Untuk
memudahkan
pernapasan.
 Latih batuk efektif
dan napas dalam dapat
mengurangi atau
mengelurkan secret.

CA PARU (KANKER PARU)

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa yang sering muncul pada pasien dengan Ca Paru adalah:
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan himoptosis atau
bronkiektasis dan atelectasis
2. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
peningkatan produksi mucus
3. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi bronkus
atau sumbatan persial pada intrapulmoner proksimal

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O (NANDA) (NOC) (NIC)
Gangguan pertukaran gas
1. berhubungan dengan himoptosis atau NOC : NIC :
bronkiektasis dan atelektasis
Tujuan: Manajemen jalan napas
1. Posiskan klien untuk
Setelah dilakukan perawatan memaksimalkan
2x24jam klien gangguan pertukaran ventilasi
gas pada klien dapat teratasi 2. Identifikasi kebutuhan
actual / potensial
Kriteria hasil: untuk memasukkan
alat dan membuka
Status pernapasan: pertukaran gas jalan napas
1. Satuasi oksigen dari skala 1 3. Motivasi pasien untuk
menjadi skala 4 bernapas dalam dan
2. Keseimbangan ventilasi dan pelan
perfusi dari skala 1 menjadi 4. Auskultasi suara
skala 5 napas, catat area yang
3. Dispnea saat istirahat dari ventilasinya menurun
skala menjadi skala 5 atau tidak ada dan
adanya suara
tambahan
5. Monitor status
pernapasan dan
oksigenasi
sebagaimana mestinya

Terapi oksigen
1. Bersihkan mulut dan
hidung
2. Pertahankan
kepatenan jalan napas
3. Siapkan peralatan
oksigen dan berikan
melalui sistem
humidifier
4. Bersihkan oksigen
tambahan seperti yang
dipertahankan
5. Monitor alat
pemberian oksigen
6. Monitor efektifitas
terapi oksigen dengan
tepat
Ketidak efektifan bersihan jalan
2. napas berhubungan dengan NOC : NIC :
peningkatan produksi mukus
 Tujuan: Manajemen jalan napas

Setelah dilakukan perawatan 2x24 1. Instruksikan klien

jam tidak ada sumbatan pada jalan bagaimana agar bisa
napas klien melakukan batuk
efektif
Kriteria hasil: 2. Kolaborasi pemberian
bronkodilator
Status pernapasan: kepatenan jalan sebagaimana mestinya
napas 3. Berikan bantuan tapai
1. Frekuensi pernapasan dari napas (nebulizer) jika
skala 1 menjadi skala 5 diperlukan
2. Irama pernapasan dari skala 4. Posisikan klien untuk
1 menjadi skala 5 meringankan sesak
3. Kemampuan untuk napas
mengeluarkan sekret dari
skla 1 menjadi skala 4
4. Akumulasi sputum dari Terapi oksigen
skala 1 menjadi skala 4
5. Suara napas tambahan dari 1. Bersihkan mulut
skala 1 menjadi skala 5 hidung dan sekresi
trake dengan tepat
2. Pertahankan
kepatenan jalan napas
3. Siapkan peralatan
oksigen dan berikan
melalui sisitem
humidifer
4. Berikan oksigen
tambahan seperti yang
diperintahkan
5. Monitor alat
pemberian oksigen
6. Monitor efektifitas
terapi oksigen dengan
tepat
Ketidakefektifan pola napas
3. berhubungan dengan obstruksi NOC : NIC :
bronkus atau sumbatan persial pada
intrapulmoner proksimal Tujuan: Manajemen jalan napas

Setelah dilakukan perawatan 2x24 1. Posisikan klien untuk

jam status pola napas klien efektif memaksimalkan
ventilasi
Kriteria hasil: 2. Motivasi pasien untuk
Status pernapasan bernapas dalam dan
pelan
1. Frekuensi pernapasan dari 3. Monitor status
skala 1 menjadi skala 5 pernpasan dan
2. Kapasitas vital dan volume oksigenasi sebagimana
tidal dari skala 1 menjadi
 skala 4
3. Suara auskultasi napas dari Terapi oksigen
skala 1 menjadi skala 4
4. Irama pernapasan dari skala 1. Bersihkan mulut
1 menjadi skala 5 hidung dan sekresi
trakea dengan tepat
2. Pertahankan
kepatenan jalan napas
3. Siapkan peralatan
oksigen dan berikan
melalui sistem
humidifier
4. Berikan oksigen
tambahn seperti yang
diperintahkan
5. Monitor alat
pemberian oksigen
6. Monitor efektifitas
tetapi oksigen dengan
tepat

LARINGITIS

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang akan muncul adalah:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi
berlebihan sekunder akibat proses inflamasi
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritasi laring
sekunder akibat infeksi
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Tubuh
berhubungan dengan anoreksi karena ketidak nyamanan pada
tenggorokan

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif NOC : NIC :
berhubungan dengan sekresi berlebihan
sekunder akibat proses inflamasi Kriteria hasil: Arway management

Definisi: Status pernapasan: jalan napas paten Aktivitas:

Indikator: batuk tidak muncul
Ketidak mampuan untuk sekresi jelas mengeluarkan sputum dari jalan 1. Buka jalan napas,
atau penghalang dari saluran pernapasan napas dengan teknk chin
untuk mempertahankan jalan napas yang lift atau jaw trust
jelas posisikan pasien
 pada posisi
Batasan karakteristik: ventilasi yang
maksimal
1. Sputum berlebih mengidentifikasi
2. Tidak adanya batuk pasien yang
3. Kesulitan bersuara membutuhkan
4. Kelebihan dahak actual / penyisipan
5. Batuk yang tidak efektif potensi jalan napas
2. Tunjukkan terapi
fisik dada yang
cepat
3. Keluarkan secret
dengan mendorang
batuk atau
suctioning
4. Dorongan pelan,
pernapasan dalam,
pemutaran, dan
batuk
5. Instruksikan
bagaimana batuk
yang efektif
6. Dengarkan suara
pernapasan
2. Gangguan rasa nyaman nyeri NOC : NIC :
berhubungan dengan iritasi laring
sekunder akibat infeksi Kriteria hasil: Pain management

Definisi : Indikator: Aktivitas:

1. Lakukan pengkajian
Merasakan kurang, bantuan, dan 1. Mengenali faktor yang nyeri secara
kelebihan fisik, psikospiritual, berhubungan komprechensif
lingkungan dan dimensi social. 2. Gunakan langkah prefentif termasuk lokasi
3. Gunakan langkah bantuan karakterisrik, durasi,
Batasan karakteristik: non analgesic frekuensi, kualitas,
4. Kenali tanda gejala nyeri dan faktor presipitasi
 Gejala penyakit yang 2. Observasi reaksi non
berhubungan gangguan pola verbal dari
tidur ketidaknyamanan
 Melaporkan ketidak nyamanan 3. Gunakan teknik
 Melaporkan gelisah komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
4. Kaji budaya yang
mempengaruhi
respion nyeri
determinasi akibat
nyeri terhadap
kualitas hidup
 5. Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
6. Control ruangan yang
dapat mempengaruhi
nyeri
7. Kurangi factor
presipitasi nyeri
8. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
9. Ajarkan pasien untuk
memonitori nyeri
10. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan
intervensi
11. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
12. Evaluasi keefektifan
control nyeri
13. Tingkatkan istirahat
Kolaborasi dengan
dokter
14. jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
15. monitor penerima
pasien tentang
manajemen nyeri.
3. Ketidak nyamanan nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksi karena ketidak nyamanan pada Setelah dilakukan Tindakan 1. Kaji pola nutrisi
tenggorokan ditandai dengan : keperawatan selama 3x24 jam klien
diharapkan klien dapat memenuhi 2. Observasi
Definisi : kebutuhan nutrisi dengan kriteria peristaltic usus
1. klien mengatakan napsu makan hasil : 3. Beri makanan
menurun 1. nafsu makan meningkat dalam porsi sedikit
2. klien mengatakan nyeri Ketika 2. tidak ada nyeri Ketika tapi sering
menelan menelan 4. Monitor berat
3. porsi makan dihabiskan badan pasien dalam
Batasan karakteristik : 4. peristaltic usus dalam batas normal
1. pembengkakan dileher Batasan normal 5-12x / 5. Monitor adanya
2. penurunan berat badan menit penurunan berat
BB sebelum sakit : 48kg 5. IMT dalam Batasan normal badan
BB selama sakit : 44kg 18,5-22,9
TB : 157cm
IMT : 17,8
 RHINITIS

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan
prosedur Tindakan medis
2. Ketidak efektifan jalan napas berhubungan denngan obstruksi / adanya secret
yang mengental
3. Gangguan pola istirahat berhubungan dengan penyumbatan pada hidung

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Cemas berhubungan dengan NOC : NIC :
kurangnya pengetahuan tentang
penyakit dan prosedur Tindakan Tujuan : 1. Kaji tingkat
medis Cemas klien berkurang kecemasan klien
2. Berikan kenyaman dan
Kriteria : ketentaman pada klien
a. Klien akan menggambarkan :
tingkat kecemasan dan pola - Temani klien
kopingnya - Perlihatkan rasa
b. Klien mengetahui dan empati (datang
mengerti tentang penyakit dengan menyentuh
yang dideritanya serta klien)
pengobatannya 3. Berikan penjelasan
pada klien tentang
penyakit yang
dideritanya
perlahan,tenang serta
gunakan kalimat yang
jelas,singkat mudah
dimengerti
4. Singkirkan stimulasi
yang berlebihan
misalnya :
- Tempatkan klien
diruangan yang
lebih tenang
- Batasi kontak
dengan orang lain /
klien lain yang
kemungkinan
mengalami
kecemasan
5. Observasi tanda-tanda
vital
6. Bila perlu,kolaborasi
 dengan tim medis
2. Ketidak efektifan jalan napas NOC : NIC :
berhubungan dengan obstruksi /
adanya secret yang mengental Tujuan :
Jalan napas efektif setelah sekret 1. Kaji penumpukan
dikeluarkan secret yang ada
2. Observasi tanda-tanda
Kriteria : vital
a. Klien tidak bernapas lagi 3. Kolaborasi dengan
malalui mulut team medis
b. Jalan napas Kembali normal
terutama hidung
3. Gangguan pola istirahat NOC : NIC :
berhubungan dengan
penyumbatan hidung Tujuan :
Klien dapat istirahat dan tidur dengan 1. Kaji kebutuhan tidur
nyaman klien
2. Ciptakan suasana yang
Kriteria : nyaman
a. Klien tidur 6-8 jam sehari 3. Anjurkan klien
bernapas lewat mulut
4. Kolaborasi dengan tim
medis pemberian obat

GAGAL NAPAS

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan napas
dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lender
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan
dalam interstitial / area alveolar

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Bersihan jalan napas tidak NOC : NIC :
efektif berhubungan dengan
 sumbatan jalan napas dan Setelah dilakukan tindakan 1. Catat
kurangnya ventilasi sekunder keperawatan selama jalan napas karakteristik
terhadap retensi lendir efektif. bunyi napas
2. Catat reflex
Kriteria hasil : batuk dan lender
yang keluar
1. Bunyi napas bersih 3. Monitor status
2. Secret berkurang atau hilang hidrasi untuk
mencegah
sekresi kental
4. Berikan
humidifikasi
pada jalan napas
5. Pertahankan
posisi tubuh /
kepala dan
gunakan
ventilator sesuai
kebutuhan
6. Observasi
perubahan pola
nafas dan upaya
bernapas
7. Berikan cairan
garam sesuai
indikasi untuk
membuang
sekresi yang
lengket
8. Berikan O2
sesuai kebutuhan
tubuh
9. Berikan
fisioterapi dada
2. Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
berhubungan dengan akumulasi
protein dan cairan dalam Setelah dilakukan Tindakan 1. Kaji status
interstitial / area alveolar keperawatan selama 1x24 jam pernapasan
pertukaran gas adekuat 2. Kaji penyebab
adanya
Kriteria hasil : penurunan PaO2
1. Perbaikan oksigenasi atau yang
adekuat : akral menimbulkan
hangat,peningkatan ketidaknyaman
kesadaran dalam
2. BGA dalam batas normal pernafasan
3. Bebas distress pernapasan 3. Catat adanya
sianosis
4. Observasi
kecendrungan
 hipoksia dan
hiperkapnia
5. Berikan bantuan
napas dengan
ventilator
mekanik
6. Kaji seri foto
dada
7. Awasi BGA /
saturasi oksigen

CIDERA DADA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan secret yang
berlebih,gumpalan darah yang menghalangi pernapasan
2. Gangguan pola napas,dispneu berhubungan dengan penurunan kemampuan
paru
3. Gangguan pertukaran gas berhuBungan dengan ketidak seimbangan ventilasi
dan perfusi

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
(NANDA)
Ketidak efektifan bersihan NOC : NIC :
jalan napas berhubungan
dengan secret yang Status pernapasan : pertukaran gas 1. Pastikan kebutuhan oral
/suction
berlebih,gumpalan darah yang Airway status
menghalangi pernapasan
Kriteria hasil :
Definisi : 1. Suara napas bersih,tidak ada
Ketidak mampuan untuk sianosis,mampu bernapasan
membersihkan sekresi atau dengan mudah
obstruksi dari saluran 2. Menunjukkan jalan napas
pernapasan untuk yang paten (irama napas
mempertahankan kebersihan dalam rentang normal,tidak
jalan napas ada suara napas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasi
dan mencegah factor yang
menghambat jalan napas
Gangguan pola napas,dispneu NOC :
berhubungan dengan
penurunan kemampuan paru Respiratory status : ventilation
Respiratory status : airway patency
Definisi : Vital sign
Inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak memberi ventilasi Kriteria hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara napas yang
bersih,tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
menegluarkan
sputum,mampu bernapas
dengan mudah,tidak ad
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan napas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik,irama
napas,frekuensi pernapasan
dalam,rentang normal,tidak
ada suara napas abnormal)
3. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah,nadi,pernapasan)
2. Auskultasi suara napas
sebelum dan sesudah
suction
3. Berikan oksigen
menggunakan nasal
kanul
4. Monitor status napas
dan oksigen
5. Buka jalan napas
gunakan Teknik chin
lift
6. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
7. Keluarkan secret
dengan cara suction
8. Monitor respirasi dan
status oksigen
NIC :
Airway management
1. Buka jalan napas,gunakan
Teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisika pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu keluarkan secret
dengan batuk atu suction
4. Auskultasi suara
napas,catat adanya suara
tambahan
5. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
6. Monitor respirasi dan
status O2
Respiratosry monitoring
1. Monitoring rata-
rata,kedalaman,irama,dan
usaha respirasi
2. Catat Gerakan dada,amati
kesimetrisan penggunaan
otot tambahan,retraksi
otot supraclavicular dan
intercostals
3. Monitor suara napas
seperti dengkur
4. Auskultasi suara
 napas,catat area
penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
5. Auskultasi suara paru
setelah Tindakan untuk
mengetahui hasilnya