PUSKESMAS :
TAHUN :
JUMLAH
NAMA PENGUSAHA/ KARYAWAN NOMOR IZIN DAN
NO. JENIS TPM NAMA TPM PEMILIK/ ALAMAT TPM
MASA BERLAKU
PENGELOLA LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 RUMAH MAKAN/
RESTORAN
2 MAKANAN
JAJANAN
3 JASA BOGA/
CATERING
4 KANTIN SEKOLAH
5 KANTIN INSTITUSI
8 PIRT/ PANGAN
INDUSTRI RUMAH
TANGGA