Penerimaan Mahasiswa Baru

STIK Sint Carolus Jakarta

Sarjana Keperawatan Jalur B

No. Test : ______________________

LINGKUNGAN KEHIDUPAN

1. a. Nama lengkap :
b. Tempat/tanggal lahir :
c. A g a m a :
d. Status :

2. Riwayat Pendidikan Keperawatan

Tahun Tahun Akreditasi Gelar yang

No. Nama Sekolah
Masuk Keluar Sekolah diterima

3. Riwayat Pekerjaan

Tahun Tahun Posisi

No. Tempat pekerjaan
Masuk Keluar

4. Kursus/pelatihan/seminar pendidikan/kesehatan/keperawatan yang pernah diikuti :

No. Nama Kursus/pelatihan Bulan/Tahun Lama Tempat Sertifikat

5. Alasan saudara melanjutkan program studi sarjana keperawatan?

6. Bagi peserta yang telah menikah :

Nama suami / isteri :
Tempat/tanggal lahir :
Agama : Pendidikan tertinggi :
Penerimaan Mahasiswa Baru
STIK Sint Carolus Jakarta
Sarjana Keperawatan Jalur B

Alamat :

Pekerjaan :

Jumlah anak kandung/tiri/angkat :

No. Nama L/P Umur Sekolah/Belum Kelas berapa

1.

2.

3.

Jakarta, ……………………. ……

tanda tangan