Tumor Otak

PENGKAJIAN DATA
Nama Mahasiswa : Maria Agnes Melati fernandez

Stambuk : C120 05 283
Nama Pasien : Tn. A.
Usia : 15 Tahun
Diagnosa Medis : Tumor otak
Tindakan Operasi : trepanase
Post Op. Hari ke : 12 hari
Tanggal Masuk : 31 oktober 2007
Tanggal Pengkajian : 12 november 2007
A. PENGKAJIAN PRIMER

A : Jalan nafas tidak paten, apnea, obstruksi (+), sputum (+) agak banyak + darah
yang keluar dari mulut, batuk (-), ronchi (+)
B : Tampak ekspansi dada (+), RR. 12x/menit, reguler, kuat, simetris kiri/kanan,
pernafasan dada , penggunaan otot bantu pernafasan (-), terpasang ETT,
terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300ml
C : TD: 77/36 mmHg, N = 118x/i, reguler, teraba denyutan lemah, akral hangat,
Capillary refil time > 3 detik , sianosis (-), tanda-tanda perdarahan (+), drain
(+), ada lebab pada pelipis dan leher kanan
D : GCS tersedasi
B. PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat Penyakit :
Klien masuk RS dengan keluhan kedua bola matanya tidak bisa melihat, dialami sejak satu bulan
terakhir. Awalnya penglihatan kabur kemudian tidak dapat melihat sama sekali.
Riwayat sakit kepala sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu, klien muntah-muntah ketika
mengalami sakit kepala, tidak ada riwayat kejang dan trauma. Pasien tidak dapat berjalan sejak
satu minggu terakhir, napsu makan menurun, penurunan berat badan satu bulan terakhir.
Keluhan utama : Kesadaran menurun dan Gagal napas
Keluhan saat ini :
Klien post op trepanasi 31 oktober 2007, kesadaran tersedasi, terpasang ventilator,terpasang
kateter, jumlah urine sebanyak 109,87 cc/jam, terpasang ETT, terpasang NGT, peristaltik usus
menurun, terdapat drain pada daerah kepada, ada odema anasarka, trombosit rendah 18.000/uL,
suhu 37,80C.
C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM (Fokus)

1. Sistem Pernapasan ( B1)
a) Tampak ekspansi dada dengan bantuan ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2
99%, tidal volume
b) Hidung: simetris kiri kanan, secret (+), polip (-), epistaksis (-), terpasang selang
c) NGT untuk nutrisi
d) Leher: pembengkakan (+), perdarahan di bawah kulit pada leher bagian kanan,
e) Dada:
▪ Bentuk dada Normal
▪ Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 :2
▪ Suara napas: Vokal fremitus: terasa , Wheezing: ada, Ronchi (+)
2. Sistem CardioVaskuler (B2)

a. Conjungtiva anemis (+), arteri radialis : lemah, tekanan vena jugularis : tidak meninggi.
b. Ukuran jantung: tidak diketahui
c. Suara jantung S1 dan S2 tidak diketahi
d. Capillary Refilling Time: 7 detik
3. System Syaraf (B3)
a. GCS tersedasi ( E2M2V1)
b. Nerfus cranial
1. Alfaktorius : penerimaan dan persepsi bau = tidak dapat dinila
2. Optikus :Tajam penglihatandan lapang pandang = tidak dapat dinilai
3. Okulamotorius : (motorik)penggerakan bola mata, mengangkat kelopak mata = klien
berkedip ketika diberi rangsang, (parasimpatik) perubahan kontriksi pupil = miosis
4. Troklearis : (motorik) penggerakan bola mata = tidak dapat dinilai
5. Trigeminal : (sensorik) sensasi pada kornea, membrane mukosa hidung, muka, muka,
sensasi area maksilaris, 2/3 bagian depan lidah dan gigi, sensasi mandibula = tidak dapat
dinilai, (motorik) mengunyah = klien tidak dapat dinilai.
6. Abducens : (motorik) pergerakan mata ke lateral = tidak dapat dinilai
7. Facialis : (sensorik) rasa pada 2/3 bagian depan lidah, sensasi faring = tidak dapat dinilai,
(motorik) pergerakan eksperesi wajah = tidak dapat dinilai, (parasimpatis) pengeluaran
saliva = tidak dapat dilakukan
8. Vestibulocochear : (sensori) keseimbangan dan pendengaran = klien mengedipkan
matanya, tanpa bicara.
9. Glosopharingngeal : (sensorik) rasa pada 1/3 belakang lidah, sensasi pharyngeal = tidak
dapat dinilai, (motorik) tmenelan = tidak dapat dinilai
10. Vagus : (sensorik) sensasi pharing, laring = tidak dapat dinilai, (motorik) menelan = tidak
dapat dinilai, (parasimpatis) pergerakan otot dalam thoraks dan abdomen = baik
11. Accessorius : (motorik) pergerakan leher dan otot bahu = tidak dapat dinilai
12. Hypoglossus : (motorik) pergerakan lidah = tidak dapat dinilai
4. System Perkemihan(B4)
a. Terpasang kateter dengan produksi urine : 109,87 cc/jam
b. Warna : kuning pekat, Bau : biasa
c. Poliuri
5. Sistem Pencernaan (B5)
a. Bibir: tampak kering
b. Mulut: terpasang intubasi sebelah kanan, ada darah keluar dari mulut
c. Gaster: nyeri tidak dapat dikaji dan gerakan peristaltik menurun, distensi abdomen (-),
tidak tampak massa, kulit abdomen pucat, pada perkusi didapatkan hipotimpani
d. BAB (+), konsistensi encer, warna kuning
6. system kulit kelamin
a. Anus: Tidak lecet dan Hemoroid: tidak ada
b. Vagina : tampak ada tumor pada labio minor
7. System MuskuloSkeletal-Integumen (B6)
a. Kepala: Bentuk kepala: mesocephal, edema (+), ada luka bekas operasi bagian
Kanan,drain (+)
b. Vertebrae; Scoliosis tidak dikaji, Gerakan: tidak dapat dikaji
c. Kaki : edema
d. Tampak edema anasarka
D. PSIKOSOSIAL
Terjadi perubahan mental keluarga pada saat awal klien didiagnosa menderita penyakit tumor
pada kepala, dan berbagai pengobatan telah dilakukan sesuai dengan anjuran pada medis hingga
akhirnya keluarga pasrah melihat perkembangan klien selama dirawat di ICU, dimana keadaan
klien semakin memburuk.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 29 oktober 2007
a. CT Scan
Kesannya tumor otak frontal bagian kanan, ukuran 6,24 x 4,53 cm, mendesak garis tengah
dan ventrikel lateralis kiri, edema sekitarnya.
b. Hasil foto : fundus warna mydriatic edema papil kiri kanan
Tanggal 08 november 2007
a. Laboratorium
Hasil : normal
o GDS : 62 mg/dl 140 mg/dl

o WBC : 10,5 x 103/mm3 4,0 – 10,0.103/mm3
o RBC : 3,03 x 106/mm3 4,00 – 6,00.106/mm3
o Albumin : 1,6 gr/dl 3,5 – 5,5 gr/dl
o HBg : 9,2 gr/dl 12,0 – 16,0 L.g/dl
o HCT : 27,5% 37,0 – 48,0 L%
o PLT : 139 x 103/mm3 150 – 400 L.103/mm3

Hasil
o RBC : 3,24 l.106/mm3 4,00 – 6,00.106/mm3

o HGB : 11,3 L.g/dl 12,0 – 16,0 L.g/dl
o HCT : 33,6 L% 37,0 – 48,0 L%
o PLT : 18 X 103/mm3 150 – 400 L.103/mm3
o WBC : 1140.103/mm3 4,0 – 10,0.103/mm3
o GDS : 38 mg/dl 140 mg/dl
o WBC : 18,33 X 103 /UL

o RBC : 13,1 X 106 /UL
o PLT : 13 X 103 /UL
o GDS : 96 mg/dl
o Hb : 10,3 gr/dl
o HCT : 30,4 %
o WBC : 29,3 X 103 /UL
o PLT : 4 X 103 /UL
o GDS : 118 mg/dl
Tanggal 08 november 2007 Therapy
a. IVFD RL : NaCl : 1680cc/hari

b. Cefriaxone 1gr/12jam IV
c. Morfin 10 mg/kgBB/jam IV SP
d. Ranitidin 1 amp/8jam/iv
e. Miloz 3 mg/jam SP
f. Ketorolac 1 amp/8jam/iv
g. Kurtoin 1 amp/8jam/iv
h. Vitamin Bcompleks/24jam/drips
i. Calsium glukonas dan lasix 1 amp (ekstra)
j. Plaskonat 5%/24jam
k. Monitol 6 x 60 cc (selama 15 menit)
Tanggal 12 november 2007 Therapy
o IVFD RL : Dex 5% : 1500cc/hari

o Cefriaxone 1gr/12jam IV
o Morfin 10 mg/kgBB/jam IV SP
o Piracetam 3 gr/8jam IV
o Miloz 4 mg/jam SP
o Vascon 1 mcq/kgBB/jam SP
o Dopamin 1 mcq/kgBB/jam SP
F. DIET
o Peptisol 4 x 200 cc
o Ekstrak ikan gabus 4 x 1 sachet
G. ALAT-ALAT
o Ventilator
o Sering pump
o Infuse set
o NGT
o ETT
o Gudel
o Kateter
o Monitor
H. KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif
Keluarga mengatakan pasrah melihat GCS tersedasi
perkembangan klien selama dirawat di Jalan nafas tidak paten
ICU, dimana keadaan klien semakin Apnea
memburuk. Obstruksi (+)
Sputum (+) agak banyak + darah yang
keluar dari mulut,
Ronchi (+)
Tampak ekspansi dada (+)
RR.12x/menit
Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
Terpasang ETT
Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP.
5, SPO2. 99%, tidal volume 300
TD: 77/36 mmHg
N = 118x/i
Pupil = mios is
Edema anasarka
TD: 77/36 mmHg
MAP = 50
N = 118x/i
S = 37,80C.
Urin 109,87 cc/jam
Warna urine: kuning pekat, bau : biasa
Poliuri
Tachikardi
Adanya pembedahan kepala
AGD tidak ada
HB =11,3 L.g/dl
CRT > 3 detik = 7 detik
Hematoma pd bagian pelipis & leher
BB = 50 kg
Terpasang NGT
Peristaltik menurun
Konjungtiva dan membran mukosa mulut
pucat
Diet peptiso 4 x 200kkal
Ekstrak ikan gabus 4 x sachet
Kelemahan
Kehilangan tonus otot
Terpasang ETT sejak masuk ICU 31
oktober’07
Tanggal 29 oktober 2007

CT Scan
Kesannya tumor otak frontal bagian
kanan, ukuran 6,24 x 4,53 cm, mendesak
garis tengah dan ventrikel lateralis kiri,
edema sekitarnya.
Hasil foto : fundus warna mydriatic
edema papil kiri kanan
GDS : 62 mg/dl
WBC : 10,5 x 103/mm3
RBC : 3,03 x 106/mm3
Albumin : 1,6 gr/dl
HBg : 9,2 gr/dl
HCT : 27,5%
PLT : 139 x 103/mm3
I. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem
1. Ds : - Edema serebral Bersihan jalan
Do : Respon local dan umum pada napas tak efektif
Jalan nafas tidak paten cedera
Apnea Obstruksi (+) Perubahan metabolik
Sputum (+) agak banyak
(+) darah yang keluar Peningka
dari mulut, Ronchi (+)
tan TIK
Tampak ekspansi dada
(+)RR.12x/menit
Aliran Darah Otak Menurun
Penggunaan otot bantu
pernafasan (+) Terpasang
Suplay
ETT Terpasang ventilator
darah & Oksigen Menurun
SIMV Ps.10, PEEP. 5,
iskemik jaringan
SPO2. 99%, tidal volume
300 TD: 77/36 mmHg
Efek
 N = 118x/i
 GCS tersedasi pada pusat vasomotor
Gangguan nervus V, VII, IX

Ds : -
2.
Do : Penurunan kemampuan
Jalan nafas tidak paten menelan dan respon batuk
Apnea Pola pernapasan
Obstruksi (+) Produksi tidak efektif
Sputum (+) agak mukus
banyak + darah yang meningkat terakumulasi
keluar dari mulut,
Ronchi (+) Resiko
Tampak ekspansi dada aspirasi
(+)
RR.12x/menit Bersihan jalan napas tak
Penggunaan otot bantu efektif
pernafasan (+)
Terpasang ETT
Terpasang ventilator Edema serebral
SIMV Ps.10, PEEP. 5, Respon local dan umum pada
SPO2. 99%, tidal volume cedera
300 Perubahan metabolik
TD: 77/36 mmHg
N = 118x/i Peningkata
S = 37,80C.
n TIK
GCS tersedasi
Aliran Darah Otak Menurun

Ds : -
Suplay darah & Oksigen
Do :
3. Menurun
GCS tersedasi
Pupil = mios is Perubahan perfusi
iskemik jaringan
Edema anasarka jaringan serebral
Jalan nafas tidak paten Depresi pusat pernapasan
Apnea
Obstruksi (+)
Ronchi (+)
Penurunan daya
(+)
gangguan pengontrol
RR.12x/menit
ekspansi paru
pernapasan
pernafasan (+)

Terpasang ventilator
penurunan
kecepatan
pernapasan (irreguler)
300

TD: 77/36 mmHg
Pola
N = 118x/i
pernapasan
MAP = 50
tidak efektif
S = 37,80C.
Tachikardi
Adanya pembedahan
Perdarahan
kepala
AGD tidak ada
Edema serebral
HB =11,3 L.g/dl
4. Respon local dan umum pada
CRT > 3 detik
cedera
Hematoma pd bagian
Perubahan metabolik
pelipis & leher

Konjungtiva dan
Peningkatan
membran mukosa mulut
TIK
pucat

Urin 109,87 cc/jam
Aliran Darah
Warna urine: kuning
Otak Menurun
pekat, bau : biasa
Poliuri Suplay darah & Oksigen
Menurun
5.
Ds : - iskemik jaringan Perubahan nutrisi
Do : kurang dari
GCS tersedasi memberi efek pada pusat kebutuhan tubuh
BB = 50 kg vasomotor& tekanan darah
Terpasang NGT sistemik meningkat
Peristaltik menurun
Konjungtiva dan gangguan pada RAS,Korteks
membran mukosa mulut serebri,Thalamus
pucat
Diet peptiso 4 x Kesadaran Menurun
200kkal
Ekstrak ikan gabus 4 x Perubahan
sachet perfusi jaringan
Kelemahan serebral
Resiko cedera
alveolus / emfisema
Ds : - Kesadaran menurun
Do : Intake kurang dari kebutuhan
GCS tersedasi tubuh
Terpasang ETT sejak
masuk ICU 31 Nutrisi kurang dari kebutuhan
oktober’07 tubuh
300 sejak tanggal 31
oktober’07
Post op trepanse
Kesadaran menurun

Gagal napas
pasang ETT

pasang
ventilator
resiko cedera alveolus /

emfisema
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tak efektif B/D Penumpukan sekret pada jalan napas
2. Pola napas tak efektif B/D depresi pusat pernapasan
3. Perubahan perfusi jaringan serebral B/d edema cerebral
4. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesadaran menurun
5. Resiko cedera alveolus / emfisema berhubungan dengan ventilasi mekanik, endotakeal
Rencana Tindakan Keperawatan
Hari / tgl
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
/ jam
1. Senin Bersihan jalan napas tak Jalan napas efektif Kaji frekuensi, irama, bunyi, Pernapasan yang tidak teratur, seperti
12-11- efektif B/D Penurunan dengan kriteria: kedalaman, pernapasan klien apnea, pernapsan cepat atau lambat
‘07 kemampuan menelan R= 14-20 x/m Mempertahankan kebersihan kemungkinan adanya gangguan pada
dan respon batuk yang tidak terdapat sekret jalan napas, suction jika perlu, pusat pernapasan pada otak.
ditandai dengan: pada jalan napas beri oksigen sebelum suction. Mempertahankan adekuatnya suplay
DS : - klien dapat bernapas Memberi posisi baring oksigen ke otak Memaksimalkan
DO : dengan kanul nasal semifowler ekspansi paru Meningkatkan suplay
Jalan nafas tidak paten oksigen ke otak
Apnea Obstruksi (+) 4.
Sputum (+) agak banyak
+ darah yang keluar dari
mulut, Ronchi (+)
(+) RR.12x/menit
pernafasan (+)
Terpasang ETT
300
TD: 77/36 mmHg
N = 118x/i
GCS tersedasi
2. Senin Pola napas tak efektif Pola napas efektif Memberi oksigen sesuai Pernapasan yang tidak teratur, seperti
12-11- B/D depresi pusat dengan kriteria kebutuhan. Mengkaji apnea, pernapsan cepat atau lambat
‘07 pernapasan yang frekuensi pernapsan frekuensi, irama, bunyi, kemungkinan adanya gangguan pada
ditandai dengan 14- 20x/m volume kedalaman, pernapasan klien pusat pernapasan pada otak.
DS : - tidal 7 -10 ml/kg Mempertahankan kebersihan Mempertahankan adekuatnya suplay
DO : bernapa tidak jalan napas, suction jika perlu, oksigen ke otak Memaksimalkan
Jalan nafas tidak paten menggunakan otot beri oksigen sebelum suction. ekspansi paru
Apnea Obstruksi (+) tambahan tidak Memberi posisi baring Mempertahankan kadar PaO2 dan Pa
Sputum (+) agak banyak terpasang ETT semifowler, monitor AGD CO2 dalam batas normal (PaO2 80-
+ darah yang keluar dari Memberi oksigen sesuai 95mmHg dan Pa CO2 35-45 mmHg)
mulut, Ronchi (+) kebutuhan Meningkatkan suplay oksigen ke otak
Tampak ekspansi dada Kaji tingkat kesadaran dengan
(+) GCS
RR.12x/menit
Penggunaan otot bantu 2.
pernafasan (+)
Terpasang ETT
300
TD: 77/36 mmHg
N = 118x/i
S = 37,80C.
GCS tersedasi
3. Senin Perubahan perfusi Perfusi jaringan Kaji pupil, ukuran, respon Tingkat kesadaran merupakan indikator
12-11- jaringan serebral B/d serebral tidak terhadap cahaya, gerakan mata terbaik adanya perubahan neurologi
‘07 edema cerebral yang mengalami Kaji refleks kornea dan refleks Mengetahui fungsi nerver ke 2 dan ke 3
ditandai dengan perubahan dengan gangguan Menurunnya refleks kornea dan refleks
DS : - kriteria Evaluasi keadaan motorik dan Gag indikasi kerusakan pada batang
DO : GCS 12-15 sensori pasien otak Gangguan sensorik dan motorik
GCS tersedasi Pupil = Tekanan perfusi Mengobservasi TTV dapat terjadi akibat udem otak Adanya
mios is Edema anasarka serebral > 60 Observasi adanya edema perubahan tanda vital seperti respirasi
Jalan nafas tidak paten mmHg, periorbital, menunjukan kerusakan pada batang otak
Apnea Obstruksi (+) Tekanan Pertahankan kepala tempat Indikasi adanya fraktur balsilar
Ronchi (+) Tampak intrakranial < 15 tidur 30-45 derajatdengan Memfasilitasi drainasi vena dari otak.
ekspansi dada (+) mmHg posisi leher tidak menekuk
RR.12x/menit Fungsi sensori Pertahankan suhu normal Suhu tubuh yang meningkat akan
Penggunaan otot bantu utuh / normal Pertahankan kepatenan jalan meningkatkan aloiran darah ke otak
pernafasan (+) SPO2 98-100% napas, saction bila perlu, beri sehingga meningkatkan TIK
Terpasang ventilator CRT < 3 detik okigen 100%  Mempertahankan adekuatnya
SIMV Ps.10, PEEP. 5, MAP = 60-100 sebelummelakukan saction oksigen, saksen dapat meningkatkan
SPO2. 99%, tidal volume 10. Monitor AGD TIK
300 Karbon dioksida menimbulkan
TD: 77/36 mmHg 11. vasodilatasi, adekuatnya oksigen sangat
N = 118x/i penting dalam mempertahankan
S = 37,80C. metabolisme otak
MAP = 50
Tachikardi Adanya
pembedahan kepala
AGD tidak ada
HB =11,3 L.g/dl
CRT > 3 detik = 7detik
Hematoma pd bagian
pelipis & leher Urin
109,87 cc/jam
Warna urine: kuning
pekat, bau : biasa Poliuri
4. Senin Perubahan Nutrisi Nutrisi tubuh Penatalaksanaan therapi sesuai

12-11- kurang dari kebutuhan terpenuhi dengan deng instruksi dokter Mencegah komplikasi lebih banyak
‘07 tubuh b/d kemampuan kriteria nilai lab. Auskultasi bising usus, catat Fungsi saluran pencernaan biasanya
untuk mencerna nutrisi Albumin 3,5 - 5,5 adanya perubahan/hilangnya tetap baik pada kasus cedera
(penurunan tingkat gr/dl peristaltik (+) Berikan makanan sesuai diet Meningkatkan proses pencernaan dan
kesadaran) yang ditandai normal konjungtiva dan protap yang telah diatur toleransi pasien terhadap nutrisi yang
dengan dan membran Konsultasi dengan ahli gizi diberikan
Ds : - mukosa tampak konsul dengan petugas Merupakan sumber yang efektif untuk
Do : merah tonus otot laboratorium cek albumi mengidentifikasi kebutuhan
GCS tersedasi kuat kalori/nutrisi tergantung pada usia, BB,
BB = 50 kg ukuran tubuh.
Albumin 1, 6 gr/dl Merupakan salah satu data penunjang
Peristaltik menurun status gizi klien
Konjungtiva dan
membran mukosa mulut
pucat Kelemahan
Diet Peptisol 4 x 200
cc Ekstrak ikan gabus 4
x 1 sachet
5. Senin Resiko cedera alveolus/ Tidak terjadi cedera Monitor ventilator terhadap
12-11- emfisema b/d ventilasi pada alveolus atau peningkatan tajam pada ukuran Tekanan tinggi dari ventilator dapat
‘07 mekanik, endotakeal enfisema tekanan menyebabkan robekan pada alveolus
yangditandai dengan Observasi tanda dan gejala atau emfisema Dengan tanda vital dari
Ds : - barotrauma baroltrauma untuk intervensi selanjutnya
Do : Monitor tekanan mancet tiap 2- Dengan tekanan mancet 20 mmHg dapat
GCS tersedasi 4 jam; pertahankan tekanan menghindari tekanan yang berlebihan
Terpasang ETT sejak mancet 20mmHg dari ventilator
masuk ICU 31 Restrain pasien untuk Mencegah terjadinya trauma
oktober’07 mencegah entubasi sendiri Mencegah terjadinya trauma/iritasi pada
Terpasang ventilator Posisikan selang ventilator saluran penapasan akibat penarikan ETT
SIMV Ps.10, PEEP. 5, untuk mencegah penarikan
SPO2. 99%, tidal volume selang endotrakeal
300 sejak tanggal 31
oktober’07
Catatan Perkembangan
Hari/tangga No. Jam Implementasi Evaluasi
l Dx.
Kep
Senin 1. 08.301. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, Senin ,12 november ‘07
12-11’07 kedalaman pernapasan klien Jam 14.05 wita
Hasil : S:
R=30x/i, bunyi ronchi/gargling, irama O:
2:1 R=38x/i, bunyi ronchi/gargling
Memberi O2 100% selam 2
08.352. Mempertahankan kebersihan jalan menit,
napas, suction jika perlu, beri oksigen Melakukan suction, secret
sebelum suction. berkurang
Hasil : Ekspasi otot-otot tambahan
Memberi O2 100% selam 2 menit, pernapasan berkurang
Melakukan suction, secret berkurang Klien mendapat O2 dari
ventilator dan terpasang pada
3. Memberi posisi baring semifowler ETT dengan mode SIMV, tidal
09.00 Hasil : volume 300ml, SPO2 92%,
Ekspasi otot-otot tambahan PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate
pernapasan berkurang 12
A : masalah belum teratasi
4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan P : Intervensi lanjut
09.05 Hasil :
klien mendapat O2 dari ventilator dan
terpasang pada ETT dengan mode
SIMV, tidal volume 420ml, SPO2
99%, rate 12, R 30x/i
Memberi oksigen sesuai

kebutuhan
11.13 Hasil :
Ventilator mode SIMV, tidal
volume 300ml, SPO2 92%, PEEP
5, insp. Press 10 hpa, rate 12
1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi,

kedalaman, pernapasan klien Senin, 12 november ‘07
Senin 2. 08.30 Hasil : Jam 14.05 wita
12-11’07 R=30x/i, bunyi ronchi/gargling, irama S:
2:1 O:
R=38x/i, bunyi ronchi/gargling
Memberi O2 100% selam 2
2. Mempertahankan kebersihan jalan menit,
napas, suction jika perlu, beri oksigen Secret berkurang
08.35 sebelum suction. Ekspasi otot-otot tambahan
Hasil : pernapasan berkurang
Memberi O2 100% selam 2 menit, Klien mendapat O2 dari
Melakukan suction, secret berkurang ventilator dan terpasang pada
ETT dengan mode SIMV, tidal
3. Memberi posisi baring semifowler volume 300ml, SPO2 92%,
Hasil : PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate
Ekspasi otot-otot tambahan 12
09.00 pernapasan berkurang A : masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
4. Monitor AGD
hasil :
tidak dapat diperiksa karena tidak
09.20. ada ........ yang digunakan untuk
pemeriksaan
5. Memberi oksigen sesuai kebutuhan

Hasil :
09.05 terpasang pada ETT dengan mode
SIMV, tidal volume 420ml, SPO2
99%, rate 12, R 30x/i
Memberi oksigen sesuai

kebutuhan
Hasil :
Ventilator mode SIMV, tidal
11.13 volume 300ml, SPO2 92%, PEEP
5, insp. Press 10 hpa, rate 12
1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan

GCS
Hasil : Senin, 12 november ‘07
GCS tersedasi, namun klie masih beri Jam 14.35
Senin 3. 08.50 respon dengan mengerutkan S :
12-11’07 keningnya, kadang mengangkat O:
tangannya (E2M2V1) GCS tersedasi (E2M2V1)
Ukuran pupil Miosis, tidak ada
2. Mengkaji pupil, ukuran, respon refleks terhadap cahaya
terhadap cahaya, gerakan mata Tidak ada refleks kornea dan
refleks gag
Hasil : Motorik klien menggerakan
09.08 Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks tangannya ekstensi yang
terhadap cahaya abnormal
R= 38x/i, HR= 117x/i, TD=
3. Mengkaji refleks kornea dan refleks 78/42 mmHg, MAP= 54, urin
gag 83cc/jam, ventilator tipe SIMV
Hasil : SPO2 92%, FiO2 60%, PEEP 5
Tidak ada refleks kornea dan refleks odema pada palpebra, kedua
09.09 gag ekstremitas bawah
Posisi baring klien tinggikan
4. Mengevaluasi keadaan motorik dan 45 derajat
sensori pasien Memberi O2 100% selam 2
Hasil : menit,
Motorik dan sensorik tidak dapat Melakukan suction, secret
14.10 dinilai karena GCS tersedasi berkurang
Tidak dapat diperiksa karena
5. Mengobservasi TTV tidak ada ........ yang digunakan
Hasil : untuk pemeriksaan dan PLT 18
R= 30x/i, HR= 82x/i, TD= 114/69 x 103/uL
mmHg, A : masalah belum teratasi
10.00 P : Intervensi lanjut
Mengobservasi TTV
Hasil :
R= 39x/i, HR= 117x/i, TD= 78/42
mmHg, MAP= 54, urin 83cc/jam,
14.30 ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2
60%
6. Mengobservasi adanya edema

periorbital
hasil :
odema pada palpebra, kedua
08.35 ekstremitas bawah
7. Mempertahankan kepala tempat tidur

30-45 derajatdengan posisi leher tidak
menekuk
Hasil :
09.05 Posisi baring klien tinggikan 45
derajat
8. Mempertahankan suhu normal

Hasil :
Melakukan kompres dingin pada
axilla dan dahi klien, S= 38,50C
09.07
9. Mempertahankan kepatenan jalan

napas, saction bila perlu, beri okigen
100% sebelummelakukan saction
Hasil :
09.50 Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang
10. Memonitor AGD dan PLT

Hasil :
Tidak dapat diperiksa karena tidak ada
........ yang digunakan untuk
pemeriksaan dan PLT 18 x 103/uL
09.1011. Penatalaksanaan therapi sesuai deng

instruksi dokter
Hasil :
Morfin 10 mcg/kgBB/jam—SP
Miloz 4 mg/jam --SP
Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP
11.05
1. Auskultasi bising usus, catat adanya

perubahan/hilangnya
Ada bising usus namun sangat lemah Jam 14.00 wita
S:
2. Berikan makanan sesuai diet dan O:
Senin 4. 09.15 protap yang telah diatur Ada bising usus namun sangat
12-11’07 Hasil : lemah
Memberi sonde susu peptisol 200 kkal Memberi sonde susu peptisol
+ ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc) 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1
sachet (250cc)
3. Konsul dengan petugas laboratorium Tidak dilakukan pengecekan
10.10 cek albumin dan Hb lagi albumin karana tidak ada
Hasil : instruksi dan Hb 11,3 gr/dl
Tidak dilakukan pengecekan lagi A : masalah belum teratasi
albumin karana tidak ada instruksi dan P : Intervensi lanjut
Hb 11,3 gr/dl
09.45
1. Monitor ventilator terhadap
peningkatan tajam pada ukuran
tekanan
Ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2 Jam 14.15
60%, PEEP 5 S:-
O:
2. Observasi tanda dan gejala Ventilator tipe SIMV SPO2
Senin 5. 09.11 barotrauma 92%, FiO2 60%, PEEP 5
12-11’07 Hasil : Tidak ada tanda yang
Tidak ada tanda yang menunjukan menunjukan penyimpangan
penyimpangan trakeal (bradikardi, trakeal (bradikardi, henti
henti jantung tanpa intervensi medik) jantung tanpa intervensi medik)
Tahanan mancet diatur tiap 2
3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; jam
09.12 pertahankan tekanan mancet 20mmHg Posisi baring klien kepala
Hasil : sedikit ditinggikan
Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Dan posisi ETT sesuai dengan
ukuran awal pemasangan
4. Restrain pasien untuk mencegah A : masalah belum teratasi
entubasi sendiri P : Intervensi lanjut
Hasil :
Posisi baring klien kepala sedikit
09.12 ditinggikan
5. Posisikan selang ventilator untuk

mencegah penarikan selang
endotrakeal
Hasil :
09.10 Mengatur posisi selang ventilator agar
tetap longgar sehingga tidak menarik
ETT dari trakeal klien (pindah
ukurannya). Dan posisi ETT sesuai
dengan ukuran awal pemasangan
09.10

kedalaman pernapasan klien
Hasil :
R=15x/i, bunyi ronchi/gargling, irama
2:1 Selasa ,13 november ‘07
Jam 14.05 wita
2. Mempertahankan kebersihan jalan S :
napas, suction jika perlu, beri oksigen O:
sebelum suction. R=15x/i, bunyi ronchi/gargling
Hasil : Memberi O2 100% selama 2
Memberi O2 100% selama 2 menit, menit,
Selasa 1. 08.15 Melakukan suction, secret berkurang Melakukan suction, secret
13-11’07 berkurang
Memberi O2 100% selama 2 menit, Ekspasi otot-otot tambahan
Melakukan suction, secret berkurang pernapasan berkurang
Klien mendapat O2 dari
3. Memberi posisi baring semifowler ventilator dan terpasang pada
08. 35 Hasil : ETT dengan mode PCV, tidal
Ekspasi otot-otot tambahan volume 420ml, SPO2 98%,
pernapasan berkurang PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate
12
4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan A : masalah belum teratasi
Hasil : P : Intervensi lanjut
PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%,
09.45 rate 15, PEEP 5, Insp. Press 10 hpa

kedalaman, pernapasan klien
09.03 Hasil :
2:1
2. Mempertahankan kebersihan jalan

09.05 napas, suction jika perlu, beri oksigen
sebelum suction.
Hasil : Selasa, 13 november ‘07
Memberi O2 100% selam 2 menit, Jam 14.05 wita
Melakukan suction, secret berkurang S:
O:
3. Memberi posisi baring semifowler R=38x/i, bunyi ronchi/gargling
Hasil : Memberi O2 100% selam 2
Ekspasi otot-otot tambahan menit,
pernapasan berkurang Secret berkurang
Selasa 2. 08.15 Ekspasi otot-otot tambahan
13-11’07 4. Monitor AGD pernapasan berkurang
hasil : Klien mendapat O2 dari
tidak dapat diperiksa karena tidak ventilator dan terpasang pada
ada ........ yang digunakan untuk ETT dengan mode PCV, tidal
pemeriksaan volume 420ml, SPO2 98%,
08. 35 PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate
5. Memberi oksigen sesuai kebutuhan 12
Hasil : A : masalah belum teratasi
klien mendapat O2 dari ventilator dan P : Intervensi lanjut
PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%,
rate 12, R 15x/i
09.45
1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan
GCS
Hasil :
GCS tersedasi, namun klien masih
09.50 beri respon dengan mengerutkan
keningnya, kadang mengangkat
tangannya (E2M2V1)
GCS tersedasi, klien masih memberi

respon dengan mengerutkan
09.05 keningnya, klien sudah tidak Selasa, 13 november ‘07
mengangkat tangannya (E2M1V1) Jam 14.35
S:
2. Mengkaji pupil, ukuran, respon O:
terhadap cahaya, gerakan mata GCS tersedasi (E2M1V1)
Hasil : Ukuran pupil Miosis, tidak ada
Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks refleks terhadap cahaya
terhadap cahaya Tidak ada refleks kornea dan
refleks gag
Selasa 3. 08.10 Motorik klien sudah tidak
13-11’07 menggerakan tangannya
R= 15x/i, HR= 128x/i, TD=
3. Mengkaji refleks kornea dan refleks 65/31 mmHg, MAP = 43,
gag ventilator tipe PVC, SPO2 98%,
FiO2 60%, PEEP 5, suhu
Hasil : 37,30C, urine warna merah,
Tidak ada refleks kornea dan refleks pekat 60cc/jam
13. 35 gag odema pada palpebra, kedua
ekstremitas bawah
4. Mengevaluasi keadaan motorik dan Posisi baring klien tinggikan
sensori pasien 45 derajat
Hasil : Memberi O2 100% selam 2
Motorik dan sensorik tidak dapat menit,
09.07 dinilai karena GCS tersedasi Melakukan suction, secret
berkurang
5. Mengobservasi TTV Tidak dapat diperiksa karena
Hasil : tidak ada ........ yang digunakan
R= 15x/i, HR= 100x/i, TD= 74/50 untuk pemeriksaan dan PLT 13
mmHg x 103/uL
A : masalah belum teratasi
Mengobservasi TTV P : Intervensi lanjut
Hasil :
09.08 R= 15x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31
mmHg, MAP = 43, ventilator tipe
PCV, SPO2 98%, FiO2 60%, urine
warna merah, pekat 60cc/jam
6. Mengobservasi adanya edema

periorbital:
09.09 odema pada palpebra, kedua
ekstremitas bawah

menekuk
09.00 Hasil :
Posisi baring klien tinggikan 45
derajat

14.02 Hasil :
Melakukan kompres dingin pada
axilla dan dahi klien, S= 37,80C
Mengobservasi ulang suhu klien pada

axilla dan dahi klien,
S= 37,3
09.10
9. Mempertahankan kepatenan jalan
napas, saction bila perlu, beri okigen
100% sebelummelakukan saction
Hasil :
09.15 Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang

Hasil :
09.00 pemeriksaan dan PLT 13 x 103/uL
11. Menganjurkan keluarga agar

menyiapkan darah trombosit untuk
donor
14.01 Hasil :
Keluarga mengatakan sedang mencari
darah untuk mendonor.
11.0312. Penatalaksanaan therapi sesuai deng
instruksi dokter
Hasil :
Miloz 4 mg/jam --SP

10.00 perubahan/hilangnya
Hasil :
Ada bising usus namun sangat lemah
2. Berikan makanan sesuai diet dan

protap yang telah diatur
10.35 Hasil :
Memberi sonde susu peptisol 200 kkal
+ ekstrak ikan gabus 1 sachet (270cc)
3. Konsul dengan petugas laboratorium
cek albumin dan Hb
Hasil : Selasa, 13 november ‘07
Tidak dilakukan pengecekan lagi Jam 14.10 wita
10.12 albumin karana tidak ada instruksi dan S:
Hb 11,3 gr/dl O:
Ada bising usus namun sangat
1. Monitor ventilator terhadap lemah
peningkatan tajam pada ukuran Memberi sonde susu peptisol
tekanan 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1
Hasil : sachet (270cc)
Ventilator tipe PCV SPO2 98%, FiO2 Tidak dilakukan pengecekan
Selasa 4. 09.20 60%, PEEP 5 lagi albumin karana tidak ada
13-11’07 instruksi dan Hb 11,3 gr/dl
2. Observasi tanda dan gejala A : masalah belum teratasi
barotrauma P : Intervensi lanjut
Hasil :
R= 39x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31
10.14 mmHg,
Tidak ada tanda yang menunjukan
penyimpangan trakeal (bradikardi, Selasa, 13 november ‘07
henti jantung tanpa intervensi medik) Jam 14.15
S:-
3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; O:
10.10 pertahankan tekanan mancet 20mmHg Ventilator tipe PCV, SPO2
Hasil : 98%, FiO2 60%, PEEP 5
Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Tidak ada tanda yang
menunjukan penyimpangan
4. Restrain pasien untuk mencegah trakeal (bradikardi, henti
entubasi sendiri jantung tanpa intervensi medik)
Hasil : Tahanan mancet diatur tiap 2
Selasa 5. 09.05 Posisi baring klien kepala sedikit jam
13-11’07 ditinggikan Posisi baring klien kepala
sedikit ditinggikan
5. Posisikan selang ventilator untuk Dan posisi ETT sesuai dengan
mencegah penarikan selang ukuran awal pemasangan
endotrakeal A : masalah belum teratasi
Hasil : P : Intervensi lanjut
09.00 Mengatur posisi selang ventilator agar

09.02 kedalaman pernapasan klien
Hasil :
2:1

09.11 2:1
2. Memberi posisi baring semifowler

Hasil :
Ekspasi otot-otot tambahan
pernapasan berkurang
09.14
3. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Rabu, 14 november ‘07
Hasil : Jam 21.05 wita
klien mendapat O2 dari ventilator dan S :
terpasang pada ETT dengan mode O:
SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 R=10x/i, bunyi
97%, rate 12, PEEP 8, Insp. Press 10 ronchi/gargling, irama 2:1
hpa Secret sudah kurang
Tidak dilakukan saction
1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, pernapasan berkurang
kedalaman, pernapasan klien Klien mendapat O2 dari
Hasil : ventilator dan terpasang pada
R=12x/i, bunyi ronchi/gargling, irama ETT dengan mode SMIV, tidal
Rabu 1. 14.30 2:1 volume 300ml, SPO2 97%,
14-11’07 PEEP 8, insp. Press 10 hpa, rate
R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 12
2:1 A : masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
2. Memberi posisi baring semifowler
21.00 Hasil :
pernapasan berkurang
14.35
3. Monitor AGD
hasil : Rabu, 14 november ‘07
tidak dapat diperiksa karena tidak Jam 21.05 wita
ada ........ yang digunakan untuk S :
15.03 pemeriksaan O:
R=10x/i, bunyi ronchi/gargling
Secret berkurang
4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan pernapasan berkurang
Hasil : Klien mendapat O2 dari
klien mendapat O2 dari ventilator dan ventilator dan terpasang pada
terpasang pada ETT dengan mode ETT dengan mode PCV, tidal
SMIV, tidal volume 300ml, SPO2 volume 420ml, SPO2 97%,
97%, rate 12, Respirasi 10x/i PEEP 8, insp. Press 10 hpa, rate
Rabu 2. 14.30 12
14-11’07 A : masalah belum teratasi
1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan P : Intervensi lanjut
GCS
Hasil :
GCS tersedasi, dan klien sudah tidak
21.00 memberi respon seperti hari
sebelumnya (E1M1V1)
14.35 GCS tersedasi, dan klien sudah tidak

memberi respon seperti hari
sebelumnya (E1M1V1)
2. Mengkaji pupil, ukuran, respon

14.05 terhadap cahaya, gerakan mata
Hasil :
Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks
terhadap cahaya Rabu, 14 november ‘07
Jam 21.10 wita
3. Mengkaji refleks kornea dan refleks S :
gag O:
Hasil : GCS tersedasi (E1M1V1)
15.03 Tidak ada refleks kornea dan refleks Ukuran pupil Miosis, tidak ada
gag refleks terhadap cahaya
Tidak ada refleks kornea dan
4. Mengevaluasi keadaan motorik dan refleks gag
sensori pasien Motorik dan sensorik tidak
Hasil : dapat dinilai karena GCS
Motorik dan sensorik tidak dapat tersedasi
dinilai karena GCS tersedasi Odema pada palpebra, kedua
ekstremitas bawah, odema
Rabu 3. 14.325. Mengobservasi TTV anasarka
14-11’07 Hasil : R= 10x/i, HR= 114x/i, TD=
R= 12x/i, HR= 99x/i, TD= 70/47 68/35 mmHg, MAP= 46, S=
mmHg 37,50C, ventilator tipe SMIV,
SPO2 97%, FiO2 70%, urine
Mengobservasi TTV warna merah, pekat 70cc/jam,
Hasil : adanya hematoma pada kaki
21.03 R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35 kanan, adanya bula
mmHg, MAP= 46, ventilator tipe Posisi baring klien tinggikan
SMIV, SPO2 97%, FiO2 70%, urine 45 derajat
warna merah, pekat 70cc/jam, adanya Tidak dapat diperiksa karena
14. 33 hematoma pada kaki kanan, adanya tidak ada ........ yang digunakan
bula untuk pemeriksaan dan PLT 4 x
103/uL
6. Mengobservasi adanya edema Klien sudah ditransfusi
periorbital trombosit 14 bag (@ = 50)
hasil : A : masalah belum teratasi
14.34 odema pada palpebra, kedua P : Intervensi lanjut
ekstremitas bawah, odema anasarka

menekuk
21.03 Hasil :
Posisi baring klien tinggikan 45
derajat

Hasil :
14.09 Melakukan kompres dingin pada
axilla dan dahi klien, S= 38 0C
Mengobservasi ulang suhu klien pada

axilla dan dahi klien,
21.00 S= 37,50C
Hasil :
pemeriksaan dan PLT 4 x 103/uL
10. Penatalaksanaan therapi sesuai deng

14.02 instruksi dokter
Hasil :
Miloz 4 mg/jam --SP
14.35

perubahan/hilangnya
Hasil :
Ada bising usus namun sangat lemah
15.15
2. Berikan makanan sesuai diet dan
protap yang telah diatur
Hasil :
Memberi sonde susu peptisol 200 kkal
21.00 + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc)
3. Konsul dengan petugas laboratorium

cek albumin dan Hb
14.05 Hasil :
Tidak dilakukan pengecekan lagi Rabu, 14 november ‘07
albumin karana tidak ada instruksi dan Jam 21.00 wita
Hb 10,3 gr/dl S:
O:
Ada bising usus namun sangat
16.031. Monitor ventilator terhadap lemah
peningkatan tajam pada ukuran Memberi sonde susu peptisol
tekanan 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1
Hasil : sachet (250cc)
Ventilator tipe SMIV SPO2 97%, FiO2 Tidak dilakukan pengecekan
70%, PEEP 8 lagi albumin karana tidak ada
instruksi dan Hb 10,3 gr/dl
2. Observasi tanda dan gejala A : masalah belum teratasi
barotrauma P : Intervensi lanjut
Hasil :
R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35
Rabu 4. 14.30 mmHg. Tidak ada tanda yang
14-11’07 menunjukan penyimpangan trakeal
(bradikardi, henti jantung tanpa
intervensi medik)
Rabu, 14 november ‘07
3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; Jam 21.15
16.00 pertahankan tekanan mancet 20mmHg S : -
Hasil : O:
Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Ventilator tipe SMIV, SPO 2
97%, FiO2 70%, PEEP 8
Tidak ada tanda yang
menunjukan penyimpangan
trakeal (bradikardi, henti
14.124. Restrain pasien untuk mencegah jantung tanpa intervensi medik)
entubasi sendiri Tahanan mancet diatur tiap 2
Hasil : jam
Posisi baring klien kepala sedikit Posisi baring klien kepala
ditinggikan sedikit ditinggikan
Dan posisi ETT sesuai dengan
5. Posisikan selang ventilator untuk ukuran awal pemasangan
mencegah penarikan selang A : masalah belum teratasi
Rabu 5. 15.00 endotrakeal P : Intervensi lanjut
14-11’07 Hasil :
Mengatur posisi selang ventilator agar
21.00
14.10
19.00
19.03
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook
Diposkan oleh haeril anwar di 19.36

Tumor Otak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tumor Otak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa : Maria Agnes Melati fernandez

A. PENGKAJIAN PRIMER

B. PENGKAJIAN SEKUNDER

C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM (Fokus)

2. Sistem CardioVaskuler (B2)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

b. Hasil foto : fundus warna mydriatic edema papil kiri kanan

Tanggal 08 november 2007

o GDS : 62 mg/dl 140 mg/dl

Tanggal 12 november 2007

o RBC : 3,24 l.106/mm3 4,00 – 6,00.106/mm3

Tanggal 13 november 2007

o WBC : 18,33 X 103 /UL

Tanggal 14 november 2007

Tanggal 08 november 2007 Therapy

a. IVFD RL : NaCl : 1680cc/hari

Tanggal 12 november 2007 Therapy

o IVFD RL : Dex 5% : 1500cc/hari

H. KLASIFIKASI DATA

Tanggal 29 oktober 2007

I. ANALISA DATA

Gangguan nervus V, VII, IX

Aliran Darah Otak Menurun

resiko cedera alveolus /

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

4. Senin Perubahan Nutrisi Nutrisi tubuh Penatalaksanaan therapi sesuai

Memberi oksigen sesuai

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi,

5. Memberi oksigen sesuai kebutuhan

Memberi oksigen sesuai

1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan

6. Mengobservasi adanya edema

7. Mempertahankan kepala tempat tidur

8. Mempertahankan suhu normal

9. Mempertahankan kepatenan jalan

10. Memonitor AGD dan PLT

09.1011. Penatalaksanaan therapi sesuai deng

1. Auskultasi bising usus, catat adanya

5. Posisikan selang ventilator untuk

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi,

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi,

2. Mempertahankan kebersihan jalan

GCS tersedasi, klien masih memberi

6. Mengobservasi adanya edema

7. Mempertahankan kepala tempat tidur

8. Mempertahankan suhu normal

Mengobservasi ulang suhu klien pada

10. Memonitor AGD dan PLT

11. Menganjurkan keluarga agar

1. Auskultasi bising usus, catat adanya

2. Berikan makanan sesuai diet dan

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi,

R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama

2. Memberi posisi baring semifowler

14.35 GCS tersedasi, dan klien sudah tidak

2. Mengkaji pupil, ukuran, respon

7. Mempertahankan kepala tempat tidur

8. Mempertahankan suhu normal

Mengobservasi ulang suhu klien pada

10. Penatalaksanaan therapi sesuai deng

1. Auskultasi bising usus, catat adanya

3. Konsul dengan petugas laboratorium