KATA PENGANTAR

Ucapan puji-puji dan syukur semata-mata hanyalah milik Allah SWT.

Hanya kepada-Nya lah kami memuji dan hanya kepada-Nya lah kami bersyukur,
kami meminta ampunan dan kami meminta pertolongan.

Shalawat serta salam tidak lupa selalu kita haturkan untuk junjungan nabi
gung kita, yaitu Nabi Muhammad SAW yang telah menyampaikan petunjukan
Allah SWT untuk kita semua, yang merupakan sebuah pentunjuk yang paling
benar yakni Syariah agama Islam yang sempurna dan merupakan satu-satunya
karunia paling besar bagi seluruh alam semesta.

Dengan hormat serta pertolongan-Nya, puji syukur, pada akhirnya kami

dapat menyelesaikan “Asuhan Keperawatan Pada Penyakit Stroke” dengan lancar.
Kami pun menyadari dengan sepenuh hati bahwa tetap terdapat kekurangan pada
makalah kami ini.

Oleh sebab itu, kami sangat menantikan kritik dan saran yang membangun
dari setiap pembaca untuk materi evaluasi kami mengenai penulisan makalah
berikutnya. Kami juga berharap hal tersebut mampu dijadikan cambuk untuk kami
supaya kami lebih mengutamakan kualitas makalah di masa yang selanjutnya.

Gorontalo, November 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................1
DAFTAR ISI......................................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................3
BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................5
2.1 Definisi...............................................................................................................5
2.2 Etiologi...............................................................................................................5
2.3 Patofisiologi.....................................................................................................11
2.4 Manifestasi Klinis............................................................................................12
2.5 Klasifikasi........................................................................................................13
2.6 Penatalaksanaan...............................................................................................15
2.7 Pemeriksaan Penunjang....................................................................................17
2.8 Pencegahan.......................................................................................................18

ii
 BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit terbanyak ketiga setelah penyakit jantung dan
kanker, serta merupakan penyakit penyebab kecacatan tertinggi di dunia.
Menurut American Heart Association (AHA), angka kematian penderita
stroke di Amerika setiap tahunnya adalah 50 – 100 dari 100.000 orang
penderita. Di negara-negara ASEAN penyakit stroke juga merupakan masalah
kesehatan utama yang menyebabkan kematian. Dari data South East Asian
Medical Information Centre (SEAMIC) diketahui bahwa angka kematian
stroke terbesar terjadi di Indonesia yang kemudian diikuti secara berurutan
oleh Filipina, Singapura, Brunei, Malaysia, dan Thailand. Dari seluruh
penderita stroke di Indonesia, stroke ischemic merupakan jenis yang paling
banyak diderita yaitu sebesar 52,9%, diikuti secara berurutan oleh perdarahan
intraserebral, emboli dan perdarahan subaraknoid dengan angka kejadian
masingmasingnya sebesar 38,5%, 7,2%, dan 1,4%. Stroke atau yang dikenal
juga dengan istilah Gangguan Peredaran darah Otak (GPDO), merupakan
suatu sindrom yang diakibatkan oleh adanya gangguan aliran darah pada salah
satu bagian otak yang menimbulkan gangguan fungsional otak berupa defisit
neurologik atau kelumpuhan saraf.
Stroke disebabkan oleh keadaan ischemic atau proses hemorrhagic yang
seringkali diawali oleh adanya lesi atau perlukaan pada pembuluh darah arteri.
Dari seluruh kejadian stroke, duapertiganya adalah ischemic dan sepertiganya
adalah hemorrhagic. Disebut stroke ischemic karena adanya sumbatan
pembuluh darah oleh thromboembolic yang mengakibatkan daerah di bawah
sumbatan tersebut mengalami ischemic. Hal ini sangat berbeda dengan stroke
hemorrhagic yang terjadi akibat adanya mycroaneurisme yang pecah. Faktor
yang dapat menimbulkan stroke dibedakan menjadi faktor risiko yang tidak
dapat diubah atau tidak dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang dapat diubah
atau dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang tidak dapat diubah diantaranya
peningkatan usia dan jenis kelamin lakilaki. Faktor risiko yang dapat diubah

1
 antara lain hipertensi, diabetes melitus, dan dislipidemia. Hipertensi diartikan
sebagai suatu keadaan dimana tekanan darah seseorang melebihi batas tekanan
darah normal. Hipertensi merupakan faktor risiko yang potensial pada
kejadian stroke karena hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh
darah otak atau menyebabkan penyempitan pembuluh darah otak. Pecahnya
pembuluh darah otak akan mengakibatkan perdarahan otak, sedangkan jika
terjadi penyempitan pembuluh darah otak akan mengganggu aliran darah ke
otak yang pada akhirnya menyebabkan kematian sel-sel otak
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1 Apa pengertian dari Stroke?
1.2.2 Apa etiologi dari Stroke?
1.2.3 Bagaimana patofisiologi dari Stroke?
1.2.4 Apa manifestasi klinis dari Stroke?
1.2.5 Apa klasifikasi dari Stroke?
1.2.6 Bagaimana penatalaksanaan dari Stroke?
1.2.7 Bagaimana pencegahan dari Stroke?
1.2.8 Bagaimana pencegahan dari Stroke?
1.3 Tujuan
1.3.1 Untuk mengetahui konsep medis dari penyakit luka bakar.
1.3.2 Untuk mengetahui konsep keperawatan dari penyakit luka bakar

2
 BAB II KONSEP MEDIS
2.1 Definisi
Definisi Stroke adalah suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara
mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam)
dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung
lebih dari 24 jam, disebabkan oleh terhambatnya aliran darah ke otak karena
perdarahan (stroke hemoragik) ataupun sumbatan (stroke iskemik) dengan
gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh
sempurna, sembuh dengan cacat, atau kematian (Junaidi, 2011).

Stroke adalah suatu keadaan darurat medis yang serius. Sekitar 30% dari
penderita stroke meninggal dalam jangka waktu tiga bulan. Namun, lebih dari
50% pasien yang selamat bisa memulihkan kemampuan perawatan diri mereka
dan kurang dari 20% pasien yang menderita cacat berat. Faktor yang
memengaruhi pemulihan tergantung pada tingkat keparahan kerusakan otak
(termasuk jenis stroke dan area tubuh yang terpengaruh), komplikasi yang
terjadi, dan kemampuan perawatan diri pasien sebelum stroke terjadi. Selain
itu, sikap pasien dan dukungan dari keluarga/perawat mereka serta perawatan
rehabilitasi yang sesuai juga bisa memberikan efek yang signifikan.

2.2 Etiologi
Seseorang menderita stroke karena memiliki perilaku yang dapat
meningkatkan faktor risiko stroke. Gaya hidup yang tidak sehat seperti
mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan tinggi kolesterol, kurang aktivitas
fisik, dan kurang olahraga, meningkatkan risiko terkena penyakit stroke. Gaya
hidup sering menjadi penyebab berbagai penyakit yang menyerang usia
produktif, karena generasi muda sering menerapkan pola makan yang tidak
sehat dengan seringnya mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan kolesterol
tapi rendah serat. Selain banyak mengkonsumsi kolesterol, mereka
mengkonsumsi gula yang berlebihan sehingga akan menimbulkan kegemukan
yang berakibat terjadinya penumpukan energi dalam tubuh (Dourman, 2013).

3
 Menurut hasil penelitian Bhat, et.al (2008), merokok merupakan faktor
risiko stroke pada wanita muda. Merokok berisiko 2,6 kali terhadap kejadian
stroke pada wanita muda. Merokok dapat meningkatkan kecenderungan sel-sel
darah menggumpal pada dinding arteri, menurunkan jumlah HDL,
menurunkan kemampuan HDL dalam menyingkirkan kolesterol LDL yang
berlebihan, serta meningkatkan oksidasi lemak yang berperan dalam
perkembangan arterosklerosis. Mutmainna dkk (2013) dalam penelitiannya
menyebutkan bahwa faktor risiko kejadian stroke pada usia muda adalah
perilaku merokok, riwayat diabetes mellitus, riwayat hipertensi, riwayat
hiperkolesterolemia. Variabel jenis kelamin bukan merupakan faktor risiko
kejadian stroke pada dewasa awal. Sedangkan hasil penelitian Handayani
(2013) menyebutkan bahwa insiden stroke lebih tinggi terjadi pada laki-laki
dibandingkan perempuan. Berdasarkan Guideline Pencegahan Stroke Primer
oleh Goldstein (2009), faktor risiko stroke dibagi menjadi dua yaitu, faktor
risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan yang dapat dimodifikasi.

1) Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi :

a) Usia
Stroke dapat terjadi pada semua orang dan pada semua usia, termasuk
anak-anak. Kejadian penderita stroke iskemik biasanya berusia lanjut
(60 tahun keatas) dan resiko stroke meningkat seiring bertambahnya
usia dikarenakan mengalaminya degeneratif organ-organ dalam tubuh
(Nurarif et all, 2013).
Status umur berpengaruh terhadap tingkat kecemasan ibu. Semakin
bertambah umur maka penalaran dan pengetahuan semakin
bertambah. Tingkat kematangan seseorang merupakan salah satu
faktor yang dapat mempengaruhi tingkat kecemasan dimana individu
yang matang mempunyai daya adaptasi yang besar terhadap stresor
yang muncul. Sebaliknya individu yang berkepribadian tidak matang
akan bergantung dan peka terhadap rangsangan sehingga sangat
mudah mengalami gangguan kecemasan (Maslim, 2004). Berikut
kategori umur menurut Depkes RI (2009) :

4
 1) Usia Muda 18-40 tahun
2) Usia Tua 41- 65 tahun
b) Jenis kelamin
Pria memiliki kecenderungan lebih besar untuk terkena stroke pada usia
dewasa awal dibandingkan dengan wanita dengan perbandingan 2:1.
Insiden stroke lebih tinggi terjadi pada laki-laki daripada perempuan
dengan rata-rata 25%-30% Walaupun para pria lebih rawan daripada
wanita pada usia yang lebih muda, tetapi para wanita akan menyusul
setelah usia mereka mencapai menopause. Hal ini, hormon merupakan
yang berperan dapat melindungi wanita sampai mereka melewati masa.
Masa melahirkan anak (Burhanuddin, Wahidudin, Jumriani, 2012). Usia
dewasa awal (18-40 Tahun) perempuan memiliki peluang yang sama
juga dengan laki-laki untuk terserang stroke. Hal ini membuktikan bahwa
resiko laki-laki dan perempuan untuk terserang stroke pada usia dewasa
awal adalah sama. Pria memiliki risiko terkena stroke iskemik atau
perdarahan intra sereberal lebih tinggi sekitar 20% daripada wanita.
Namun, wanita memiliki resiko perdarahan subaraknoid sekitar 50%.
Sehingga baik jenis kelamin laki-laki maupun perempuan memiliki
peluang yang sama untuk terkena stroke pada usia dewasa awal 18-40
Tahun (Handayani, 2013).
c) Genetik (herediter)
Beberapa penelitian menunjukkan terdapat pengaruh genetik pada risiko
stroke. Namun, sampai saat ini belum diketahui secara pasti gen mana
yang berperan dalam terjadinya stroke.
d) Ras dan etnis
Insiden stroke lebih tinggi pada orang berkulit hitam daripada berkulit
putih setelah dilakukan kontrol terhadap hipertensi, dan diabetes mellitus.
2) Faktor risiko yang dapat dimodifikasi :
a) Hipertensi
Hipertensi mengakibatkan pecahnya pembuluh darah otak sehingga
timbul perdarahan otak. Hipertensi dapat mempengaruhi hampir

5
 seluruh organ tubuh, terutama otak, jantung, ginjal, mata, dan
pembuluh darah perifer. Kemungkinan terjadinya komplikasi
tergantung kepada seberapa besar tekanan darah itu, seberapa lama
dibiarkan, seberapa besar kenaikan dari kondisi sebelumnya, dan
kehadiran faktor risiko lain. Oleh karena itu, hipertensi
diklasifikasikan oleh AHA, 2017 sebagai berikut :

Insiden stroke dapat bertambah dengan meningkatnya tekanan darah

dan berkurang bila tekanan darah dapat dipertahankan di bawah
140/90 mmHg, baik pada stroke iskemik, perdarahan intrakranial,
maupun perdarahan subaraknoid.

b) Hiperkolestrolemia
Secara alamiah tubuh kita lewat fungsi hati membentuk kolesterol
sekitar 1000 mg setiap hari dari lemak jenuh. Selain itu, tubuh banyak
dipenuhi kolesterol jika mengkonsumsi makanan berbasis hewani,
kolesterol inilah yang menempel pada permukaan dinding pembuluh
darah yang semakin hari semakin menebal dan dapat menyebabkan
penyempitan dinding pembuluh darah yang disebut aterosklerosis.
Bila di daerah pembuluh darah menuju ke otot jantung terhalang
karena penumpukan kolesterol maka akan terjadi serangan jantung.
Sementara bila yang tersumbat adalah pembuluh darah pada bagian
otak maka sering disebut stroke (Burhanuddin et all, 2012). Kolestrol
merupakan zat di dalam aliran darah di mana semakin tinggi kolestrol

6
 semakin besar kolestrol tertimbun pada dinding pembuluh darah. Hal
ini menyebabkan saluran pembuluh darah menjadi lebih sempit
sehingga mengganggu suplai darah ke otak. Hiperkolestrol akan
meningkatkanya LDL (lemak jahat) yang akan mengakibatkan
terbentuknya arterosklerosis yang kemudian diikuti dengan penurunan
elastisitas pembuluh darah yang akan menghambat aliran darah
(Junaidi, 2011).
c) Diabetes Mellitus (DM)
Diabetes melitus mempercepat terjadinya arteriskelorosis baik pada
pembuluh darah kecil maupun pembuluh darah besar atau pembuluh
darah otak dan jantung. Kadar glukosa darah yang tinggi akan
menghambat aliran darah dikarenakan pada kadar gula darah tinggi
terjadinya pengentalan darah sehingga menghamabat aliran darah ke
otak. Hiperglikemia dapatmenurunkan sintesis prostasiklin yang
berfungsi melebarkan saluran arteri, meningkatkanya pembentukan
trombosis dan menyebabkan glikolisis protein pada dinding arteri.
Diabetes melitus juga dapat menimbulkan perubahan pada sistem
vaskular (pembuluh darah dan jantung), diabetes melitus mempercepat
terjadinya arteriosklerosis yang lebih berat, lebih tersebar sehingga
risiko penderita stroke meninggal lebih besar. Pasien yang memiliki
riwayat diabetes melitus dan menderita stroke mungkin diakibatkan
karena riwayat diabetes melitus diturunkan secara genetik dari
keluarga dan diperparah dengan pola hidup yang kurang sehat seperti
banyak mengkonsumsi makanan yang manis dan makanan siap saji
yang tidak diimbangi dengan berolahraga teratur atau cenderung
malas bergerak (Burhanuddin et all, 2012).
d) Penyakit Jantung
Penyakit atau kelainan jantung dapat mengakibatkan iskemia pada
otak. Ini disebabkan karena denyut jantung yang tidak teratur dapat
menurunkan total curah jantung yang mengakibatkan aliran darah di
otak berkurang (iskemia). Selain itu terjadi pelepasan embolus yang

7
 kemudian dapat menyumbat pembuluh darah otak. Ini disebut dengan
stroke iskemik akibat trombosis. Seseorang dengan penyakit atau
kelainan jantung beresiko terkena atroke 3 kali lipat dari yang tidak
memiliki penyaki atau kelainan jantung.
e) Obesitas
Obesitas merupakan faktor predisposisi penyakit kardiovaskuler dan
stroke (Wahjoepramono, 2005). Jika seseorang memiliki berat badan
yang berlebihan, maka jantung bekerja lebih keras untuk memompa
darah ke seluruh tubuh, sehingga dapat meningkatkan tekanan darah
(Patel, 1995). Obesitas dapat juga mempercepat terjadinya proses
aterosklerosis pada remaja dan dewasa muda (Madiyono, 2003). Oleh
karena itu, penurunan berat badan dapat mengurangi risiko terserang
stroke. Penurunan berat badan menjadi berat badan yang normal
merupakan cerminan dari aktivitas fisik dan pola makan yang baik.
f) Merokok
Merokok adalah penyebab nyata kejadian stroke yang lebih banyak
terjadi pada usia dewasa awal dibandingkan lebih tua. Risiko stroke
akan menurun setelah berhenti merokok dan terlihat jelas dalam
periode 2-4 tahun setelah berhenti merokok.Perlu diketahui bahwa
merokok memicu produksi fibrinogen (faktor penggumpal darah)
lebih banyak sehingga merangsang timbulnya aterosklerosis (Pizon &
Asanti, 2010). Arteriskle rosis dapat menyebabkan pembuluh darah
menyempit dan aliran darah yang lambat karena terjadi viskositas
(kekentalan). Sehingga dapat menimbulkan tekanan pembuluh darah
atau pembekuaan darah pada bagian dimana aliran melambat dan
menyempit. Merokok meningkatkan juga oksidasi lemak yang
berperan pada perkembangan arteriskelorosis dan menurunkan jumlah
HDL (kolestrol baik) atau menurunkan kemampuan HDL dalam
menyingkirkan kolesterol LDL yang berlebihan (Burhanuddin et all,
2012).

8
2.3 Patofisiologi
Otak mempunyai kecepatan metabolisme yang tinggi dengan berat hanya
2% dari berat badan, menggunakan 20% oksigen total dari 20% darah yang
beredar. Pada keadaan oksigenisasi cukup terjadi metabolisme aerobik dari 1
mol glukosa dengan menghasilkan energi berupa 38 mol adenosin trifosfat
(ATP) yang diantaranya digunakan untuk mempertahankan pompa ion (Na-K
pump), transport neurotransmitter (glutamat dll) kedalam sel, sintesis protein,
lipid dan karbohidrat, serta transfer zat-zat dalam sel, sedang menghasilkan
energi 2 ATP dari 1 mol glukosa (Alireza, 2009). Keadaan normal aliran
darah otak dipertahankan oleh suatu mekanisme otoregulasi kuang lebih 58
ml/100 gr/menit dan dominan pada daerah abu-abu, dengan mean arterial
blood presure (MABP) antara 50-160 mmHg. Mekanisme ini gagal bila terjadi
perubahan tekanan yang berlebihan dan cepat atau pada stroke fase akut. Jika
MABP kurang dari 50 mmHg akan terjadi iskemia sedang, jika lebih dari 160
mmHg akan terjadi gangguan sawar darah otak dan terjadi edema serebri atau
ensefalopati hipertensif. Selain itu terdapat mekanisme otoregulasi yag peka
terhadap perubahan kadar oksigen dan karbondioksida. Kenaikan kadar
karbondioksida darah menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah dan
kenaikan oksigen menyebabkan vasokontriksi. Nitrik-oksid merupakan
vasodilator lokak yang dilepaskan oleh sel endotel vaskuler (Arbour et all,
2005).

Gangguan aliran darah otak akibat oklusi mengakibatkan produksi energi

menurun, yang pada gilirannya menyebabkan kegagalan pompa ion, cedera
mitokondria, aktivasi leukosit (dengan pelepasan mediator inflamasi), generasi
radikal oksigen, dan kalsium dalam sel, stimulasi phospolipase dan protease,
diikuti oleh pelepasan prostaglandin dan leukotrien kerusakan DNA dan
sitoskeleton, dan akhirnya terjadi kerusakan membran sel. Perubahan
komponen genetik mengatur unsur kaskade untuk mengubah tingkat cedera.

9
 AMPA (alpha amino 3 hidroksi 5 metil 4 isoxazole asam propionat) dan
NMDA (N-metil d aspartat).

Otak sangat tergantung kepada oksigen dan otak tidak mempunyai

cadangan oksigen apabila tidak adanya suplai oksigen maka metabolisme di
otak mengalami perubahan, kematian sel dan kerusakan permanen dapat
terjadi dalam waktu 3 sampai 10 menit. Iskemia dalam waktu lama
menyebabkan sel mati permanen dan berakibat menjadi infark otak yang
disertai odem otak sedangkan bagian tubuh yang terserang stroke secara
permanen akan tergantung kepada daerah otak mana yang terkena. Stroke itu
sendiri disebabkan oleh adanya arteroskelorosis (Junaidi, 2011).
Arteroskelorosis terjadi karena adanya penimbunan lemak yang terdapat di
dinding-dinding pembuluh darah sehingga menghambat aliran darah
kejaringan otak. Arterosklerosis juga dapat menyebabkan suplai darah
kejaringan serebral tidak adekuat sehingga menyebakan resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan otak (Nurarif et all, 2013).

Patwhay

Faktor pencetus : DM, hipertensi, penyakit

jantung
Merokok, stres, gaya hidup yang tidak baik.
Faktor kolesterol dan obesitas

Penimbunan lemak yang

meningkat dalam darah

Lemak yang sudah

nekrotik dan berdegenerasi

Infiltrasi limfosit
(trombus)

Pembuluh darah kaku

10

Pembuluh darah pecah

 Proses metabolisme dalam
otak terganggu

Suplai darah keotak

G3 perfusi jaringan
serebral Peningkatan TIK Nyeri Akut

Arteri vertebra Arteri carotis Arteri cerebri

Basilasris interna media

Kerusakan Kerusakan
Disfungsi N. XI neurocerebrospi neurologis, Disfungsi N.II Disfungsi N.XI
nalN.VII, N.IX, defisit N.I, N.II,
N.XII N.IV, N.VII
Kelemahan Penurunan Aliran Kegagalan
anggota gerak Darah Ke Retina menggerakkan
Kehilangan Perubahan anggota tubuh
fungsi tonus otot ketajaman
Kerusakan fasial sensori, Kebutaan
penghidu, Defisit Perawatan
mobilitas fisik
penglihatan dan Diri

Gangguan pengecapan
komunikasi verbal

Gangguan
persepsi sensori
Penurunan fungsi
N.IX, N.X

Proses menelan Gangguan

tidak efektif Menelan

refluks

Disfagia

Defisit Nutrisi

11
2.4 Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala stroke yang dialami oleh setiap orang berbeda dan
bervariasi, tergantung pada daerah otak mana yang terganggu. Beberapa tanda
dan gejala stroke akut berupa :

a) Terasa semutan/seperti terbakar

b) Lumpuh/kelemahan separuh badan kanan/kiri (Hemiparesis)
c) Kesulitan menelan, sering tersedak
d) Mulut mencong dan sulit untuk bicara
e) Suara pelo, cadel (Disartia)
f) Bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami (Afasia)
g) Kepala pusing atau sakit kepala secara mendadak tanpa diketahui
sebabnya
h) Gangguan penglihatan
i) Gerakan tidak terkontrol
j) Bingung/konfulsi, delirium, letargi, stupor atau koma.

2.5 Klasifikasi
a. Stroke Hemoragik
Stroke perdarahan atau stroke hemoragik adalah perdarahan yang
tidak terkontrol di otak. Perdarahan tersebut dapat mengenai dan
membunuh sel otak, sekitar 20% stroke adalah stroke hemoragik. Jenis
perdarahan (stroke hemoragik), disebabkan pecahnya pembuluh darah
otak, baik intrakranial maupun subarakhnoid. Pada perdarahan
intrakranial, pecahnya pembuluh darah otak dapat karena berry aneurysm
akibat hipertensi tak terkontrol yang mengubah morfologi arteriol otak
atau pecahnya pembuluh darah otak karena kelainan kongenital pada
pembuluh darah otak tersebut. Perdarahan subarakhnoid disebabkan
pecahnya aneurysma congenital pembuluh arteri otak di ruang
subarakhnoidal (Misbach, 2007)
b. Stroke Iskemik

12
 Stroke iskemik terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak
tibatiba terganggu oleh oklusi. Penyakit serebrovaskular iskemik terutama
disebabkan oleh trombosis, emboli dan hipoperfusi fokal, yang semuanya
dapat menyebabkan penurunan atau gangguan dalam aliran darah otak
(CBF) yang mempengaruhi fungsi neurologis akibat perampasan glukosa
dan oksigen. Sekitar 45% dari stroke iskemik disebabkan oleh trombus
arteri kecil atau besar, 20% adalah emboli berasal, dan lain-lain memiliki
penyebab yang tidak diketahui. Stroke iskemik fokal disebabkan oleh
gangguan aliran darah arteri ke daerah tergantung dari parenkim otak oleh
trombus atau embolus. Dengan kata lain, stroke iskemik didefinisikan
sebagai onset akut, (menit atau jam), dari defisit neurologis fokal konsisten
dengan lesi vaskular yang berlangsung selama lebih dari 24 jam. Stroke
iskemik adalah penyakit yang kompleks dengan beberapa etiologi dan
manifestasi klinis. Dalam waktu 10 detik setelah tidak ada aliran darah ke
otak, maka akan terjadi kegagalan metabolisme jaringan otak. EEG
menunjukkan penurunan aktivitas listrik dan seacara klinis otak
mengalami disfungsi (Nemaa, 2015). Bila aliran darah jaringan otak
berhenti maka oksigen dan glukosa yang diperlukan untuk pembentukan
ATP akan menurun, akan terjadi penurunan Na+ K+ ATP-ase, sehingga
membran potensial akan menurun.13 K+ berpindah ke ruang ekstraselular,
sementara ion Na dan Ca berkumpul di dalam sel. Hal ini menyebabkan
permukaan sel menjadi lebih negatif (Wijaya, 2012). Sehingga terjadi
membran depolarisasi. Saat awal depolarisasi membran sel masih
reversibel, tetapi bila menetap terjadi perubahan struktural ruang
menyebabkan kematian jaringan otak. Keadaan ini terjadi segera apabila
perfusi menurun dibawah ambang batas kematian jaringan, yaitu bila
aliran darah berkurang hingga dibawah 10 ml / 100 gram / menit. Akibat
kekurangan oksigen terjadi asidosis yang menyebabkan gangguan fungsi
enzim-enzim, karena tingginya ion H. Selanjutnya asidosis menimbulkan
edema serebral yang ditandai pembengkakan sel, terutama jaringan glia,
dan berakibat terhadap mikrosirkulasi (Trent MW, 2011). Oleh karena itu

13
terjadi peningkatan resistensi vaskuler dan kemudian penurunan dari
tekanan perfusi sehingga terjadi perluasan daerah iskemik. Terdapat dua
patologi utama stroke iskemik adalah :

1) Trombosis Aterosklerosis adalah salah satu obstruksi vaskular yang

terjadi akibat perubahan patologis pada pembuluh darah, seperti
hilangnya elastisitas dan menyempitnya lumen pembuluh darah.
Aterosklerosis ini merupakan respon normal terhadap injury yang
terjadi pada lapisan endotel pembuluh darah arteri. Proses
aterosklerosis ini lebih mudah terjadi pada pembuluh darah arteri
karena arteri lebih banyak memiliki sel otot polos dibandingkan vena.
Proses aterosklerosis ditandai oleh penimbunan lemak yang terjadi
secara lambat pada dinding-dinding arteri yang disebut plak, sehingga
dapat memblokir atau menghalangi sama sekali aliran pembuluh darah
ke otak. Akibat terjadinya aterosklerosis ini bisa juga disebabkan oleh
terbentuknya bekuan darah atau trombus yang teragregasi platelet
pada dinding pembuluh darah dan akan membentuk fibrin kecil ya ng
menjadikan sumbatan atau plak pada pembuluh darah, ketika arteri
dalam otak buntu akibat plak tersebut, menjadikan kompensasi
sirkulasi dalam otak akan gagal dan perfusi terganggu, sehingga akan
mengakibatkan kematian sel dan mengaktifkan banyak enzim
fosfolipase yang akan memacu mikroglia memproduksi Nitrit Oxide
secara banyak dan pelepasan sitokin pada daerah iskemik yang akan
menyebabkan kerusakan atau kematian sel ( Lakhan et al, 2009).
Apabila bagian trombus tadi terlepas dari dinding arteri dan ikut
terbawa aliran darah menuju ke arteri yang lebih kecil, maka hal ini
dapat menyebabkan sumbatan pada arteri tersebut, bagian dari
trombus yang terlepas tadi disebut emboil.
2) Emboli
Hampir 20%, stroke iskemik disebabkan emboli yang berasal dari
jantung. Sekali stroke emboli dari jantung terjadi, maka kemungkinan
untuk rekuren relatif tinggi. Resiko stroke emboli dari jantung

14
 meningkat dengan bertambahnya umur, karena meningkatnya
prevelansi fibrilasi atrial pada lansia. Umumnya prognosis stroke
kardioemboli buruk dan menyebabkan kecacatan yang lebih besar.
Timbulnya perdarahan otak tanpa tanda-tanda klinis memburuk dan
terjadi 12-48 jam setelah onset stroke emboli yang disertai infark
besar.

2.6 Penatalaksanaan
a) Perawatan pada tahap akut
Untuk pasien yang menderita stroke iskemik, dokter mungkin akan
meresepkan obat-obatan berikut ini:
1) Obat anti-trombosit: untuk mencegah pembentukan gumpalan darah,
misalnya Aspirin
2) Antikoagulan : untuk mengurangi pembentukan bekuan darah dan
mengurangi emboli, misalnya Heparin, Warfarin
3) agen trombolitik: diterapkan pada infark serebral yang telah terjadi
tidak lebih dari beberapa jam sebelumnya, misalnya rTPA
4) Untuk pasien yang menderita edema serebral (pembengkakan jaringan
otak) yang disebabkan oleh stroke berat, dokter mungkin meresepkan
obat-obatan seperti Manitol dan Gliserol untuk menurunkan tekanan
intrakranial. Obat-obatan tertentu dalam uji klinis bisa melindungi sel-
sel otak dari kematian dalam jumlah yang besar, namun saat ini belum
ada obat dalam tahapan uji klinis yang terbukti efektif.
b) Operasi Bedah Tidak semua pasien yang menderita stroke hemoragik
perlu menjalani tindakan operasi bedah. Tergantung pada ukuran,
lokasi, dan kedalaman hematoma (pengumpulan darah di luar
pembuluh darah) dan apakah stroke diikuti dengan pembengkakan
jaringan otak dan kondisi pasien secara keseluruhan, dll. Operasi
bedah bisa membuang hematoma untuk menurunkan tekanan
intrakranial (tekanan di dalam tengkorak) pada pasien yang mengalami
stroke hemoragik. Tindakan operasi juga bisa memotong aneurisma
(pembengkakan pembuluh darah di otak seperti balon) untuk

15
 mencegah perdarahan lebih lanjut. Untuk stroke iskemik (stroke
karena kurangnya pasokan darah), tindakan operasi juga bisa
dilakukan untuk membuang bagian intima dari arteri karotis, untuk
mencegah kambuhnya stroke. Dengan kemajuan teknologi non-invasif,
pengobatan berbasiskan kateter bisa dilakukan untuk melebarkan
penyempitan pembuluh darah di leher atau untuk menutup aneurisma
pembuluh darah di dalam otak.
c) Pengobatan Terpadu di Unit Stroke Akut Suatu tim medis yang terdiri
dari sejumlah ahli kesehatan profesional yang memberikan perawatan
terhadap stroke akut, perawatan rehabilitasi, terapi fisik, terapi
okupasi, terapi wicara, layanan kerja sosial medis, dan layanan
psikologi klinis, dll, untuk mencegah komplikasi dan mempersiapkan
pasien untuk menerima perawatan rehabilitasi setelah kondisi pasien
stabil.
Perawatan dalam tahapan rehabilitatif Tujuan dari perawatan rehabilitasi
adalah untuk memastikan pemulihan terbaik dari fungsi aktivitas hidup
pasien sehari-hari. Meskipun tidak semua fungsi fisik bisadipulihkan
sepenuhnya, tujuan "adaptasi diri" bisa dicapai. Sangat penting untuk
memulai pelatihan rehabilitasi sesegera mungkin. Sebuah tim ahli
kesehatan profesional multi-bidang bertanggung jawab terhadap perawatan
rehabilitasi. Tim akan menilai fungsi fisik dan psikologis pasien,
perawatan rehabilitasi yang diperlukan, dan kemampuan perawatan dari
perawat. Hal yang paling penting dari semuanya adalah bahwa pasien
stroke dan anggota keluarganya harus berpartisipasi secara aktif dalam
perawatan tersebut.
d) Dalam perawatan rehabilitasi, perawat memainkan peran penting
dalam memberikan dukungan 24 jam kepada pasien stroke dan
anggota keluarga mereka. Mereka membantu pasien mempertahankan
fungsi fisik dan psikologis mereka, meningkatkan kemampuan hidup
mandiri, dan mencegah komplikasi yang disebabkan oleh hilangnya
kemampuan tersebut. Mereka juga akan memberikan perawatan

16
 profesional yang berkaitan dengan masalah umum yang dihadapi
pasien stroke, seperti masalah psikologis yang melibatkan kecemasan
dan perasaan tidak berdaya, atau masalah fisik seperti kesulitan
menelan, kesulitan dalam komunikasi, inkontinensia urin, konstipasi,
dan rasa sakit akibat tekanan, dll.
e) Fisioterapi akan membantu pasien stroke mengembalikan fungsi fisik
mereka dalam berbagai aspek, mengajarkan perawatan yang benar
kepada pasien dan anggota keluarganya, dan melatih serta mencegah
komplikasi agar pasien bisa mendapatkan kemampuan mandiri
terbaiknya.
f) Terapi okupasi (versi bahasa Mandarin saja) akan, melalui program
terapi yang berbeda, memungkinkan pasien stroke untuk mendapatkan
kemampuan mandiri terbaiknya dalam berbagai aspek, seperti
perawatan diri, perawatan rumah tangga, keterampilan kejuruan, dan
rekreasi.
g) Terapi wicara akan membantu pasien stroke meningkatkan
kemampuan menelan, berkomunikasi, dan ekspresi verbal mereka. Jika
pasien memiliki masalah psikologis dan/atau emosional, psikolog
klinis bisa memberikan bantuan yang diperlukan. Para pekerja sosial
medis bisa membantu pasien stroke dan anggota keluarganya dengan
memerhatikan kebutuhan mereka yang berkaitan dengan bantuan
keuangan, perumahan, bantuan pekerjaan rumah tangga, pengaturan
kerja, dan layanan perumahan.

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Selain memeriksa gejala-gejala klinis, dokter akan memeriksa status
berbagai macam faktor risiko seperti tekanan darah, kadar kolesterol, gula
darah, dan juga akan melakukan tes darah untuk memeriksa hemoglobin
(protein pembawa oksigen dalam darah), trombosit dan waktu pembekuan
darah untuk mengidentifikasi anemia, kecenderungan perdarahan, dan
viskositas darah. Uji elektrokardiogram (uji medis yang mendeteksi kelainan
jantung dengan mengukur aktivitas listrik yang dihasilkan oleh jantung saat

17
 berkontraksi) juga akan dilakukan untuk memeriksa kasus terjadinya
serangan jantung secara bersamaan. Pemeriksaan lainnya mungkin
mencakup:

1) Pemindaian Tomografi Terkomputerisasi (CT-Computerized

Tomography) : bisa membantu untuk membedakan stroke akibat
kurangnya pasokan darah dari stroke hemoragik
2) Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI - Magnetic Resonance Imaging):
bisa menunjukkan status jaringan otak dan patensi/penyempitan pembuluh
darah
3) Pencitraan ultrasonik pada pembuluh darah leher: menggunakan citra
untuk mendeteksi penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah leher
4) Doppler Transkranial: untuk mendeteksi penyempitan atau penyumbatan
pembuluh darah di otak

2.8 Pencegahan
Aspek yang paling penting untuk mencegah stroke adalah untuk
memperlambat kecepatan aterosklerosis vaskular (pengerasan pembuluh
darah). Anda bisa mengikuti tindakan pencegahan berikut ini untuk mencegah
stroke:

1) Mengendalikan tekanan darah tinggi

2) Perubahan gaya hidup: mengurangi asupan natrium dari makanan,
mengikuti prinsip pola makan "rendah natrium, rendah gula, rendah lemak,
tinggi serat", mengendalikan berat badan, berolahraga secara teratur, dan
menghindari konsumsi minuman beralkohol secara berlebihan •
Pengobatan: mengonsumsi obat sesuai dengan petunjuk dokter
3) Segera berhenti merokok
4) Mengendalikan diabetes melitus
5) Menurunkan kadar kolesterol: melalui pola makan dan olahraga, apabila
diperlukan, minum obat sesuai dengan petunjuk dokter
6) Menangani tekanan dan belajar untuk bersantai

18
7) Obat-obatan berikut ini bermanfaat bagi pasien yang telah menderita
stroke iskemik (stroke karena kurangnya pasokan darah):
8) Obat anti-trombosit (seperti Aspirin atau obat yang serupa) – Aspirin bisa
mencegah trombosit membeku dan merupakan obat yang umum
digunakan untuk mencegah stroke. Bila dibandingkan dengan plasebo
(non-obat), obat ini bisa mencegah tingkat kekambuhan stroke hingga
22%. Dan obat ini tidak mahal. Sebagian besar orang tidak akan merasa
tidak enak badan bila mengonsumsi aspirin dalam dosis yang kecil (50-
300 mg). Efek samping yang paling umum dirasakan adalah gangguan
pencernaan. Sejumlah kecil pasien mungkin mengalami perdarahan
gastrointestinal, terutama bagi mereka yang menderita tukak lambung.
Pengguna Aspirin harus memberitahu dokter apabila mereka merasakan
sakit perut secara terus-menerus, terdapat darah dalam ludah, atau feses
mereka berubah menjadi warna hitam.
9) Antikoagulan (Warfarin) (semacam obat untuk mengencerkan darah) –
khususnya untuk pasien yang menderita penyakit jantung dan fibrilasi
atrium. Obat ini bisa menekan vitamin K, mengurangi fungsi pembekuan
darah sehingga mencegah pembekuan di jantung atau pembuluh darah.
Warfarin bisa mencegah stroke iskemik secara efektif terhadap pasien
yang menderita fibrilasi atrium. Efek sampingnya mencakup perdarahan
otak (perdarahan dari pembuluh darah yang pecah di otak), perdarahan
10) gastrointestinal (perdarahan dari organ pencernaan), dan pendarahan di
bagian lain dari tubuh.

11) Saat mengonsumsi Warfarin, pasien harus memerhatikan hal-hal berikut

ini:
a) Jangan mengonsumsi Aspirin atau obat antiradang non-steroid secara
bersamaan, kecuali atas petunjuk dokter
b) Apabila pasien mengalami perdarahan dalam jangka waktu yang lama
atau tanpa alasan yang jelas, segera hubungi dokter. Gejala-gejalanya
antara lain: tinja yang berwarna hitam, darah pada urin, pendarahan

19
 rongga hidung, rongga mulut, dan gusi berdarah secara terus menerus,
memar berukuran besar muncul di permukaan kulit tanpa alasan yang
jelas, sakit kepala, pusing yang parah atau secara terus menerus
c) Konsultasi tindak lanjut dan pemeriksaan darah secara berkala untuk
memantau nilai INR (kisaran normal di antara 2-3)
d) Jika kemampuan pembekuan darah dikurangi secara berlebihan, risiko
perdarahan akan meningkat secara signifikan.
e) Jika kemampuan pembekuan darah terlalu tinggi, stroke tidak bisa
dicegah.
f) Pasien yang menderita sklerosis arteri karotis (pengerasan pembuluh
darah di leher) parah harus mempertimbangkan opsi bedah untuk
membuang bagian sklerotik atau angioplasti karotis/stenting untuk
memperluas arteri karotis yang menyempit dan meningkatkan aliran
darah, untuk menurunkan risiko mengalami stroke berulang.

20
 BAB III KONSEP KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian

Kategori Subkategori Data subjektif Data objektif

fisiologis Respirasi - - Klien nampan
tidak mampu
menelah/ batuk/
adanya hambatan
jalan nafas,
timbulnya
pernafasan sulit,
suara nafas
terdengar ronchi.
Sirkulasi - Klien -Terdapat hipertensi
mengatakan arterial
adanya penyakit sehubungan
jantung, dengan adanya
polisitemia, embolisme.
riwayat Malformasi
hipotensi vaskuler,
postural. frekuensi nadi
bervariasi dan
disritmia.
Nutrisi dan - Klien - Klien nampak
cairan mengatakan kesiltan menelan,
nafus makan obesitas
hilang, mual
muntah selama
fase akut,
kehilangan
sensasi pada

21
 lidah, dan
tenggorokan,
disfagia, adanya
riwayat diabetes,
peningkatan
lemak dalam
darah.
Eliminasi - Klien - Terdapat distensi
mengatakan abdomen, dan
perubahan pola kandung kemih,
berkemih bising usus
hiperaktif.
Aktivitas dan - Klien - Adanya
istrahat mengatakan gangguan tonus
kesulitan untuk otot, paralitik
melakukan (hemiplegia),
aktivitas karena dan terjadi
kelemahan, kelemahan
kehilangan umum, gangguan
sensasi atau penglihatan,
paralisis gangguan tingkat
(hemiplegia), kesadaran.
merasa mudah
lelah, susah
untuk beristrahat
(nyeri/kejang
otot).
Neurosensori - Klien - Adanya
mengatakan gangguan status
sakit kepala, mental/ tingkat
kelemahan/ kesadaran
kessemutan, biasanya terjadi

22
 hilannya koma pada
rangsangan tahap awal
sensorik hemoragis,
kontralateral gangguan fungsi
pada kognitif pada
ekstremitas, wajah terjadi
penglihatan paralisis, afasia,
menurun, ukuran/ reaksi
gangguan rasa pupil tidak
pengecapan dan sama, kekakuan,
penciuman. kejang.
Reproduksi dan
seksualitas
Psikologis Nyeri dan - Klien - Tingkah laku
kenyamanan mengatakan klien nampak
sakit kepala tidak stabil,
dengan terlihat gelisah,
intensitas yang ketegangan pada
berbeda-beda. otot.
Integritas ego - Klien - Emosi pasien
mengatakan nampak labil,
perasaaan tidak dan terlihat
berdaya, ketidaksiapan
perasaan putus untuk marah
asa. sedih, dan
gembira, serta
kesulitan untuk
mengekspresikan
diri.
Perilaku Pertumbuhan
dan
perkembangan

23
 kebersihan diri
Penyuluhan dan - Klien/keluarga
pembelajaran mengatakan
adanya riwayat
hipertensi pada
keluarga, stroke,
pemakaian
kontrasepsi oral,
kecanduan
alkohol
Relasional Interaksi sosial - - Klien nampak
kesulitan
berbicara, tidak
mampu
berkomunikasi
Lingkungan Keamanan dan
proteksi

24
3.2 Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA SLKI SIKI RASIONAL
1. Gangguan mobilitas fisik 1. Mobilitas fisik 1. Dukungan ambulasi Dukungan ambulasi
b.d kerusakan integritas Observasi
struktur tulang d.d Setelah dilakukan intervensi Observasi : 1) Untuk mengetahui
mengeluh ssulit keperwatan selama 3x24 jam maka 1) identifikasi keinginan keinginan pasien
menggerakan ekstremitas ekspetasi menurun dengan kriteria berhenti merokok berhenti merokok
hasil : 2) identifikasi upaya 2) Untuk mengetahui
Kategori : fisiologis berhenti merokok upaya pasien
Sub kategori : aktivitas 1. Pergerakan ekstremitas berhenti
istirahat kekuatan otot (3) merokokk
2. Rentang gerak (3) terapeutik : Terapeutik
Definisi : keterbatasan dalam 3. Nyeri (3) 1) diskusikan motivasi 1) Agar proses
gerakan fisik dari satu atau Keterangan : perhentian merokok pasien dalam
lebih ekstremitas secara 1. Menurun 2) diskusikan kesiapan berhenti merokok
mandiri 2. Cukup menurun gaya hidup dapat berjalan
3. Sedang 3) lakukan pendekatan lancar
Penyebab : 4. Cukup meningkat psiko edukasi untuk 2) Agar gaya hidup
1. Kerusakan integritas 5. Meningkat mendukung dan yang dilakukan

25
 struktur tulang membimbing pasien dapat
2. Perubahan 4) upaya berhenti merokok terlaksanakan
metabolisme dengan baik
3. Ketidak bugaran fisik 3) Agar tindakan
4. Penurunan kendali yang dilakukan
otot pada pasien
5. Kekauan sendi terlaksanakan
6. Nyeri 4) Agar pasien
memiliki gaya
Gejala dan Tanda Mayor
edukasi : hidup yang sehat

Subjektif: mengeluh sulit 1) jelaskan efek langsung Edukasi

menggerakan ekstremitas berhenti merokok 1) Agar pasien

2) jelaskan berbagai mengetahui
Objektif : intervensi dengan bahaya nerokok
farmakoterapi 2) Agar tindakan
1. Kekuatan otot
lebih efektif
menurun
terhadap
2. Rentan gerak
peneyembuhann
Gejala dan Tanda Minor 2. Dukung mobilisasi klien

26
 Observasi : Dukung mobilisasi
Subjektif:
1) Identifikasi adanya Observasi

1. Nyeri saat bergerak anyeri atau keluhan fisik 1) Untuk mengetahui

2. Enggan melakukan lainnya keluhan fisik

pergerakan 2) Identifikasi toleransi lainnya yang

3. Merasa cemas saat fisik melakukan dialami klien

bergerak pergerakan 2) Agar proses

penyembuhan
Objektif : berjalan dengan
baik
1. Sendi kaku
Terapeutik : Terapeutik
2. Gerakan tidak
1) Fasilitasi aktivitas 1) Untuk membantu
terkoordinasi
mobilisasi dengan alat pasien melakukan
3. Gerakan terbatas
bantu aktifitas
4. Fisik lemah
2) Fasilitasi melakukan 2) Agar tidak
pergerakan jika perlu mengalami cedera
3) Libatkan keluarga untuk yang berulang
Kondisi klinis terkait
membantu pasien dalam 3) Agar keluarga
1. Stroke meningkatkan mengetahui

27
 pergerakan proses yang
2. Cedera medulla
dilakukan
spinalis
terhadap
3. Trauma 2
Edukasi : penyembuhan
1) Jelaskan tujuan dan pasien
prosedur mobilisasi Edukasi
2) Anjurkan melakukan 1) Agar pasien dan
mobilisasi dini keluarga
3) Ajarkan mobilisasi mengetahui
sederhana prosedur
mobilisasi
2) Agar proses
penyembuhan
pasien
3) Agar pasien dan
keluarga
mengetahui
proses tindakan
3. Perawatan sirkulasi mobilisasi

28
 Observasi : terhadap pasien
1) Periksa sirkulasi perifer Perawatan sirkulasi
2) Identifikasi factor resiko Observasi
gangguan sirkulasi 1) Agar tidak terjadi
3) Monitor panas, masalah pada
kemerahan, nyeri, atau sirkulasi perifer
bengkak pada sehingga terjadi
ekstremitas penyempitan
arteri
2) Agar tidak terjadi
gangguan
sirkulasi
3) Untuk mengetahui
Terapeutik : kondisi yang
1) Hindari pemasangan dialami pasien
infus atau pengambilan Terapeutik
darah di area 1) Agar tidak terjadi
keterbatasan perfusi masalah pada area
2) Hindari pengukuran keterbatasan

29
 tekakanan darah pada perfusi
ekstremitas dengan 2) Agar tidak terjadi
keterbatasan perfusi permasalah lain
3) Hindari penekanan dan pada area tersebut
pemasangan tourniquet 3) Agar tidak terjadi
pads area yang cedera cedera pada area
4) Lakukan pencegahan tersebut
infeksi \ 4) Agar tdak terjadi
5) Laukakn perawatan kaki infeksi
dan kuku 5) Agar kebersihan
6) Lakukan hidrasi pasien terjaga
dengan baik
6) Agar hidrasi
Edukasi : pasien terpenuhi
1) Anjurkan berhenti dengan baik
merokok Edukasi
2) Anjurkan berolahraga 1) Agar kesehatan
rutin pasien dapat
3) Anjurkan mengecek air terjaga

30
 mandi untuk 2) Agar pasien dapat
menghindari kulit melakukan pola
terbakar hidup sehat
4) Anjurkan minum obat 3) agar pasien tidak
pengontrol tekanan mengalami
darah secara teratur gangguan pada
kulit
4) agar tekanan
darah pasien
teratur

2. Nyeri Akut b.d agen Tingkat nyeri Manajemen nyeri Manajemen Nyeri
pencendera fisik (mis, observasi observasi
abses, amputasi, terbakar, Setelah dilakukan tindakan 1) identifikasi lokasi, 1) untuk memastikan
terpotong, mengngkat keperawatn selama 2 X 24 jam karakteristik,durasi, nyeri yang dirasakan
berat, prosedur oprasi, masalah nyeri akut teratasi dengan frekuensi, kualitas, klien
trauma, latihan fisik indikator: intensitas nyeri 2) untuk mengetahui
berlebih) d.d nyeri 1. keluhan nyeri 2) identifikasi skla nyeri tingkat skala yang
(D0077) 2. meringis 3) identifikasi faktor yang dirasakan klien

31
Kategori: fisikologis 3. kesulitan tidur memperbarat dan 3) untuk memudahkan
Subkategori: nyeri dan memperingan nyeri tindakan yang akan
kenyamanan keterangan: diberikan terhadap
1. meningkat klien.
Definisi: pengalaman 2. cukup meningkat teraputik
sensorik atau emosional yang 3. sedang 1) berikan tehnik terapeutik
berkaitan dengan kerusakan 4. cukup menurun nonfarmakologis untuk 1) untuk meminimalisir
jaringan aktual atau menurun mengurangi rasa nyeri nyeri yang dirasakan
fungsional dengan onset (mis. TENS, hipnosis, klien
mendadak atau lambat dan akupresusr, terapi musik, 2) untuk memastikan
berintensitas ringan hingga biofeedbeck, terapi pijat, tindakan yg
berat yang berlangsung raomaterapi, tehnik seharusnya
kurang dari 3 bulan imjinasi terbimbing, diberikan agar klien
kompres hangat/dingan, merasa aman dan
Penyebab: terapi bermain) nyaman
1. Agen pencedera 2) kontrol lingkungan yang 3) agar kebutuhan
fisiologis (mis, memperberat rasa nyeri dasar klien terpenuhi
inflamasi, iskemia, (mis. Suhu ruangan, 4) agar tidak terjadi
neuplsma) pencahayaan, kesalahan dalam

32
 2. Agen pencendera kebisingan) memberikan
kimiawi (mis, 3) fasilitas istirahat, dan tindakan
terbakar, bahan kimia tidur
iritan) 4) pertimbangkan jenis dan
3. Agen pencendera sumber nyeri dalam
fisik (mis, abses, pemilihan strategi
amputasi, terbakar, meredakan nyeri.
terpotong, mengngkat edukasi
berat, prosedur oprasi, 1) jelaskan Edukasi
trauma, latihan fisik penyebab,periode dan 1) untuk menambah
berlebih) pemicu nyeri pengetahuan klien
Gejala dan tanda mayor 2) jelakan strategi 2) agar klien dapat
Subjektif meredakan nyeri melakukan tindakan
(mengeluh nyeri 3) anjurkan memonitor mandiri untuk
Objektif: nyeri secara mandiri mengurangi nyeri
1. Tampak meringis 4) jelakan tehnik yang dirasakan
2. Bersikap protektif nonfarmakologi untuk 3) agar klien lebih
(mis, waspada, posisi mengurang rasa nyeri kooperatif dan lebih
menghindari nyeri) mandiri

33
 3. Gelisah 4) agar klien bisa
4. Frekuensi nadi melakukan tindakan
meningkat meminimalisir nyeri
5. Sulit tidur tanpa mengonsumsi
Gejala dan tanda minor obat
Subjektif kolaborasi
Tidak tersedia 1) kolaborasi pemberian kolaborasi
Objektif nalgesik, jika perlu 1) untuk bekerja sama
1. Teknan darah agar dapat
meningkat mengurangi rasa
2. Pola nafas berubah nyeri
3. Nafsu makan berubah pemberian nalgesik
4. Proses berfikir obsrvasi Pemberian Analgesik
terganggu 1) identifikasi karakteristik observasi
5. Menarik diri nyeri (mis. Pencetus, 1) untuk mendapatkan
6. Berfokus pada diri pereda kualitas, lokasi, hasil pengkajian
sendri intensitas, frekuensi nyeri yang aktual
7. Diaforesis durasi) 2) untuk mengetahui
Kondisi klinis terkait 2) monitor tanda-tanda vital keadaan seperti suhu

34
1. Kondisi pembedahan sebelum pemberian badan dan
2. Cedera traumatik analgesik sebagainya dari
3. Infeksi 3) monitor efektifitas klien
4. Sindrom koroner akut analgesic 3) untuk mengetahui
5. glaukomaa apakah tindakan
teraoeutik pemberian ini
1) diskusikan jenis
analgesik yang disukai terapeutik
untuk mencapai 1) untuk memudahkan
analgesik optimal, jika klien dalam
perlu melakukan tindakan
2) pertimbangkan pencegahan dan
pemnggunaan infus meminimalisir rasa
kontini, atau bolus nyeri
oploid untuk 2) agar tidak terjadi
mempertahankan kadar ketidaknyamanan
dalam serum terhadap klien
3) tetapkan target 3) agar mendapatkan
efektifitas analgesik hasil yang maksimal

35
 untuk mengoptimalkan 4) agar terdapat bukti
respon pasien yang dilakukan
4) dekomentasi respon perawat
terhadap efek analgesi
dan efak yan tidak
diinginkan
edukasi edukasi
1) jelaskan efek terapi dan 1) agar klien tidak
efek samping obat merasa cemas
dengan efek yang
ditimbulkan
terhadap obat
yang dikonsumsi

kolaborasi kolaborasi
1) kolaborasi pemebrian 1) agar analsgesik
dosis dan jenis analgesik yang diberikan
sesuai indikasi bekerja
semaksimal

36
 mungkin dalam
tubuh klien.

kompres dingin Kompres Dingin

observasi Observasi
1) identifikasi kontaindikasi 1) untuk mencegah
kompres dingain (mis. terjadinya hal-hal
Penurunan sensasi, yang tidak
penurunan sirkulasi) diinginkan
2) monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan 2) agar dapat
selama 5 menit pertama dicegah terjadinya
kerusakan kulit
berikutnya
terpeutik terapeutik
1) pilih metode kompres 1) agar jika terjadi
yang nyaman dan mudah nyeri dapat diatasi
didapat (mis. Kantong dengan metode
plastik tahan air, yang mudah dicari

37
 kemasan gel beku kain 2) agar
atau handuk) menghilangkan
2) pilih lokasi kompres nyeri
3) balut alat kompres 3) untuk
dingan dengan kain menghentikan
pelindung, jika perlu terjadinya nyeri
4) lakukan kompres dingin 4) agar daerah yang
pada daerah yang cedera cedera mudah
5) hindari penggunaan diatasi
kompres pada jaringan 5) agar tidak
yang terpapar terapi merusak jaringan
radiasi yang ada disekitar
edukasi edukasi
1) jelaskan prosedur 1) agar pasien
penggunaan kompres mengetahui
dingin manfaat dari
2) ajarkan cara mengurangi kompres dingin
kerusakan jaringan 2) agar dapat
akibat dingin dihindari jika

38
 terpapar
lingkungan dingin

teknik distraksi teknik distraksi

observasi observasi
1) identifikasi pilihan 1) agar pasien
tehnik distraksi yang merasakan
diinginkan nyaman dengan
distraksi yang
dipilih
terapeutik
terapeutik 1) agar nyeri yang
1) gunakan teknik distraksi dirasakan bisa
(mis. Membeca buku, hilang
menonton tv, bermain,
aktivitas terapi,
membaca cerita,
bernyanyi)

39
 edukasi
1) agar dapat
edukasi diterapkan pada
1) jelaskan manfaat dan kehidupan sehari-
jenis distraksi bagi panca hari
indera (mis. Musik, 2) agar klien
penghitugang, televisi, merasakan
baca, vidio/permianan nyaman saat
genggam) melakukan
2) anjurkan menggunakan distraksi dan tidak
teknik sesuai dengan menyiksakan
tingkat energi, 3) agar distraksi
kemampuan, usia, dapat diterapkan
tingkat perkembangan jika nyeri timbul
3) anjurkan berlatih tehnik lagi
distraksi
Gangguan persepsi sensori 1. Persepsi sensori terapi aktivitas terapi aktivitas
b.dgangguan penglihatan observasi : observasi
d.d mendengar suara Setelah dilakukan intervensi 1) Identifikasi deficit 1) untuk mengetahui

40
bisikan atau melihat keperwatan selama 3x24 jam maka tingkat aktivitas aktivitas yang
bayangan ekspetasi menurun dengan kriteria 2) Identifikasi kemampuan dilakukan pasien
hasil : berpartisipasi dalam 2) untuk mengetahui
Kategori : psikologis 1.verbalisasi mendengar bisikan aktivitas tertentu kemampuan
Sub kategori : integritas ego 2. verbalisasi melihat bayangan aktivitas pasien
3. verbalisasi merasakan sesuat terapeutik
Definisi : perubahan persepsi melalui indra perabaan 1) agar proses
terhadap stimulus baik terapeutik : penyembuhan
internal maupun eksternal 1) Fasilitas focus pada terlaksana dengan
yang di sertai dengan respon kemampuan bukan baik
yang berkurang, berlebihan deficit yg dialami 2) agar dapat
atau terdistrorsi 2) Sepakati komitmen meningkatkan
untuk meningkatkan frekuensi dan
Penyebab : frekuensi dan rentang rentang aktivitas
1. Gangguan aktivitas 3) agar aktivitas
penglihatan 3) Fasilitasi memilih yang dilakukan
2. Gangguan aktivitas dan tetapkan dapat terkontrol
pendengaran tujuan aktivitas yang dan berjalan
3. Gangguan konsisten sesuai lancar

41
 penghiduan kemampuan fisik 4) agar aktivitas
4. Gangguan perabaan 4) Fasilitasi aktivitas fisik yang dilakukan
5. Usia lanjut rutin dapat terstruktur
5) Fasilitasi aktivitas dengan baik
Gejala dan Tanda Mayor
motorik kasar untuk 5) agar otot besar

Subjektif : pasien hiperaktif pasien dapat

6) Tingkatkan aktivitas dilatih kembali
1. Mendengar suara fisik untuk memelihara 6) agar berat pasien
bisikan atau melihat berat badan terkontrol dengan
bayangan baik
2. Merasakan sesuatu edukasi
melalui indra edukasi 1) agar pasien dan
perabaan, penciuman, 1) Jelaskan metode keluarga
penglihatan,pengecap aktivitas fisik sehari-hari mengetahui
an jika perlu pentingnya
2) Ajarkan cara melakukan melakukan
Objektif :
aktivitas yang dipilih aktivitas fisik
1. Distorsi sensori 3) Anjurkan terlibat dalam sehari-hari
2. Respon tidak sesuai aktivitas kelompok atau 2) agar pasien dan

42
 terapi jika sesuai mengetahui cara
3. Bersikap seolah
yang baik dan
melihat, mendengar,
benar melakukan
mengecap, meraba,
aktivitas tersebut
atau mencium susuatu
3) untuk proses

Gejala dan Tanda Minor penyembuhan

pasien
Subjektif :

minimalisasi
1. Menyatakan kesal
rangsangan
Objektif : minimalisasi rangsangan observasi
observasi : 1) untuk mengetahui
1. Menyendiri
1) Periksa status mental, status
2. Melamun
status sensori, dan mental,status
3. Konsentrasi buruk
tingkat kenyamanan sensorik, dan
4. Curiga
tingkat
5. Mondar-mandir
kenyamanan
6. Bicara sendiri
pasien
Kondisi klinis terkait : terapeutik

43
 1) untuk
1. Glaucoma
terapeutik : penyembuhan
2. Katarak
1) Diskusikan tingkat tingkat sensorik
3. Gangguan reflaksi
toleransi terhadap bebas yang dimiliki
4. Trauma okuler
sensori pasien
5. Trauma pada saraf
2) Batasi stimulus 2) agar stimulus
kranialis
lingkungan yang diberikan
6. Infeksi okuler
3) Jadwalkan aktivitas pada dpat pasien
7. Presbikuksis
harian dan waktu terbatasi
8. Malfungsi alart bantu
istirahat 3) agar pasien
dengar
4) Kombinasikan prosedur memiliki aktivitas
9. Delirium
tindakan dalam satu harian dan waktu
10. Demensia
waktu sesuai kebutuhan istrahat yang
11. Gangguan amnestic
teratur
12. Penyakit terminal
4) agar tindakan
Gangguan psikotik yang diberikan
pada pasien sesuai
kebutuhan
edukasi

44
 1) agar pasien dan
edukasi : kelurga
1) Ajarkan cara mengetahui cara
meminimalisir stimulus melakukan
stimulus
kolaborasi
1) agar tindakan
kolaborasi : yang diberikan
1) Kolaborasi dalam lebih efektif
meminimalkan prosedur 2) agar pemberian
tindakan obat yang
2) Kolaborasi pemberian diberikan sesuai
obat yang dosis
mempengaruhi persepsi
stimulus manajemen stres
observasi
1) untuk mengetahui
manajemen stress tingkat stres
observasi : pasien

45
 1) Identifikasi tingkat stress 2) untuk mengetahui
2) Identifikasi stressor pengaruh stres
pasien
terapeutik
1) untuk mengurangi
tingkat kecemasan
pasien
2) agar stres yang
terapeutik : dialami pasien
1) Lakukan reduksi ansietas dapat terkontrol
2) Lakukan menejemen 3) untuk mengetahui
pengendalian marah jika penyebab stres
perlu pasien
3) Pahami reaksi marah 4) untuk mengetahui
terhadap stressor penyebab
4) Bicarakan perasaan kemarahan pasien
marah, sumber dan 5) agar pasien dapat
makna marah menenangkan diri
5) Berikan kesempatan dengan baik

46
 untuk menenangkan diri 6) agar tidak terjadi
6) Pastikan keselamatan cedera pada
pasien, anggota keluarga pasien dan
dan staf keluarga dan
7) Berikan waktu istirahat tenaga medis
dan tidur yang cukup 7) agar pasien tidak
untuk mengembalikan mengalami stres
tingkat energi yang berlebihan
edukasi
1) agar pasien stres
yang terus-
edukasi : menerus
1) Anjurkan mengatur 2) agar stres yang
waktu untuk mengurangi dirasakan pasien
kejadian stress dapat berkurang
2) Anjurkan mengendalikan 3) agar pasien
tuntutan orang lain mengetahui teknik
dengan negoisasi atau menurunkan stres
mengatakan tidak

47
 3) Anjurkan menggunakan
teknik menurunkan
stress yang sesuai untuk
diterapkan dirumah sakit
maupun pada situasinya
lainnya
Defisit nutrisi b.d tidak Status nutrisi Manajemen nutrisi Manajemen Nutrisi
mampuan menelan Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi:
makanan d.d berat badan keperawatn selama 2 X 24 jam 1) Identifikasi status nutrisi 1) Untuk mengetahui
menurun minimal 10% masalah defisit nutrisi teratasi 2) Identifikasi makanan keadaan nutrisi
dibawah rentang ideal dengan indikator: yang disukai pada klien apakah
(D0019) 1. Porsi makan yang 3) Monitor asupan kurang atau
Kategori: fisiologis dihabiskan makanan sangat kurang
Subkategori: nutrisi dan 2. Kekuatan otot pengunyah 4) Monitor berat badan 2) Untuk
cairan 3. Kekuatan otot menelan mempermudah
pemberian Nutrisi
Definisi: asupan nutrisi tidak keterangan: 3) Untuk mengetahui
cukup untuk memenuhi 1. Menurun pemberian
kebutuhan metabolisme 2. Cukup menurun makanan

48
 3. Sedang 4) Untuk mengetahui
Penyebab: 4. Cukup meningkat apakah pemberian
1. ketidak mampuan 5. Meningkat nutrisi berjalan
menelan makanan dengan lancar
2. ketidak maampuan atau tidak
mencerna makanan Terapeutik:
3. ketidak mampuan Terapeutik 1) Untuk menjaga
mengabsirbsi nutrian 1) Lakukan oral hygiene kebersihan mulut
4. peningkatan sebelum makan, jika 2) Agar nafsu makan
kebutuhan perlu klien diharapkan
metabolisme 2) Sajikan makaanan secara naik
5. faktor ekonomi (mis, menarik dan suhu yang 3) Untuk
finansial tidak sesuai melancarkan BAB
mencukupi) 3) Berikan makanan tinggi 4) Agar peningkatan
6. faktor fsikoligis serat untuk mencegah nutrisi pada klien
( mislnya stres) konstipasi cepat naik
gejala dan tanda mayor 4) Berikan makanan tinggi 5) Untuk nutrisi
subjektif kalori dan tinggi protein tambahan
- 5) Berikan suplemen

49
Objektif makanan, jika perlu Edukasi:
1. berat badaan menurun Edukasi 1) Untuk
dibawah 10% 1) Anjurkan posisi duduk, mempermudah
dibawah rentang jika mampu pemberian
normal makanan
gejala dan tanda minor Kolaborasi:
subjektif Kolaborasi 1) Untuk mengetahui
1. cepat kenyang setelah 1) Kolaborasi peemberian apakah sudah
makan medikasi sebelum waktu yang tepat
2. kram/nyeri abdomen makan, (mis, pereda untuk pemberian
3. nafsu makan menurun nyeri, antiematik) jika makan
objektif perlu 2) Agar
1. bising usus hiperaktif 2) Kolaborasi dengan ahli mempercepat
2. otot mengunyah gizi untuk menentukan keadaan nutrisi
lemah jumlah kalori dan jenis klien
3. otot menelan lemah nutrien yang dibutuhkan
4. membran mukosa Promosi Berat Badan
pucat Promosi berat badan Observasi:
5. sariawan Observasi 1) Untuk mengetahui

50
 6. serum albumin turu 1) Identifikasi penyebab masalah utama
7. rambut rontok berat badan kurang pada klien
berlebihan 2) Monitor jumlah kalori 2) untuk mengetahui
8. diare yang dikonsumsi sehari- masalah
kondisi klinis terkait hari pemasukan nutrisi
1. troke 3) Monitor berat badan pada klien
2. parkingson 4) Monitor albumin, 3) Untuk mengetahui
3. mobiyus syndrom limfosit, dan elektrolit BB klien
4. serebral palsy serum. 4) Untuk
5. cleft lip mengwtahui
6. cleft palate keadaan nutrisi
7. amytropic latral pada klien
sclerosis Terapeutik:
8. kerusakan Terapeutik 1) Untuk menjaga
neuromuscular 1. Berikan perawataan kebersihan mulut
9. luka bakar mulut sebelum 2) Agar
10. kanker memberikan makanan, mempermudah
11. infeksi jika perlu klien untuk makan
12. AIDS 2. Sediakan makanan yang 3) Agar nafsu makan

51
Penyakit crohns tepat sesuai kondisi klien naik
pasien (mis, makanan 4) Untuk nutrisi
dengan tekstur halus, tambahan
makanan yang di 5) Agar klien dan
blender, makanan cair keluarga
yang diberikan melalui termotivasi
NGT atau gastrostomi,
total parental nutrion
sesuai indikasi)
3. Hidangkan makanan
secara menarik
4. Berikan suplemen jika
perlu
5. Berikan pujian pada
pasien/keluarga untuk
peningkatan yang
dicapai

Edukasi:

52
 Edukasi 1) Agar keluarga
1. Jelaskan jenis makanan menyajikannya
yang bergizi tinggi dirumah
namun tetap terjangkau 2) Agar keluarga
2. Jelaskan peningkatan dapat mengetahui
asupan kalori yang seberapa banyak
dibutuhkan kalori yang
dibutuhkan

Pemberian makanan
Pemberian makanan Observasi:
Observasi 1) Untuk mengetahui
1. Identifikasi makanan kalori pada klien
yang diprogramkan cukup atau tidak
2. Identifikasi kemampuan 2) Untuk mengetahui
menelan kemampuan
3. Pperiksa mulut untuk menelan pada
residu pada akhir makan klien dan dapat

53
 menyajikan
makanan yang
sesuai
kemampuan klien
3) Untuk mengetahui
keadaan mulut
pada klien
Terapeutik:
Terapeutik 1) Untuk menjaga
1. Lakukan kebersihan kebersihan pada
tangan dan mulut saat makan
sebelum makan 2) Untuk menjaga
2. Sediakan lingkungan kenyamanan pada
yang menyenangkan saat makan
selama waktu makan 3) Agar
(mis, simpan urinal, mempermudah
pispot agar tidak terlihat) klien saat menelan
3. Berikan posisi duduk makanan
atau semi fowler saat 4) Agar nafsu makan

54
 makan klien meningkat
4. Berikan makanan 5) Agar
hangat, jika mempermudah
memungkinkan klien saat minum
5. Sediakan edotan, sesuai 6) Agar klien nafsu
kebutuhan makan
6. Berikan makanan sesuai 7) Agar merangsang
keinginan, jika nafsu makan klien
memungkinkan 8) Agar keadaan
7. Tawarkan untuk klien bersih pada
mencium aroma saat selesai makan
makanan untuk
merangsang nafsu
makan
8. Cuci muka dan tangan
setelah makan

Edukasi:

55
 Edukasi 1) Agar masukan
1. Anjurkan orang tua atau nutrisi pada klien
keluarga untuk memberi tetap terjaga
makan pada pasien Kolaborasi:
Kolaborasi 1) Agar
1. Kolaborasi pemberian mempermudah
analgesik yang adekuat klien menerima
sebelum makan, jika makanan
perlu 2) Untuk mengetahui
2. Kolaborasi pemberian waktu pemberian
antiemetil sebelum makan yang tepat
makan jika perlu
Gangguan Menelan Status Menelan Dukungan perawatan diri : Dukungan perawatan
(D0063) b.d Gangguan Setelah dilakukan tindakan Makan/Minum diri Makan & minum
serebrovaskular d.d keperawatan 3x24 jam masalah Observasi : Observasi:
mengeluh sulit menelan Gangguan menelan teratasi dengan 1. monitor kemampuan 1) Untuk mengetahui
Kategori : Fisiologis indikator : menelan kemampuan
Subkategori : Neurosensori 1. refleks menelan (4) 2. monitor status hidrasi menelan klien
2. kemampuan mengunyah pasien, jika perlu 2) Untuk mengetahui

56
Definisi : (4) keadaan cairan
Fungsi menelan abnormal 3. usaha menelan (4) klien
akibat defisit struktur atau 4. frekuensi tersedak (4) Terapeutik:
fungsi oral faring atau ket : Terapeutik : 1) Untuk menjaga
esofagus. 1. Menurun 1. ciptakan lingkungan kenyamanan pada
2. Cukup menurun yang menyenangkan saat makan
Penyebab : 3. Sedang selama makan 2) Agar
1. Gangguan 4. Cukup meningkat 2. atur posisi yang nyaman mempermudah
serebrovaskular 5. Meningkat untuk makan/minum klien pada saat
2. Gangguan araf 3. lakukan oral hygiene makan
kranialis sebelum makan, jika 3) Untuk menjaga
3. Paralisis serebral Bersihan Jalan Napas perlu kebersihan pada
4. Akalasia Setelah dilakukan tindakan 4. letakan makanan di sisi mulut klien
5. Abnormalitas laring keperawatan 3x24 jam masalah mata yang sehat 4) Agar klien dapat
6. Anomali jalan nafas Bersihan Jalan Napas teratasi 5. sediakan sedotan untuk melihat makanan
atas dengan indikator : minum, sesuai 5) Untuk
7. Defek laring 1. Batuk efektif (4) kebutuhan mempermudah
8. Defek nasal 2. Dispnea (4) 6. siapkan makanan dengan klien pada saat
9. Defek rongga 3. Sulit bicara (4) suhu yang meningkatkan minum

57
 nasofaring nafsu makan 6) Agar nafsu makan
10. Defek trakea Ket : 7. sediakan makan dan klien menaik
11. Refluk gastroesofagus 1. Menurun minuman yang di sukai 7) Agar klien ingin
12. Obstruksi mekanis 2. Cukup menurun 8. berikan bantuan saat segera makan
13. Prematuritas 3. Sedang makan/minum sesuai 8) Agar klien tidak
4. Cukup meningkat tingkat kemandirian, jika mendapatkan
Gejala dan tanda Mayor Meningkat perlu kendala pada saat
Subjektif : 9. motivasi untuk makan di makan dan minum
1. Mengeluh sulit ruang makan, jika 9) Agar klien
menelan tersedia terbiasa makan di
Objektif : ruang makan
1. Batuk sebelum Edukasi:
menelan 1) Agar klien dapat
2. Batuk setelah makan mengetahui posisi
atau minum Edukasi : makanan
3. Tersedak 1. jelaskn posisi makanan
4. Makanan tertinggal di yang mengalami
rongga mulut gangguan penglihatan
dengan menggunakan

58
Gejala dan tanda Minor arah jarum jam (mis, Kolaborasi:
Subjektif : sayur di jam 12, rendang 1) Agar klien tidak
Oral di jam 3) mendapatkan
- Kolaborasi : gangguan pada
1. kolaborasi pemberian saat makan
Objektif ; obat (mis, analgesik,
Oral antiemetik) sesuai Pencegahan aspirasi
1. Bolus masuk terlalu indikasi Observasi:
cepat 1) Untuk mengetahui
2. Refleks nasal Pencegahan Aspirasi keadaan pasien
3. Tidak mampu Observasi : 2) Untuk mengetahui
membersihkan rongga 1. monitor tingkat apakah ada
mulut kesadaran, batuk, gangguan pada
4. Makanan jatuh dari muntah dan kemampuan pernapasan
mulut menelan 3) Agar mengetahui
5. Makanan terdorong 2. monitor status apakah ada
ke luar dari mulut pernapasan masalah pada
6. Sulit mengunyah 3. monitor bunyi napas saluran nafas
7. Muntah sebelum terutama setelah Terapeutik:

59
 menelan makan/minum 1) Agar
8. Waktu makan lama mempermudah
9. Porsi makanan tidak menerima
habis makanan
10. Fase oral abnormal Terapeutik : 2) Untuk menjaga
11. Mengiler 1. posisikan semi fowler sirkulasi darah
(30-45 derajat) 30 menit tetap lancar dan
Subjektif sebelum memberi sampai ke
Faring : asupan oral jaringan perifer
1. Menolak makan 2. pertahankan posisi semi 3) Untuk menjaga
fowler (30-45 derajat) pernafasan pada
Objektif pada pasien tidak sadar klien berjalan
Faring : 3. pertahankan kepatenan dengan lancar
1. Muntah jalan napas (mis, tekhnik 4) Untuk menjaga
2. Posisi kepala kurang head tilt chin lift, jaw pernafasan klien
elevasi thrust, in line) 5) Agar saluran
3. Menelan berulang- 4. pertahankan nafas klien bebas
ulang pegembangan balon dari sekret
endotracheal tube (ETT) 6) Untuk menjaga-

60
Subjektif 5. lakukan penghisapan jaga untuk
Esofagus : jalan napas, jika penggunaan
1. Mengeluh bangun di produksi sekret suction
malam hari meningkat 7) Agar saluran pada
2. Nyeri epigastrik 6. sediakan suction di pernafasan klien
ruangan tetap lancar
Objektif 7. hindari memberi makan 8) Agar klien dapat
Esofagus : melalui selang mudah
1. Hematemesis gastrointestinal, jika mengunyah dan
2. Gelisah residu banyak menelan
3. Regurgitasi 8. berikan makanan dengan 9) Agar klien dapat
4. Odinofagia ukuran kecil atau lunak lebih mudah
brugsisme 9. berikan obat oral dalam menerima obat
bentuk cair

Edukasi:
1) Agar mencegah
terjadinya tersedat
2) Agar klien dapat

61
 mencegah hal itu
Edukasi : 3) Agar klien dapat
1. anjurkan makan secara lebih lancar pada
perlahan saat menerima
2. ajarkan strategi makanan
mencegah aspirasi Kolaborasi : -
3. ajarkan tekhnik
mengunyah atau Dukungan kepatuhan
menelan, jika perlu program pengobatan
Observasi:
Kolaborasi : - 1) Untuk mengetahui
apakah klien
Dukungan kepatuhan sering meminum
program pengobatan obat secara teratur
Observasi : atau tidak
1. identifikasi kepatuhan Terapeutik:
menjalani program 1) Agar klien
pengobatan termotivasi
meminum obat

62
 secara teratur
Terapeutik : 2) Untuk memonitor
1. buat komitmen klien pada saat
menjalani program program
pengobatan dengan baik pengobatan
2. buat jadwal 3) Agar klien dapat
pendampingan keluarga mengathui
untuk bergantian program
menemani pasien selama pengobatannya
menjalani program 4) Agar dapat
pengobatan, jika perlu meningkatkan
3. dokumentasikan hal-hal yang
aktivitas selama diinginkan dan
menjalani proses menghilangkan
pengobatan hal-hal yang tidak
4. diskusikan hal-hal yang diinginkan
dapat mendukung atau 5) Agar klien lebih
menghambat berjalannya termotivasi
program pengobatan

63
 5. libatkan keluarga untuk Edukasi:
mendukung program 1) Agar klien dan
pengobatan yang di keluarga dapat
jalani mengetahui hal-
hal apa saja yang
akan dilakukan
Edukasi : 2) Agar klien
1. informasikan program termotivasi untuk
pengobatan yang harus sembuh
di jalani 3) Agar klien
2. informasikan manfaat mendapatkan
yang akan di peroleh jika dukungan
teratur menjalani 4) Agar klien
program pengobatan mendapatkan
3. anjurkan keluarga untuk dukungan dari
mendampingi dan orang-orang
merawat pasien selama terdekatnya
menjalani program 5) Agar pengobatan
pengobatan klien berjalan

64
 4. anjurkan pasien dan dengan lancer
keluarga melakukan Kolaborasi: -
konsultasi ke pelayanan
kesehatan terdekat, jika
perlu.

Kolaborasi : -
Defisit perawatan diri Perawatan diri Dukungan perawatan diri : Dukungan perawatan
(D0109) b.d kelemahan d.d Setelah dilakukan tindakan BAB/BAK Observasi :
tidak mampu mandi / keperawatan selama 3x24 jam Observasi 1) untuk mengetahui
mengenakan pakaian / masalah defisit perawatan diri 1) Identifikasi kebiasaan sejauhmana
makan / ketoilet / berhias teratasi BAK/BAB sesuai usia kebiasaan
secara mandiri dengan indikator : 2) Monitor integritas kulit BAK/BAB sesuai
Kategori : perilaku 1) Kemampuan mandi (4) pasien usia pasien.
Subkategori : kebersihan diri 2) Kemampuan mengenakan 2) untuk mengetahui
Definisi pakaian (4) integritas kulit
Tidak mampu melakukan 3) Kemampuan makan (4) pasien .
atau menyelesaikan aktivitas 4) Kemampuan ke toilet
perrawatan diri ( BAB,BAK) (4)

65
Penyebab Keterangan : Terapeutik Terapeutik :
1) Gangguan 1) Menurun 1) Buka pakaian yang 1) agar si pasien
musculoskeletal 2) Cukup menurun diperlukn untuk tidak terganggu
2) Gangguan 3) Sedang memudahkan eliminasi oleh pakainnya
neuromuskuler 4) Cukup meningkat 2) Dukung penggunaan pada proses
3) Kelemahan 5) Meningkat toilet/com eleminasi
4) Gangguan psikologis Mobilitas fisik mode/pispot/urinal tersebut.
dan/psikotik Setelah dilakukan tindakan secara konsisten 2) agar si pasien
5) Penurunan keperawatan selama 3x24 jam 3) Jaga pasien selama menggunakan
motivasi/minat masalah defisit perawatan diri eliminasi toilet secara
Gejala dan tanda mayor teratasi 4) Ganti pakaian pasien consistent.
Subjektif dengan indikator : setelah eliminasi, jika 3) agar si pasien
1) Menolak melakukan 1) Kekuatan otot (4) perlu tetap terjaga
perawatan diri 2) Rentang gerak (room) (4) 5) Bersihkan alat bantu aman.
Objektif 3) Pergerakan ekstremitas (4) BAK/BAB setelah 4) agar si pasien
1) tidak mampu 4) Nyeri (4) digunakan tetap dalam
mandi/mengenakan Keterangan 6) Latih BAB/BAK sesuai keadaan bersih
pakaian/makan/ketoilet/b 1) Menurun jadwal dan tidak
erhias secara mandiri 2) Cukup menurun 7) Sediakan alat bantu (mis, terkontaminasi

66
 2) minat melakukan 3) Sedang kateter eksternal, urinal) dari bakteri.
perawatan diri kurang 4) Cukup meningkat jika perlu 5) agar peralatan
Gejala dan tanda minor Meningkat kembali berish
Subjektif pada saat di
Tidak tersedia gunakan kembali.
Objektif 6) agar si pasien
Tidak tersedia BAB /BAK rutin
Kondisi klinis terkait dan lancer.
1) Stroke 7) untuk
2) Cedera medulla mempermudah
spinalis pasien pada saat
3) Deperesi proses eleminasi.
4) Arthritis rheumatoid
5) Retardasi mental Edukasi
6) Delirium 1) Anjurkan BAB/BAK Edukasi :
7) Demensia secara rutin 1) agar proses
8) Gangguan amnestik 2) Anjurkan ke kamar eleminasi si
9) Skizofrenia dan mandi/toilet jika perlu pasien memulih
gangguan psikotik dan kembali

67
 lain normal.
Fungsi penilaian terganggu 2) agar proses
eleminasi dapat di
Kolaborasi : - lakukan dengan
dengan baik.
Dukungan perawatan diri : Kolaborasi : -
berpakaian
Observasi Dukungan perawatan
1) Identifikasi usia dan diri
budaya dalam membantu Obsevasi
berpakaian/berhias 1) untuk
memudahkan
perawat dalam
dalam membantu
Terapeutik si pasien ketik
1) Sediakan pakaian pada ingin berpakian.
tempat yang mudah Terapeutik :
dijangkau 1) agar
2) Sediakan pakaian mempermudah

68
 pribadi, sesuai pada saat
kebutuhan mengganti pakian
3) Fasilitasi mengenakan pasien.
pakaian, jika perlu 2) agar ada saat
4) Fasilitasi menghias (mis, pasien
menyisir rambut, memebutuhkan
merapikan pakian telah
kumis/jenggot) tesedia
5) Jaga privasi selama sebelumnya.
berpakaian 3) agar ketika pasien
6) Tawarkan untuk londry, membutuhkan
jika perlu pakian sudah
7) Berikan pujian terhadap tersediah dan
kemampuan berpakaian mempermudah
secara mandiri pasien dalam
berpakaian.
4) agar si pasien
tetap dapat merias
dirinya dan tetap

69
 terlihat rapi.
5) agar privasi
pasien tetap
terjaga.
6) agar pakaian si
pasien yang kotor
bisa bersih kembli
dan dapat dipakai
kembali.
7) agar pasien
semangat dan mau
mengulangi
tindakan
Edukasi mandirinya
1) Informasikan pkaian tersebut.
yang tersedia untuk Edukasi :
dipilih, jika per;i 1) agar si pasien
2) Ajarkan mengenakan memilih pakaian
pakaian, jika perlu sesuai dengan

70
 keinginannya.
2) agar si pasien
mampu
berpakaian
Kolaborasi : - dengan mandiri.
Kolaborasi : -
Perwatan diri mandi
Observasi Perawatan diri mandi
1) Identifikasi jenis bantuan Observasi :
yang dibutuhkan 1) untuk mengetahui
2) Monitor kebersihan ingkat
tubuh (mis, rambut, kemampuan
kulit, kuku) pasien dan jenis
bantuan yang di
butuhkan.
2) agar tubuh pasien
Terapeutik tetap bersih.
1) Sediakan peralatan Terapeiutik :
mandi (mis, sabun, sikat 1) untuk keperluan

71
 gigi, sampo, pelembab mandi pasien.
kulit) 2) agar pasien tetap
2) Sediakan lingkungan nyaman dan aman
yang aman dan nyaman dengan
3) Fasilitasi menggosok lingkungannya.
gigi sesuai kebutuhan 3) untuk kebersihan
4) Fasilitasi mandi sesuai gigi pasien.
kebutuhan 4) agar fasilitas yang
5) Pertahankan kebiasaan di sesuaikan
kebersihan diri dengan pasien
6) Berikan bantuan sesuai terpenuhi.
tingkat kemandirian 5) agar pasien tetap
besih selama masa
perawatannya dan
mempertahankan
kebersihannya.
6) agar si pasien bisa
mandiri dalam
melaksanakan

72
 perawatan mandi
tersebut.
Edukasi Edukasi :
1) Jelaskan manfaat mandi 1) agar si pasien
dan dampak tidak mandi mengetahui
terhadap kesehatan manfaat mandi
2) Ajarkan kepada keluarga dan dampak tidak
cara memandikan pasien mandi bagi si
juka perlu pasien.
2) agar keluarga
mengetahui
bagaimana cara
memandikan
pasien stroke.
Kolaborasi : - Kolaborasi : -

Gangguan komunikasi Komunikasi verbal Promosi Komunikasi : defisit Promosi Komunikasi :

verbal (D0119) b.d Setelah dilakukan tindakan bicara defisit bicara
gangguan pendengaran d.d keperawatan selama 3x24 jam Observasi Observasi :

73
tidak mampu berbicara masalah kerusakan gangguan 1) Monitor kecepatan, 1) untuk mengatahui
atau mendengar verbal teratasi tekanan, kuantitas, kuantitas dalam
Kategori : reolasional dengan indikator : volume dan diksi berbicara.
Subkategori : interaksi sosial 1) Kemampuan berbicara (4) berbicra. 2) unruk mengetahui
Definisi 2) Kemampuan mendengar 2) Identifikasi perilaku perilaku
Penurunan, perlambatan atau (4) emosional dan fisik emosional pasien
ketiadaan kemampuan untuk 3) Kesesuaian ekspresi sebagai bentuk dalam bentuk
menerima, memproses, wajah/tubuh (4) komunikasi komunikasi.
mengirim, dan/atau
menggunakan sistim symbol. Keterangan Terapeutik Terapeutik
Penyebab 1) Menurun 1) Gunakan metode 1) 1.untuk
1) Penurunan sirkulasi 2) Cukup menurun komunikasi alternative mempermudah
serebral 3) Sedang (mis, menulis, mata pasien dalam
2) Gangguan 4) Cukup meningkat berkedip, papan berkomunaksi.
neuromuskuler 5) Meningkat berkomunikasi dengan 2) untuk
3) Gangguan gambar dan huruf, menciptakan
pendengaran Dukungan sosial isyarat tangan dan lingkungan yang
4) Gangguan Setelah dilakukan tindakan computer) aman dan nyaman
musculoskeletal keperawatan selama 3x24 jam 2) Modifikasi lingkungan setelah di

74
5) Kelainan palatum masalah kerusakan gangguan untuk meminimalkan modivikasi.
6) Hambatan fisik (mis, verbal teratasi bantuan 3) 3.untuk menetahui
terpasang dengan indikator : 3) Ulangi apa yang sejauh mana
trakeostomi, intubasi, 1) Kemampuan meminta disampaikan pasien pemahaman
krikotiroidektomi) bantuan pada orang lain (4) 4) Berikan dukungan pasien.
7) Hambatan individu 2) Bantuan yang ditawarkan psikologis 4) 4.agar pasien mau
(mis, kekuatan, oleh orang lain (4) 5) Gunakan juru bicara jika mengikuti arahan
kecemasan, merasa 3) Dukungan emosi yang perlu dari perawat.
malu, emosional, disediakan oleh orang lain 5) agar
kurang privasi) (4) mempermudah
8) Hambatan psikologis Keterangan pasien dalam
(mis, gangguan 1) Menurun bekomunikasi.
psikotik, gangguan 2) Cukup menurun Edukasi Edukasi
konsep diri, harga diri 3) Sedang 1) Anjurkan berbicara 1) untuk melatih
rendah, gangguan 4) Cukup meningkat perlahan pasien dalam
emosi) Cukup meningkat 2) Ajarkan pasien dan berbicara.
9) Hambatan lingkungan keluarga proses kognitif, 2) agar keluarga
(mis, ketidak cukupan anatomis, dan psiologis mendukung
informasi, ketiadaan yang berhubungan pasien dalam

75
 orang terdekat, dengan kemampuan membantu proses
ketidak sesuaian berbicara kemampuan
budaya, bahasa asing) berbicara.
Gejala dan tanda mayor Kolaborasi Kolaborasi
Subjektif 1) Rujuk ke ahli patologi 1) agar pasien
Tidak tersedia bicara atau terapis mendapat terapi
Objektif bicara dari ahli
1) Tidak mampu patologi.
berbicara atau
mendengar
2) Menunjukan respon
tidak sesuai Promosi komunikasi : defisit Promosi komunikasi :
Gejala dan tanda minor pendengaran defisit pendengaran
Subjektif Observasi Observasi
Tidak tersedia 1) Periksa kemampuan 1) untuk mengetahui
Objektif pendengaran sejauh mana
1) Sulit menggunakan 2) Monitor akumulasi tingkat
ekspresi wajah atau serumen berlebihan kemampuan
tubuh pendengaran

76
 2) Sulit menyususn pasien.
kalimat 2) untuk mengetahui
3) Verbalisasi tidak tepat seberaapa banyak
4) Tidak mampu akumulasi
menggunakan serumen
ekspresi wajah atau berlebihan.
tubuh Terapeutik Terapeutik
5) Tidak ada kontak 1) Gunakan bahasa 1) untuk
mata sederhana mempermudah
Kondisi klinis terkait 2) Gunakan bahasa isyarat, memahami bahasa
1) Struk jika perlu yang di gunakan
2) Trauma wajah 3) Perifikasi apa yang dalam
3) Peningkatan tekanan dikatakan atau ditulis berkomunikasi.
intracranial pasien 2) untuk
4) Fasilitasi penggunaan mempermudah
alat bantu dengar pasien dalam
5) Hindari kebisingan saat berkomunikasi
berkomunikasi alam bahasa
6) Lakukan irigasi telinga isyarat.

77
 jika perlu 3) untuk
7) Pertahankan kebersihan mempermudah
telingan memahami apa
yang di katakana
pasien.
4) untuk
mempermudah
pendengaran
pasien.
5) agar tidak terjadi
miss komunikasi.
6) untuk
membersihkan
telinga pasien
agar pendengaran
jelas.
7) agar telinga tetap
bersih dari
kotoran.

78
 Edukasi
1) agar
Edukasi mempermudah
1) Anjurkan menyampaikan pasien dalam
pesan dengan isyarat berkomunikasi.
2) Ajarkan cara 2) agar pasien dapat
membersihkan serumen membersihkan
dengan tepat telingannya dngan
baik.
Kolaborasi : -

Kolaborasi : - Promosi komunikasi :

defisit fisual
Promosi komunikasi : defisit Observasi
fisual 1) utuk mengetahui
Observasi tingkat
1) Periksa kemampuan kemampuan
penglihatan pasien dalam
2) Monitor tampak melihat.

79
 gangguan penglihatan 2) untuk mengetahui
(mis, risiko cedera, apakah ada
depresi, kegelisahan, kelainan pada
kemampuan melakukan penglihatan
aktivitas sehari-hari) pasien.
terapetutik
1) untuk mengetahui
Terapeutik peningkatan
1) Fsilitasi peningkatan stimulasi indra
stimulasi indra lainya pada pasien.
(mis, aroma, rasa, tekstur 2) untuk melihat
makanan) jelas
2) Sediakan pencahayaan menggunakan
cukup bantuan.cahaya.
3) Berikan bacaan dengan 3) untuk melihat
huruf besar sejauh mana
4) Hindari penataan letak kemampuan mata
lingkungan tanpa pasien dalam
memberitahu melihat objek.

80
 5) Sediakan alat bantu (mis, 4) untuk keamanan
jam, telepon) pasien dalam
6) Fasilitasi membaca surat, beraktivitas.
surat kabar atau media 5) untuk
informasi lainya mempermudah si
7) Gunakan warna terang pasien dalam
dan kontras mengenal waktu.
dilingkungan 6) untuk melatih
8) Sediakan kaca pembesar, kemampuan
jika perlu pasien dalam
memebaca dan
menerima
informasi.
7) untuk membantu
penglihatan dan
menguji
kemampuan
mengenal warna.
8) untuk membantu

81
 penglihatan pada
objek yang kecil.
Edukasi
Edukasi 1) untuk
1) Jelaskan lingkungan memperkenalkan
pada pasien lingkungan pada
2) Ajarkan keluarga cara pasien agar pasien
membantu pasien mengenal
berkomunikasi lingkungan.
2) untuk membantu
pasien dan
mempermudah
dalam
berkomunikasih.

Kolaborasi
Kolaborasi : 1) agar pasien
1) Rujuk pasien pada mendapat terapi

82
 terapis, jika perlu dari ahlinya.

Manajemen lingkungan
Manajemen lingkungan Observasi
Observasi 1) agar lingkungan
1) Identifikasi keamanan tetap aman dan
dan kenyamanan nyaman.
lingkungan Terapeutik
Terapeutik 1) agar furmiture
1) atur posisi furniture tetap kelihatan
dengan rapid an dan rapid an
terjangkau terjangkau.
2) sediakan ruang berjalan 2) agar si pasien
dan cukup aman berjalan aman dan
3) sediakan tempat tedur tidak terganggu.
dan lingkungan yang 3) agar pasien
bersih dan nyaman nyaman ketika
4) ganti pakaian secara ingin tidur.
berkala 4) untuk menjaga

83
 5) izinkan keluarga untuk kebersihan pasien
tinggal mendampingi dan terhindar dari
pasien mikroorganisme
6) pertahankan konsistensi lainnya.
kunjungan tenaga 5) untuk membantu
kesehatan pasien dalam
proses perawatan.
6) untuk mengetahui
konsitensi
kunjungan kepada
pasien dan
mengetahui
sejauh mana
perubahan pasien.

Edukasi
1) agar ketika pasien
Edukasi beraktivitas
1) jelaskan cara membuat lingkungn aman

84
 lingkungan rumah yang dan nyaman.
aman 2) agar pasien dan
2) ajarkan pasien dan keluarga
keluarga/pengunjung mengetahui upaya
tentang upaya pencagahan
pencegahan infeksi infeksi.
Kolaborasi : -

Kolaborasi : -

85
 BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Definisi Stroke adalah suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara
mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam)
dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung
lebih dari 24 jam, disebabkan oleh terhambatnya aliran darah ke otak karena
perdarahan (stroke hemoragik) ataupun sumbatan (stroke iskemik) dengan
gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh
sempurna, sembuh dengan cacat, atau kematian (Junaidi, 2011).
Penyebab stroke ada berbagai macam yaitu terdapat faktor yang dapat di
modifikasi dan faktor yang tidak dapat di modifikasi.

4.2 Saran
1) Bagi petugas kesehatan atau instansi kesehatan agar lebih meningkatkan
pelayanan kesehatan terutama pada penanganan stroke untuk pencapaian
kualitas keperawatan secara optimal dan sebaiknya proses keperawatan
selalu dilaksanakan secara berkesinambungan.
2) Bagi klien dan keluarga, Perawatan tidak kalah pentingnya dengan
pengobatan karena bagaimanapun teraturnya pengobatan tanpa
perawatan yang sempurna maka penyembuhan yang diharapkan tidak
tercapai, oleh sebab itu perlu adanya penjelasan pada klien dan keluarga
mengenai manfaat serta pentingnya kesehatan.
3) Bagi mahasiswa keperawatan, diharapkan mampu memahami dan
menerapkan asuhan keperawatan yang benar pada klien dengan stroke.

86
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner dan Suddarth. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8
Volume 3. EGC : Jakarta.

Elizabeth J. Corwin, PhD, MSN, CNP. 2009. Buku Patofisiologi, Edisi 3. Jakarta :
EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta

87