PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ANESTESI

PEMEBERIAN INFORMASI ANESTESI UMUM (GENERAL ANESTESHESI/SEDASI)

 Berilah tanda √ pada pernyataan yang benar
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
( )
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar Diagnosis Anamnesis, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan penunjang
(TS Bedah/ Obgyn/ Mata/ THT/ Penyakit Dalam**)
3 Tindakan Kedokteran Anestesi umum (General Anesthesia) / Sedasi
4 Indikasi Tindakan Untuk memberi ketenangan dan menghilangkan rasa sakit
5 Tujuan Pada pasien selama operasi (hypnosis,
analgesi,relaksasi) Menenangkan / menidurkan,
menghilangkan rasa nyeri, membuat relaksasi, sehingga
operasi berjalan baik
6 Resiko Jika Tidak Dilakukan
7 Komplikasi Tindakan  Mual
 Kedua kaki berat
 Tensi Menurun
 Nadi Menurun
 Menggigil
 Pusing
 Sesak Nafas
 Syok
8 Prognosis Dubia / Ad bonam / malam
9 Alternatif General Anestesi
10 Lain – lain
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya dokter…………………. Telah menerangkan hal – hal diatas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

( paraf Dokter)
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya /Keluarga pasien…………………. Telah menerima
informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya / berdiskusi, dan telah memahaminya
( paraf Dokter)
Keterangan : jika pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………..

Umur / Jenis Kelamin : ……………………………………………...........(L/P)

Alamat : …………………………………………………..
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan anestesi umum / sedasi terhadap
saya/………………..saya *(coret yang tidak perlu)
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilaksanakan/tidak dilaksanakan. Saya bertanggung jawab secara
penuh atasa segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat dilakukan/tidak dilakukannya tindakan tersebut

Bekasi,........,................................,20......
Jam : ..................WIB

Yang Menyatakan Pasien / Wali Dokter Anestesi Saksi

(......................................) (.......................................) (..................................)

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
CABANGBUNGIN
Kp. Bojong Rt.004/ Rw.001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabangbungin, Bekasi RM.IBS.11.001.2019
Email : rsud.cabangbungin@gmail.com Telp : (021) 300 21 633