LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Selamat pagi / siang Bapak / Ibu, saya, mahasiswa Fakultas n”. Penelitian ini
dilakukan untuk. Pada penelitian ini, pasien spondilitis tuberkulosis akan
dilakukan pemeriksaan kadar vitamin D serum dan dilakukan observasi faktor
risiko pada data rekam medis pasien.

Apabila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :

Nama :

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang namanya tersebut di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat :

Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap tentang penelitian

“Hubungan Faktor Risiko terhadap Kadar Vitamin D pada Pasien Spondilitis
Tuberkulosis di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan” maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian ini.

Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, 2019
(....................................)