ASUHAN KEPERAWATAN

Cairan dan eliminasi (urine dan fekal)

DOSEN PEMBIMBING :

Ns. Abdul Gowi, M.kep Sp.KepJ

OLEH :

Kurnia Asih

NIM : 0433131420119037

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN (2A)

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KHARISMA KARAWANG

Jl. Pangkal Perjuangan KM. 1 By Pass Karawang Barat

Teip. (0267) 412480, Fax: (0267) 410842

KASUS :

Ny. B (60 tahun) sedang dirawat hari ke-2. Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 10
tahun yang lalu. Saat ini didiagnosis gagal jantung dan mengeluhkan beberapa bagian
tubuhnya membengkak dan BB bertambah sejak 7 hari yang lalu disertai dengan sesak
yang semakin hari semakin bertambah sehingga menyebabkan klien sulit tidur dan harus
tidur dengan posisi duduk (ortopnea), tampak JVP meningkat, udema palpebra dan
ekstremitas bawah derajat 1. Saat ini klien diberikan obat furosemid 1x10mg di pagi hari.
Klien mengeluhkan sering BAK 5-6 kali sejak pagi- sore, klien tidak dapat menahan
keinginan BAK bahkan terkadang sampai mengompol. Kesulitan mengakses toilet karena
sesak dan kondisinya yang lemah. Berdasarkan kasus pemicu diatas, jawab pertanyaan
berikut : Buat Asuhan keperawatan secara komprehensif

1. Analisa data, penyebab dan tentukan minimal 2 masalah keperawatan utama yang
muncul (sesuai SDKI)
2. Urutkan masalah keperawatan tersebut sesuai prioritas.
3. Buat masing-masing haluaran dari diagnosa keperawatan yang muncul! (sesuia SLKI)
4. Buat masing-maisng 1 intervensi utama dari diagnosa yang muncul! (sesuai SIKI)
5. Buat 1 intervensi edukasi yang tepat sesuai dengan masalah pada kasus pemicu!
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama klien : Ny. B
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun

b. Keluhan utama
1. Klien mengeluhkan beberapa bagian tubuhnya membengkak
2. Klien mengeluh BB bertambah sejak 7 hari yang lalu
3. Klien mengeluh sesak yang semakin hari semakin bertambah sehingga
menyebabkan klien sulit tidur dan harus tidur dengan posisi duduk (ortopnea)

c. Riwayat penyakit sekarang

. Saat ini didiagnosis gagal jantung

d. Riwayat penyakit dahulu

hipertensi sejak 10 tahun yang lalu

e. Riwayat penyakit keluarga

-
f. Pemeriksaan fisik
udema palpebra dan ekstremitas bawah derajat 1

A. ANALISA DATA

No Data senjang Etiologi Masalah

Ds :
1 Klien mengeluh sesak yang Kelebihan asupan cairan Hipervolemia
semakin hari semakin
bertambah dan Klien Kelebihan asupan natrium
mengeluhkan beberapa
bagian tubuhnya Edema
membengkak
Berat badan meningkat
Do :
Hipervolemia
- Adanya edema
- Berat badan
meningkat
- JVP Meningkat
2 Ds : Distensi kandung kemih
- Klien mengeluhkan Gangguan eliminasi
sering BAK 5-6 kali Ketidak mampuan urine
sejak pagi- sore, mengakses toilet
 - klien tidak dapat
menahan keinginan Volume residu urine
BAK bahkan meningkat
terkadang sampai
mengompol. Gg. Eliminasi Urin
Do:
Volume residu urine
meningkat

B. Diagnosa prioritas
1. Hipervolemia b.d Kelebihan asupan cairan d.d berat badan meningkat dalam waktu
singkat
2. Gangguan eliminasi urine b.d Ketidak mampuan mengakses toilet d.d Volume residu
urine meningkat

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervesi

1 Hipervolemia b.d Setelah dilakukan tindakan
Kelebihan asupan keperawatan selama 3 x 24
cairan d.d berat badan jam, hipervolemia dengan
meningkat dalam waktu kriteria hasil :
singkat - Asupan cairan
membaik
- Tidak ada edema
- Berat badan membaik
di tandai dengan
turunnya berat badan
7kg
- JVP membaik
Observasi
- Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
- Monitor frekuensl
napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
Monitor waktu
pengisian kapiler
- Monitor elastisitas
atau turgor kulit
- Monitor jumlah, wana
dan berat jenis urine
- Monitor kadar
albumin dan protein
total
- Monitor hasil
pemeriksaan serum
(mis. osmolaritas
serum, hematokrit,
natrium, kalium,
BUN) Monitor intake
dan-output calran
- Identifikasi tanda-
tanda hipovolemja
(mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor
kulit menurun,
membran mukosa

2 Gangguan eliminasi Setelah dilakukan tindakan
urine b.d Ketidak keperawatan selama 3 x 24
mampuan mengakses jam, gangguan eliminasi urine
toilet d.d Volume residu dengan kriteria hasil :
urine meningkat 1. Sensasi berkemih
menurun
2. Volume residu urine
membaik
kering, volume urin
menurun, hematokrit
meningkat, haus,
lemah, konsentrasl
urine meningkat, berat
badan menurun dalam
waktu singkat)
- Identifikasi tanda-
tanda hiperolemia
(mis, dispnea, edema
perifer, edema
anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi faktor
risiko
ketidakseimbangan
cairan (mis. prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan,
luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal,
peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesual
dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Observasi
- Identifikasi tanda dan
gejala retensi atau
inkontinensia urine
- identifikasi faktor
yang menyebabkan
retensi atau
inkontinensia urine
 - Monitor eliminasi
urine (mis. frekuensi,
konsistensi, aroma,
volume, dan wama)
Terapeutik
- Catat waktu-waktu
dan haluaran berkemih
- Batasi asupan cairan,
jika perlu
- Ambil sampel urine
tengah (midstream)
atau kultur
Edukasi
- Ajarkan tanda dan
gejala infeksi saluran
kemih
- Ajarkan mengukur
asupan cairan keluaran
urine
- Ajarkan mengambil
spesimen urine
midstream
- Ajarkan mengenali
tanda berkemih dan
waktu yang tepat
untuk berkemih
- Ajarkan terapi
modalitas penguatan
otol-otot
panggul/berkemihan
- Anjurkan minum yang
cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
- Anjurkan mengurangi
minum menjelang
tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat supositoria uretra,
jika perlu

Edukasi yang di berikan

- Jelaskan tentang pengendalian infeksi (cuci tangan dan prinsip steril) dalam
pelaksanaan perftoneal dialisis
- Jelaskan pengendalian tujuan dan masalah/komplikasi peritoneal dialisis (mis.
kemerahan, bengkak, cairan peritoneal tidak keluar)
- Jelaskan cara memonitor cairan masuk dan keluar peritoneal dialisis
- Demonstrasikan prosedur peritoneal dialisis langsung pada pasien
- Instruksikan pasien/keluarga menjelaskan dan meredemonstrasikan kembali prosedur
peritoneal dialisis