Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 133703021120P000524

133703021120P000524
FKTP : SOPA AH(13370302)
Kabupaten / Kota :
KAB. PAMEKASAN(0208)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSUD dr. H. SLAMET M PAMEKASAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ADAM FAIZ AL ARKHAN Umur : 1 Tahun : 13-Oct-2019

No. Kartu BPJS : 0002899055373 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Other hypothyroidism (E03)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

23 November 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Nov-2020

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 14:00, 07:00 - 14:00;08:00 - 12:00

RETNO WAHYUNI PUSPITOSARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Feb-2021