PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN PARIGI
KEPALA DESA CINTAKARYA
Jalan Ciawi No. 01 Cintakarya – Parigi 46393

SURAT KETERANGAN PEMBENTUKAN KELOMPOK

MASYARAKAT SADUGINA
Nomor : 467.Ket.132/Des.2009/XI/2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, menerangkan bahwa :

Nama Kelompok : MASYARAKAT SADUGINA

Nama Ketua Kelompok : KAKAN HIDAYAT
Alamat Ketua Kelompok : Dusun Cikubang Rt. 02/Rw. 04 Desa Cintakarya, Kecamatan
Parigi,Kabupaten Pangandaran
No. HP : 085323637198

Adalah benar kelompok masyarakat yang terdampak Pandemi Covid-19 dan membentuk
kelompok untuk melaksanakan padat karya sebagai salah satu syarat pengajuan untuk program
percepatan penempatan dan Pemberdayaan Tenaga Kerja dari Ditjen Binapenta dan PKK
Kementrian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cintakarya, 14 September 2020

Ketua Kelompok Kepala Desa Cintakarya

KAKAN HIDAYAT WAWANG DARMAAN

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
KEPALA DESA CINTAKARYA
Jalan Ciawi No. 01 Cintakarya – Parigi 46393

Lampiran Anggota Kelompok : SADUGINA

Rencana Usaha : Pertanian, Peternakan, Perikanan dan Pengolahan
Hasil Pertanian

NO NAMA NIK DESA

1 Kakan Hidayat 3207240310810001
2 Indra Lara Permana 3207241610940001
3 Hani Handayani 3207244804840002
4 Rusdi 3207240708570001
5 Rusdi 3207240708760001
6 Udin 3207240507580003
7 Popy Nurmayanti 3207286806900001
8 Onih Rohimah 3207245003750005
9 Atoy Sutoyo 3207242407830002
10 Suli Adiwijaya 3207241105750004
11 Rasili 3207241105790002
12 Sunarya 3207242101710001
13 Rudi 3207240402620002
14 Ajim 3207240507680003
15 Dede Supena 3207240709660002
16 Aspan Purnomo 3207240302770001
17 Kindi Sukindi 3207242806550001
18 Nihwan 3207242808760001
19 Anda 3207240511920001
20 Rasdi 3207240502550002
21 Adib 3207240907580001
22 Atik Santika 3207244511950001
23 Solehudin 3207241608970002
24 Wahyu 3207240508890001
25 Isep Alamsyah 3207240408910002
26 Ani Kustini 3207245503840002
27 Noneng 3207245004870001
28 Elis Susanti 3207246511870002
29 Nendah 3207245504840002
30 Idoh 3207244304520002
31 Nurhayati 3207245508820002
32 Entin Kartini 3207245008850001
33 Eni Nuraeni 3207187012920005
34 Elin Kusmawati 3207246203950002
 SURAT KETERANGAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAKAN HIDAYAT
Jabatan : Ketua Kelompok
Selaku Penanggung Jawab Pelaksana Kegiatan Wirausaha Baru Direktorat
Pengembangan dan Perluasan Kesempatan Kerja Tahun 2020
Alamat : Dusun Cikubang Rt. 02/Rw.04. Desa Cintakarya, Kecamatan Parigi,
Kabupaten Pangandaran.

Dengan ini menyatakan sanggup untuk melaksanakan bantuan kegiatan Wirausaha Baru
Direktorat Pengambangan dan Perluasan Kesempatan Kerja Kementrian Ketenaga Kerjaan
Tahun 2020 sesuai dengan perjanjian kerjasama dan rencana yang telah disepakati bersama

Demikian surat peryataan ini kami buat dengan sesuangguhnya, untuk di ketahui dan menjadi
mabah pertimbangan selanjutnya.

Cintakarya, 14 September 2020

Yang membuat pernyataan
Ketua Kelompok

KAKAN HIDAYAT
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAKAN HIDAYAT
Jabatan : Ketua Kelompok
Alamat : Dusun Cikubang Rt.02/Rw.04. Desa Cintakarya, Kecamatan Parigi,
Kabupaten Pangandaran.

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Pengajuan LS yang bersumber dari dana APBN utuk kegiatan Kelompok Masyarakat pada
Direktorat Pengembangan dan Perluasan Kesempatan Kerja (PPKK) Ditjen Binapenta dan
PKK sebesar Rp. 39.500.000,-, telah dihitung dengan benar dan merupakan kegiatan yang
harus segera dilaksanakan.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kerugian Negara, hal tersebut sepenuhnya menjadi
tanggungjawab kami dan kami bersedia untuk mengganti kerugian tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat peryataan pertanggungjawaban ini kami buat dengan sesuangguhnya, untuk di
ketahui dan menjadi mabah pertimbangan selanjutnya.

Cintakarya, 19 September 2020

Yang membuat pernyataan
Ketua Kelompok

KAKAN HIDAYAT
 KWITANSI

Sudah Terima dari : Direektorat Pengembangan dan Perluasan Kesempatan Kerja

Uang Sebanyak : Rp. 40.000.000,-
Terbilang : Empat Puluh Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Barang Untuk Bantuan Kegiatan Wirausaha Baru Dalam
Rangka Program Direktorat Pengembangan dan Perluasan Kerja
melalui Kegiatan Wirausaha Baru

Cintakarya, ……………………2020 Setuju dibayar, Jakarta, ………………….2020

Penerima Bantuan Pejabat Pembuat Komitmen
Kelompok Tani “SADUGINA” Direktorat Pengembangan dan Perluasan
Ketua Kesempatan Kerja

KAKAN HIDAYAT WIDI WIJANARKO, S.E.I.

NIP. 19751220 201101 1 001
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Provinsi : Jawa Barat No. RAB : 1

Kabupaten : Pangandaran Program : Pembangunan MCK
Kecamatan : Parigi Jenis Kegiatan : MCK Masjid Jame Al-Falah
Desa : Cintakarya Ukuran/DImensi : (5 m x 2,5 m) 1 Unit

Volume Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Pekerjaan
Total Sat Rp. RP.
1 2 3 4 5 6
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1. Pembersihan Lokasi 15.00 M2 6.000 90.000
2. Pengukuran dan Pasang Boplank 15.00 M 37.500 562.500
3. Papan Nama Proyek 1.00 Bh 300.00 300.000
JUMLAH Rp. 952.500
II PEKERJAAN TANAH DAN URUGAN
1. Galian Tanah Pondasi 7.87 M3 27.500 216.425
2. Urugan Pasir Bawah Pondasi 1.31 M3 98.600 129.166
3. Urugan Pasir Bawah Lantai 0.08 M3 98.600 7.888
4. Urugan Tanah Kembali 1.96 M3 9.100 17.836
JUMLAH Rp. 371.315
III PEKERJAAN PASANGAN
1. Pas. Pondasi Batukali 1 : 8 5.07 M3 412.784 2.092.815
2. Pas.Batu Merah 1 : 4 3.72 M3 57.789 214.975
JUMLAH Rp. 2.307.790
IV PEKERJAAN BETON
1. Pas. Beton Sloof 15/15 0.46 M3 3.467.312 1.594.964
2. Pas. Beton Kolom 15/15 0.62 M3 3.467.312 2.149.733
3. Pas. Ring Balk 15/15 0.43 M3 3.467.312 1.490.944
4. Rabat Beton t = 8cm 0.64 M3 657.951 421.089
JUMLAH Rp. 5.656.730
V PEKERJAAN PLESTERAN
1. Plesteran Dinding 1 : 4 89.32 M2 28.032 2.503.818
JUMLAH Rp. 2.503.818
VI PEKERJAAN PINTU DAN ROSTER
1. Pas. Pintu PVC 2.00 Bh 275.000 550.000
2. Pas. Roster 0.64 M2 173.090 110.778
JUMLAH Rp. 660.778
VII PEKERJAAN KERAMIK
1. Pas. Keramik Lantai 20/20 8.00 M2 105.087 840.696
2. Pas. Keramik Dinding 20/25 31.21 M2 115.710 3.611.309
JUMLAH Rp. 4.452.005
VII PEKERJAAN RANGKA ATAP
I
1. Pas. Gordin Kayu 6/12 0.35 M3 2.000.000 700.000
2. Pas. Usuk Kayu 6/6 0.16 M3 2.000.000 320.000
3. Pas. Listpank Kayu 3/30 0.16 M3 2.000.000 320.000
4. Pas.Konsol Kayu 6/12 0.12 M3 2.000.000 240.000
JUMLAH Rp. 1.580.000
IX PEKERJAAN PENUTUP ATAP
1. Pas. Asbes Gelombang Kecil 44.33 M2 30.000 1.329.900
2. Pas. Bubungan Asbes 8.21 M2 25.000 205.250
JUMLAH Rp. 1.535.150
X PEKERJAAN PLAFOUND
1. Pas. Rangka Plafound Kayu 4x6 29.47 M3 90.540 2.668.214
2. Pas. Plafound Asbes Semen 29.47 M2 15.176 447.237
JUMLAH Rp. 3.115.451
XI PEKERJAAN PENGECATAN
1. Pengecatan Dinding Baru 89.32 M2 10.907 874.213
 2. Meni Kayu 69.30 M2 5.000 346.500
3. Pengecatan Kayu 12.25 M2 27.803 340.587
4. Pengecatan Plafound 13.52 M2 10.907 147.463
JUMLAH Rp. 1.808.763
XII PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
1. Pas. Titik Lampu 4.00 Bh 80.375 321.500
2. Pas. Lampu PLC 18 Watt Philip 3.00 Bh 28.350 85.050
3. Pas. Saklar Ganda Broco 1.00 Bh 18.000 18.000
4. Pas. Saklar Tunggal Broco 1.00 Bh 16.000 16.000
5. Overspanceng 15.00 M 2.900 43.500
JUMLAH Rp. 484.050
XII PEMASANGAN SANITAIR
I
1. Pas. Avour 3.00 Bh 48.400 145.200
2. Pas Penguras 3.00 Bh 48.400 145.200
3. Pas. Tempat Sabun 2.00 Bh 22.000 44.000
4. Pas. Closet 1.00 Bh 390.000 390.000
5. Pas. Tempat Bak Mandi 2.00 Bh 250.000 500.000
6. Pas. PVC 2” Kamar Mandi 3.00 M 28.348 85.044
7. Pas. PVC 4” Kamar Mandi 8.00 M 56.561 452.488
8. Pas. PVC 4” Air Kotor 8.00 M 56.561 452.488
9. Septitenk 1.00 Bh 1.785.685 1.785.685
10.Resapan 1.00 Bh 2.031.778 2.031.778
11.Pengeboran Sumur Pompa Kumplt 1.00 Titik 6.250.000 6.250.000
dan PVC 3” 50m
12.Kran ½” 4.00 Bh 10.000 40.000
13.Pompa Pleksibel Merk Simiztu 1.00 Unit 2.250.000 2.250.000
JUMLAH Rp. 14.571.883
TOTAL (1+2+3+4+5+6+7+8+9+10+11+12+12) Rp. 40.000.232
DIBULATKAN Rp. 40.000.000
EMPAT PULUH JUTA RUPIAH