ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

UJIAN PRASAT KELUARGA

Disusun Oleh:
Sumiyasih
0433131420117120

PROGRAM STUDI STRATA SATU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
Jl Pangkal Perjuangan KM 01 By Pass Karawang Barat-Karawang
2020
CASE STUDY 1 UJIAN PRASAT KELUARGA

Silakan lakukan analisis terhadap kasus berikut, untuk selanjutnya jawablah pertanyaan berikut
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Gunakan referensi NANDA, NIC, dan
NOC.

Saat dilakukan kunjungan rumah, ditemukan Ibu W (60 tahun) menderita DM sejak 5 tahun yang
lalu. Saat pengkajian klien melaporkan mempunyai luka pada ekstremitas kanan bawah yang
tidak kunjung sembuh. Klien mengatakan tidak mau untuk memeriksakan kesehatan dan sudah
pasrah.

Hasil pengkajian didapatkan: luka masih terasa nyeri, dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan
skala nyeri 5, luka akan terasa lebih nyeri jika kaki digerakkan atau tersentuh. Luka klien terlihat
meluas dari jari-jari sampai pergelangan kaki, terdapat pus berwarna kehijauan. Luka tercium
bau khas, area sekitar luka kemerahan, membengkak, dan teraba hangat. Ibu W. mengatakan
sering haus, sering BAK, sering makan tetapi cepat lapar namun berat badan menurun. TD
150/90 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 18 X/menit, suhu 37.8 C, konjunctiva anemis, terlihat pucat
dan lemah. Pemeriksaan guloksa darah didapatkan GDS 474 mg/dL.

Bersadarkan kasus tersebut:

1. Susunlah analisis data dari kasus di atas! (berdasarkan NANDA)

2. Buatlah skoring untuk menentukan masalah keperawatan berdasarkan prioritas!
(berdasarkan NANDA)
3. Tentukan Luaran dari masalah tersebut di atas! (berdasarkan NOC)
4. Uraikan 2 macam aktivitas intervensi keperawatan berdasarkan NIC, yaitu Perawatan
Luka dan Manajemen Nyeri sesuai kasus di atas!
1. Susunlah analisis data dari kasus di atas! (berdasarkan NANDA)
DATA MASALAH
Ds : Nyeri Akut pada Ibu W.
- Ibu W mengatakan sudah 5 tahun
menderita DM, Mengeluh
mempunyai luka pada ekstremitas
kanan bawah yang tidak kunjung
sembuh.
P : Nyeri akibat Luka DM
Q: luka masih terasa nyeri,
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : ekstremitas kanan bawah Luka
meluas dari jari-jari sampai
S : skala nyeri 5,
T :luka akan terasa lebih nyeri jika
kaki digerakkan atau tersentuh.
Do : TD 150/90 mmHg
Ds : Kerusakan Integritas Kulit pada Ibu W.
- Klien mengatakan mempunyai luka
pada ekstremitas kanan bawah yang
tidak kunjung sembuh.
Do :
- Luka klien terlihat meluas dari jari-
jari sampai pergelangan kaki,
terdapat pus berwarna kehijauan.
- Luka tercium bau khas, area sekitar
luka kemerahan, membengkak, dan
teraba hangat.
- suhu 37.8 C
 Ds : Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga
- Klien mengatakan tidak mau untuk
memeriksakan kesehatan dan sudah
pasrah
Do :
- Kurang perhatian terhadap penyakit
- Kesulitan dengan regimen yang
ditetapkan
Ds : Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa darah pada
- Ny W mengatakan sering haus, Ibu W.
sering BAK (Poliuria), sering
makan tetapi cepat lapar
(Poliphagia) namun berat badan
menurun.
Do :
- Pemeriksaan guloksa darah
didapatkan GDS 474 mg/dL.
- konjunctiva anemis, terlihat pucat
dan lemah.

2. Buatlah skoring untuk menentukan masalah keperawatan berdasarkan prioritas!

(berdasarkan NANDA)
Dx : Nyeri Akut pada Ibu W.

Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

Sifat masalah 3 1 3/3 x 1= Masalah kesehatan pada Ny.w
1. Defisit kesehatan: 3 1 sudah terjadi dan berlangsung lama
2. Ancaman kesehatan:
2
3. Krisis yang dialami:
1
Kemungkinan masalah dapat 2 1 1/2 x 1= Kemungkinan masalah dapat
 diubah 1/2 diubah mudah karena nyeri bisa
1. Mudah: 2 dilakukan tindakan farmakolosi
2. Sebagian: 1 maupun nonfarmakologis
3. Tidak dapat: 0
Potensial masalah untuk 3 1 2/3x 1= Potensial masalah dapat dicegah
dicegah 2/3 tinggi cukup karena nyeri muncul
1. Tinggi: 3 akibat dari faktor luka
2. Cukup: 2
3. Rendah: 1
Menonjolnya masalah 2 1 2/2x 1= 1 Munculnya masalah segera karena
1. Segera: 2 adanya luka
2. Tidak segera: 1
3. Tidak dirasakan: 0
Total 3 1/6

Dx : Kerusakan Integritas Kulit pada Ibu W.

Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

Sifat masalah 3 1 3/3 x 1= Masalah kesehatan pada Ny W
1. Defisit kesehatan: 3 1 sudah berlangsung lama, memeiliki
2. Ancaman kesehatan: 2 luka yang cukup signifikan yaitu
3. Krisis yang dialami: 1 adanya luka pada ekstremitas kanan
bawah yang tidak kunjung sembuh.
Kemungkinan masalah dapat 2 1 2/2 x 1= Kemungkinan masalah dapat diubah
diubah 1 karena integritas kulit dapat diatasi
1. Mudah: 2 dengan menggunakan teknik
2. Sebagian: 1 perawatan luka
3. Tidak dapat: 0
Potensial masalah untuk 3 1 3/3x 1= 1 Potensial masalah dapat dicegah
dicegah tinggi karena untuk mengurangi
1. Tinggi: 3 risiko yang berdampak lebih lanjut
2. Cukup: 2 pada luka
3. Rendah: 1
Menonjolnya masalah 2 1 2/2x 1= 1 Masalah kesehatan pada Ny W
1. Segera: 2 harus segera diatasi karena dapat
2. Tidak segera: 1 berdampak pada perluasan lokasi
3. Tidak dirasakan: 0 luka di ekstremitas
Total 4

Dx : Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga

Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

Sifat masalah 3 1 2/3 x 1= Masalah kesehatan terhadap
1. Defisit kesehatan: 3 2/3 ancaman kesehatan dapat
2. Ancaman kesehatan: 2 diminimalisir dengan adanya
3. Krisis yang dialami: 1 dukungan keluarga
Kemungkinan masalah dapat 2 1 2/2 x 1= Kemungkinan masalah mudah
diubah 1 diubah karena tergantung pada
1. Mudah: 2 kondisi keluarga dan pasien
2. Sebagian: 1
3. Tidakdapat: 0
Potensial masalah untuk 2 1 2/3x 1= Potensial masalah cukup dapat
dicegah 2/3 dirubah karena pasien mau
1. Tinggi: 3 melakukan pengobatan terkait
2. Cukup: 2 masalah
3. Rendah: 1
Menonjolnya masalah 2 1 1/2x 1= Masalah kesehatan pada keluarga
1. Segera: 2 1/2 Ny. W tidak segera sebagai
2. Tidak segera: 1 menonjolnya suatu masalah pada
3. Tidak dirasakan: 0 Ny W saat ini
Total 2 5/6
 Dx : Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa darah pada Ibu W.

Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

Sifat masalah 3 1 3/3 x 1= Masalah kesehatan menjadi defisit
1. Defisit kesehatan: 3 1 karena ketika peningkatan kadar
2. Ancaman kesehatan: 2 glukosa darah maka berdampak
3. Krisis yang dialami: 1 pada konsis kesehatan lainnya,
termasuk pada kasus Ny W
Kemungkinan masalah dapat 2 1 1/2 x 1= Kemungkinan masalah sebagian
diubah 1/2 diubah karena Kondisi ini
1. Mudah: 2 tergantung dengan pola kebiasaan
2. Sebagian: 1 dan diit yang dilakukan klien
3. Tidakdapat: 0
Potensial masalah untuk 3 1 2/3x 1= Potensial masalah dapat dicegah
dicegah 2/3 cukup karena dapat menggunakan
1. Tinggi: 3 terapi atau pemberian insulin pada
2. Cukup: 2 Ny W
3. Rendah: 1
Menonjolnya masalah 2 1 2/2x 1= 1 Masalah kesehatan pada Ny W
1. Segera: 2 harus segera diatasi karena akan
2. Tidak segera: 1 mengakibatkan timbulnya masalah
3. Tidak dirasakan: 0 yang lain
Total 3 1/6

Diagnosis Keperawatan
- Kerusakan Integritas Kulit pada Keluarga Ny.W
- Nyeri Akut pada Keluarga Ny.W
- Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa darah pada Keluarga Ny.W
- Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga pada Keluarga Ny.W

3. Tentukan Luaran dari masalah tersebut di atas! (berdasarkan NOC)

No Diagnosis Keperawatan Kode Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC)
1. Kerusakan Integritas Level 1 : (2) Domain II :
Kulit pada Ny. W Kesehatan Fisiologi

Level 2 H: Respon Imun

0703 Level 3 : Keparahan Infeksi

Tindakan personal untuk mempertahankan

atau meningkatkan kesejahteraan di
pertahankan 2 dtingkatkan ke 5

070301 1. Kemerahan
070307 2. Demam
070302 3. Vesikel yang mengerah permukaannya
070333 4. Nyeri
070305 5. Drainase Purulen
070303 6. Cairan/luka yang berbau busuk

2. Nyeri Kronis Ny. W. Level 1 : (4) Domain IV :

Pengetahuan tentang Kesehatan dan
perilaku

Level 2 S: Pengetahuan tentang kesehatan

1843
Level 3 : 1843- Pengetahuan :manajemen
nyeri

Tindakan personal untuk mempertahankan

atau meningkatkan kesejahteraan di
pertahankan 2 dtingkatkan ke 5
184301 1. Faktor-faktor penyebab dan faktor yang
berkontribusi
184302 2. Tanda dan gejala nyeri
184303 3. Strategi untuk mengontrol nyeri
184304 4. Strategi untuk mengelola nyeri kronis
184301 5. Sumber informasi terpercaya terkait
ontrol terhadap nyeri
184320 6. Pembatasan aktivitas
184325 7. Distraksi yang efektif
184323 8. Teknik relaksasi yang efektif
 184306 9. Penggunaan yang benar dari obat yang
diresepkan
184337 Strategi pencegahan nyeri
3. Risiko Ketidakstabilan Level 1 : (2) Domain II :
Kadar Glukosa darah Kesehatan Fisiologis

pada Keluarga Ny.W

Level 2: AA-Respon Terapeutik

2300 Level 3 : 2300-Kadar Glukosa Darah

Tingkat kadar glukosa dalam plasma dan urin
dalam rentang normal dipertahankan pada (2)
ditingkatkan ke (4)
230001 1. Glukosa Darah
230004 2. Hemoglobin Glikosilat
230005 3. Fruktosamin
230007 4. Urin Glukosa
230008 5. Urin Keton
4. Ketidakefektifan Level 1 : (6) Domain VI :
manajemen kesehatan Kesehatan Keluarga

keluarga pada Keluarga

Level 2: X-Kesejahteraan Keluarga
Ny.W
2605 Level 3 : 2605-Partisipasi Keluarga dalam
Perawatan Profesional
Kapasitas dari sebuah keluarga untuk terlibat
dalam pengambilan keputusan, pemberian
perawatan, dan evaluasi perawatan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan
dipertahankan pada (2) ditingkatkan ke (4)
260501 1. Berpartisipasi dalam perencanaan
perawatan
260502 2. Berpasrtisipasi dalam menyediakan
perawatan
260505 3. Mengidentifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi perawatan
260506 4. Bekerjasama dalam menentukan
perawatan
5. Mengidentifikasi kebutuhan dan masalah
260507 yang relevan untuk perawatan
6. Mengevaluasi efektifitas perawatan
260511
4. Uraikan 2 macam aktivitas intervensi keperawatan berdasarkan NIC, yaitu
Perawatan Luka dan Manajemen Nyeri sesuai kasus di atas!
No Diagnosis Keperawatan Kode Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC)
1. Kerusakan Integritas Level 1 : Domain II:
Fisiologis : Kompleks
Kulit Ny. W
Level 2 : (L) Manajemen Kulit/Luka

Level 3 : (3660) Perawatan Luka

Pencegahan komplikasi luka dan peningkatan
penyembuhan luka :
3660 - Ukur luas luka, yang sesuai
- Angkat balutan dan plester perekat
- Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
warna, ukuran, dan bau
- Berikan perawatan ulkus pada kulit, yang
diperlukan
- Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
- Berikan rawatan insisi pada luka, yang
diperlukan
- Periksa luka setiap kali perubahan balutan
- Posisikan untuk menghindari menempatkan
ketegangan pada luka, dengan tepat
- Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan
tampilan

2. Nyeri Kronis pada Ny. W Level 1 : (1) Domain I : Fisiologis dasar

Level 2 E: Peningkatan Kenyamanan Fisik

Level 3 : (1400) Manajemen Nyeri

1400
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
 frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus
- Monitor nyeri menggunakan alat pengukur
sesuai dengan usia dan kemampuan
berkomunikasi
- Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
- Pilih dan implementasikan tindakan yang
sesuai (misalnya, farmakologis,
nonfarmakologis) untuk memfasilitasi
penurunan nyeri sesuai kebutuhan
- Pemberian analgesik
- Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
(seperti, teknik relaksasi, distraksi, imajinasi
terbimbing)