Diagnosa Keperawatan Disability

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar

Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
Dian Nur Utami
0433131420117051

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG

Jl. Pangkal perjuangan Km. 1 By Pass Karawang 41316

Telp. (0267) 410842

Tahun Ajaran 2020/2021

 Pathway Cedera Kepala

Trauma kepala

Tulang kranial Intra kranial

ekstra kranial

terputusnya kontinuitas
jaringan otak rusak
jaringan tulang
terputusnya kontinuitas (kontusio, laserasi)
jaringan kulit, otot dan
vaskuler
Gangguan suplai darah Resiko Infeksi Nyeri - Perubahan autoregulasi
Akut - oedema serebral
 Perdarahan iskemia perfusi jaringan tidak
 hematoma efektif kejang
hipoksia
gangguan fungsi cerebral
perubahan sirkulasi
CSS
- mual-muntah - bersihan jalan napas
- papilodema gangguan neurologis
- obstruksi jalan napas
- pandangan kabur - dispnea
peningkatan TIK
- penurunan fungsi - henti napas
Defisit Neurologis
pendengaran - perubahan pola napas
Girus medialis lobus - nyeri kepala
temporalis tergeser gangguan persepsi
sensori resiko ketidakefektifan
Resiko hopovolemia
jalan napas
hemiansi unkus
tonsil cerebrum tergeser kompresi medula oblongata

massenfalon tertekan

resiko gangguan
risiko injuri integritas kulit
gangguan kesadaran
Imobilitas
Defisit Perawatan Diri

Cemas
Distres Spiritual
Asuhan Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Intervensi
. Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
tindakan Observasi
keperawatan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
selama ....x24 jam frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
diharapkan nyeri  Identifikasi skala nyeri
akut dapat teratasi  Identifikasi respon nyeri non verbal
dengan kriteri hasil  Identifikasi faktor yang memperberat dan
1. Tidak mengeluh memperingan nyeri
nyeri  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
2. Tidak meringis tentang nyeri
3. Tidak bersikap
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
protektif
respon nyeri
4. Tidaj gelisah
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
5. Tidak sulit tidur
hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresure, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
tenik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dakam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesik, jika
perlu
2 Resiko Hipovolemia Setelah dilkukan Manajemen hipovolemia
tindakan Observasi
keperawatan  Periksa tanda dan gejala hipovolemia
selama ...x24 jam (mis. Frekueni nadi meningkat, nadi
diharapkan risiko teraba lemah,tekanan darah menurun,
hipovolemia dapat tekanan nadi menyempit, turgor kulit
teratasi dengan menurun, membran mukosa kering,
kriteria hasil volume urin menurun, hematokrit
1. Kekuatan nadi meningkat, haus, lemas)
baik  Monitor intake dan output
2. Turgor kulit Terapeutik
elastis  Hitung kebutuhan cairan
3. Intake-output  Berikan posisi modified trendelenburg
normal  Berikan asupan cairan oral
 4. Pengisian vena Edukasi
meningkat  Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian caira IV isotonis
(mis. NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2.5%, NaCl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
Albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk daah
3 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi
efektif tindakan Observasi
keperawatan selama  Periksa sirkulasi perifer
2 x 24 jam  Identifikasi factor resiko gangguan
diharapkan nyeri sirkulasi
pasien berkurang  Monitor panas, kemeraha, nyeri, atau
dengan Kriteria bengkak pada ektremitas
hasil: Terapetik
1. Pasien tidak  Hindari pemasangan infus atau
mengeluh nyeri pengambilan darah diarea keterbatasan
2. Edema tidak ada perfusi
3. Turgor kulit  Lakukan hidrasi
elastis Edukasi
4. Warna kulit
 Anjurkan berhenti merokok
bagus
 Ajarkan program diet untuk
5. Nadi perifer
memperbaiki sirkulasi
teraba
4 Resiko perpusi Setelah dilakukan Manajemen peningkatan tekanan intracranial
serebral tidak efektif tindakan Observasi
keperawatan selama  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2 x 24 jam  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
diharapkan nyeri  Monitor MAP
pasien berkurang  Monitor PAWP
dengan Kriteria
 Monitor PAP
hasil:
 Monitor PAP
1. Tingkat
 Monitor ICP
kesadaran
 Monitor CPP
kognitif
 Monitor gelombang ICP
2. Tekanan intra
 Monitor status pernapasan
kranial
 Monitor intake dan output cairan
3. Sakit kepala
4. Gelisah  Monitor cairan srebro spinalis

5. Kecemasan Terapetik

6. Agitasi  Berikan posisi semifowler

7. Demam  Hindari maunver valsava

teratasi  Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunan PEEP
 Atur ventilator agar PaCo2 optimal
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan
 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
5 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit
kulit/jaringan tindakan Observasi
keperawatan selama  Identifikasi penyebab gangguan
2 x 24 jam integritas kulit
diharapkan nyeri Terapetik
pasien berkurang  Ubah posisi 2 jam jika tirah baring
 dengan Kriteria  Bersihkan perineal dengan air hangat
hasil:  Hindari berbahan produk dasar alcohol
1. Tidak ada pada kulit kering
kerusakan Edukasi
jaringan/ lapisan  Anjurkan menggunakan pelembab
jaringan kulit
2. Tidak
perdarahan
3. Tidak terlihat
kemerahan
4. Tidak ada
hematoma
6 Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan Manajemen Jalan napas
Tidak Efektif tindakan Observasi
- keperawatan selama  Monitor pola napas
2 x 24 jam  Monitor bunyi napas
diharapkan bersihan  Monitor sputum
jalan napas tidak Terapeutik
efektif pasien  Pertahankan kepatenan jalan napas
berkurang dengan dengan head-tilt dan chin-lift
Kriteria hasil:  Posisikan semi-Fowler atau Fowler
1. Batuk efektif
 Berikan minum hangat
2. Produksi sputum
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
berkurang
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari
3. Tidak terdengar
15 detik
mengi,
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
wheezing,
penghisapan endotrakeal
mekonium
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan
4. Tidak terdapat
forsep McGiil
dipsnea
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak konttraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
7 Resiko Infeksi Pencegahan infeksi
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan Teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
9 Distres spiritual Setelah dilakukan Dukungan Spiritual
tindakan Observasi
 keperawatan selama  Identifikasi perasaan khawatir, kesepian,
2 x 24 jam dan ketidakberdayaan
diharapkan distres  Identifikasi pandangan tentang hubungan
spiritual pasien antara spiritual dan kesehatan
berkurang dengan  Identifikasi harapan dan kekuatan pasien
Kriteria hasil:  Identifikasi ketaatan dalam beragama
1. Verbaisasi makna Terapeutik
dan tujuan hidup  Berikan kesempatan mengekspresikan
2. Verbalisasi perasaan tentang penyakit dan kematian
kepuasan
 Berikan kesempatan mengekspresikan
terhadap makna
dan meredakan marah secara tepat
hidup
 Yakinkan bahwa perawat bersedia
3. Verbalisasi
mendukung selama masa
perasaan
ketidakberdayaan
keberdayaan
 Sediakan privasi dan waktu tenang untuk
4. Verbalisasi
aktvitas spiritual
perasaan tenang
 Diskusikan keakinan tentang makna dan
5. Verbalisasi
tjuan hidp,jika perlu
penerimaan
 Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah
6. Verbalisasi
Edukasi
percaya pada
 Anjurkan berinteraksi dengan keluarga,
orang
temann, dan/atau orang lain
 Anjurkan metode relaksasi, meditasi, dan
imajinasi terbimbing
Kolaborasi
 Atur kunjungan dengan rohaniawan
8 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi ansietas
tindakan Observasi
keperawatan selama  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
2 x 24 jam  Identifikasi kemampuan mengambil
diharapkan ansietas keputusan
pasien berkurang  Monitor tanda-tanda ansietas
dengan Kriteria Terapeutik
hasil:  Ciptakan suasana terapeutik untuk
1. Pucat menumbuhkan kepercayaan
2. Verbalisasi  Temani pasien untuk mengurangi
kebingungan kecemasan, jika memungkinkan
3. Perilaku gelisah  Pahami situasiyang membuat ansietas
4. Perilaku tegang  Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Keluhan pusing
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
6. Anoreksia
meyakinkan
7. Palpitasi
 Tempatkan barang pribadi yang
8. Frekuensi
memberikan keyamanan
pernapasan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang
9. Frekuensi nadi
memicu kecemasan
10. Tekanan darah
 Diskusikan perencanaan realistis tentang
11. Diaforesis
peristiwa yang akan datang
12. Tremor
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
 Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme
 pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas,
jika perlu