Diagnosa Keperawatan Disability

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
Dini Wahyuni
0433131420117052

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
Jl. Pangkal perjuangan Km. 1 By Pass Karawang 41316
Telp. (0267) 410842
Tahun Ajaran 2020/2021
Soal

1. Silahkan buat patofisiologi dalam bentuk pathway cedera kepala, dan munculkan diagnose kegawat daruratan pada kasus

cedera kepala, tambahkan didalamnya dx fisik, psikologi (pasien & keluarga), dan spiritual (min 8 diagnosa).

2. Buat intervensinya pada setiap dx yang dibuat.

3. Cantumkan buku referensi yang digunakan.

No Diagnose keperawatan Intervensi
1. Pola napas tidak efektif Manajemen jalan napas

tindakan

 Observasi

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing,

ronkhi kering)

3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

 Terapeutik

1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-

thrust jika curiga trauma servikal)

2. Posisi semi fowler atau fowler

3. Berikan minum hangat

4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

5. Lakukan pengisapan lender kurang dari 15 detik

 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

8. Berikan oksigen, jika perlu

 Edukasi

1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

2. Ajarkan Teknik batuk efektif

 Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika

perlu.
2. Gangguan mobilitas fisik Dukungan mobilisasi

Tindakan

 Observasi

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai

 mobilisasi

4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

 Terapeutik

1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat

tidur)

2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu

3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan

pergerakan

 Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini

3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di

tempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke

kursi)
3. Nyeri akut Menejemen nyeri
Tindakan

 Observasi

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respons nyeri non verbal

4. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri

5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

 Terapeutik

1. Berikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.

 Tens, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat,

aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,

terapi bermain)

2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan)

3. Fasilitasi istirahat dan tidur

4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi

meredakan nyeri

 Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

5. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

  Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

4. Resiko infeksi Pencegahan infeksi

Tindakan

 Observasi

1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik

 Terapeutik

1. Batasi jumlah pengunjung

2. Berikan perawatan kulit pada area edema

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan

lingkungan pasien

4. Pertahankan Teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi

 Edukasi

1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

 3. Ajarkan etika batuk

4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

 Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

5. Gangguan persepsi sensori Minimalisasi rangsangan

Tindakan

 Observasi

1. Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (mis.

Nyeri, kelelahan)

 Terapeutik

1. Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis. Bising,

terlalu terang)

2. Batasi stimulus lingkungan (mis. Cahaya, suara, aktivitas)

 3. Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat

4. Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan

 Edukasi

1. Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis. Mengatur pencahayaan

ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi kunjungan)

 Kolaborasi

1. Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan

2. Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus

6. risiko cedera Manajemen keselamatan lingkungan

Tindakan

 Observasi

1. Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis. Kondisi fisik, fungsi kognitif

dan riwayat perilaku)

 Terapeutik

1. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis. Fisik, biologi, dan

 kimia), jika memungkinkan

2. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko

3. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis. Commode chair dan

pegangan tangan)

4. Gunakan perangkat pelindung (mis. Pengekangan fisik, rel samping,

pintu terkunci, pagar)

5. Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis. Puskesmas,

polisi, damkar)

6. Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman

7. Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis. Timbal)

 Edukasi

1. Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya

lingkungan
7. Gangguan pertukaran gas Pemantauan respirasi

Tindakan
 Observasi

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

2. Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi,

kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksik)

3. Monitor kemampuan batuk efektif

4. Monitor adanya produksi sputum

5. Monitor adanya sumbatan jalan napas

6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

7. Auskultasi bunyi napas

8. Monitor saturasi oksigen

9. Monitor nilai AGD

10. Monitor hasil x-ray toraks

 Terapeutik

1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

 2. Dokumentasikan hasil pemantauan

 Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

8. Bersihan jalan napas tidak efektif Manajemen jalan napas

Tindakan

 Observasi

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, dan usaha napas)

2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing,

ronkhi kering)

3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

 Terapeutik

1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin lift (jaw-

thrust jika curiga trauma servikal)

2. Posisi semi fowler atau fowler

 3. Berikan minuman hangat

4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik

6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

8. Berikan oksigen, jika perlu

 Edukasi

1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

2. Ajarkan Teknik batuk efektif

 Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika

perlu
Ansietas Reduksi ansietas
Observasi
1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3. Monitor tanda-tanda ansietas
 Terapeutik
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
3. Pahami situasiyang membuat ansietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Tempatkan barang pribadi yang memberikan keyamanan
7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
8. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
2. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan
prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
8. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
Distres Spiritual Dukungan Spiritual
Observasi
1. Identifikasi perasaan khawatir, kesepian, dan ketidakberdayaan
2. Identifikasi pandangan tentang hubungan antara spiritual dan
kesehatan
3. Identifikasi harapan dan kekuatan pasien
 4. Identifikasi ketaatan dalam beragama
Terapeutik
1. Berikan kesempatan mengekspresikan perasaan tentang penyakit
dan kematian
2. Berikan kesempatan mengekspresikan dan meredakan marah
secara tepat
3. Yakinkan bahwa perawat bersedia mendukung selama masa
ketidakberdayaan
4. Sediakan privasi dan waktu tenang untuk aktvitas spiritual
5. Diskusikan keakinan tentang makna dan tjuan hidp,jika perlu
6. Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah
Edukasi
1. Anjurkan berinteraksi dengan keluarga, temann, dan/atau orang
lain
2. Anjurkan metode relaksasi, meditasi, dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
2. Atur kunjungan dengan rohaniawan

Sumber :

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, Edisi 1.

Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.