PAKTA INTEGRITAS TENAGA TRACER

PROVINSI DKI JAKARTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini
 
Nama : ....................
Tanggal Lahir : ....................
Unit Kerja : ...................                   

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut: 
 
1. Akan mematuhi segala peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan, Suku Dinas Kesehatan, dan Puskesmas sesuai penempatan.
2. Menjamin akan menjaga dan bertanggungjawab atas kerahasiaan status penyakit
pasien, kerahasiaan dokumen-dokumen (medis), informasi teknis maupun non
teknis yang berhubungan dengan kegiatan kesehatan hanya untuk kegiatan
sesuai penugasan sebagai tracer di Dinas Kesehatan, Suku Dinas Kesehatan, dan
Puskesmas.
3. Bersikap profesional, transparan, jujur, objektif, akuntabel dalam melaksanakan
tugas
4. Menghindari perkelahian, pertentangan kepentingan dalam pelaksanaan tugas,
dan bisa bekerjasama secara tim
5. Tidak meminta atau menerima imbalan/pemberian secara langsung dan tidak
langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak
memenuhi ketentuan di atas, saya bersedia menerima sanksi baik berupa teguran lisan,
teguran tertulis, dan diberhentikan sebagai relawan tracer serta bentuk lainnya sesuai
peraturan yang berlaku. 

                                                                ............................................, ....
                                                                Yang Membuat Pernyataan  
                                                                
                                                                 (materai 6000)
                                                             
                                                                  _____________________