TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang disebabkan

oleh infeksi sistemik Salmonella typhi. Prevalens 91% kasus demam tifoid
terjadi pada umur 3-19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun. Pada
minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit
demam lainnya sehingga untuk memastikan diagnosis diperlukan
pemeriksaanbiakan kuman untuk konfirmasi.Sembilan puluh enam persen
(96%) kasus demam tifoid disebabkan S. typhi, sisanya disebabkan oleh S.
paratyphi. Kuman masuk melalui makanan/minuman, setelah melewati
lambung kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding
usus sehingga mencapai folikel limfoid usus halus (plaque Peyeri). Kuman ikut
aliran limfe mesenterial ke dalam sirkulasi darah (bakteremia primer) mencapai
jaringan RES (hepar, lien, sumsum tulang untuk bermultiplikasi). Setelah
mengalami bakteremia sekunder, kuman mencapai sirkulasi darah untuk
menyerang organ lain (intra dan ekstra intestinal). Masa inkubasi 10-14 hari.

Etiologi

Salmonella Typhi.Bakteri Salmonella Typhi berbentuk batang, Gram

negatif, tidak berspora, anaerob dan hidup subur pada media yang mengandung
empedu.Isolat kuman Salmonella Typhi memiliki sifat-sifat gerak positif, reaksi
fermentasi terhadap manitol dan sorbitol positif, sedangkan hasil negatif pada
reaksi indol, fenilalanin deaminase, urease dan DNase.
 Bakteri Salmonella Typhi memiliki beberapa komponen antigen antara
lain antigen dinding sel (O) yang merupakan lipopolisakarida dan bersifat
spesifik grup.Antigen flagella (H) yang merupakan komponen protein berada
dalam flagella dan bersifat spesifik spesies.Antigen virulen (Vi) merupakan
polisakarida dan berada di kapsul yang melindungi seluruh permukaan
sel.Antigen ini menghambat proses.

Aglutinasi antigen O oleh anti O serum dan melindungi antigen O dari

proses fagositosis.Antigen Vi berhubungan dengan daya invasif bakteri dan
efektivitas vaksin.Salmonella Typhi menghasilkan endotoksin yang merupakan
bagaian terluar dari dinding sel, terdiri dari antigen O yang sudah dilepaskan,
lipopolisakarida dan lipid A.Antibodi O, H dan Vi akan membentuk antibodi
agglutinin di dalam tubuh.Sedangkan, Outer Membran Protein (OMP) pada
Salmonella Typhi merupakan bagian terluar yang terletak di luar membran
sitoplasma dan lapisan peptidoglikan yang membatasi sel dengan lingkungan
sekitarnya.OMP sebagain besar terdiri dari protein purin, berperan pada
patogenesis demam tifoid dan antigen yang penting dalam mekanisme respon
imun host.OMP berfungsi sebagai barier mengendalikan masuknya zat dan
cairan ke membran sitoplasma selain itu berfungsi sebagai reseptor untuk
bakteriofag dan bakteriosin.

Patogenesis Demam Tifoid

Salmonella Typhi dapat hidup di dalam tubuh manusia.Manusia yang
terinfeksi bakteri Salmonella Typhi dapat mengekskresikannya melalui sekret
saluran nafas, urin dan tinja dalam jangka waktu yang bervariasi.Patogenesis
demam tifoid melibatkan 4 proses mulai dari penempelan bakteri ke lumen
usus, bakteri bermultiplikasi di makrofag Peyer’s patch, bertahan hidup di aliran
darah dan menghasilkan enterotoksin yang menyebabkan keluarnya elektrolit
dan air ke lumen intestinal.Bakteri Salmonella Typhi bersama makanan atau
minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut.Pada saat melewati lambung
dengan suasana asam banyak bakteri yang mati . Bakteri yang masih hidup akan
mencapai usus halus, melekat pada sel mukosa kemudian menginvasi dan
menembus dinding usus tepatnya di ileum dan yeyunum.Sel M, sel epitel yang
melapisi Peyer’s patch merupakan tempat bertahan hidup dan multiplikasi
Salmonella Typhi.

Bakteri mencapai folikel limfe usus halus menimbulkan tukak pada

mukosa usus.Tukak dapat mengakibatkan perdarahan dan perforasi
usus.Kemudian mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesenterika bahkan ada yang
melewati sirkulasi sistemik sampai ke jaringan Reticulo Endothelial System
(RES) di organ hati dan limpa.Setelah periode inkubasi, Salmonella Typhi
keluar dari habitatnya melalui duktus torasikus masuk ke sirkulasi sistemik
mencapai hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu dan Peyer’s patch dari
ileum terminal.Ekskresi bakteri di empedu dapat menginvasi ulang dinding usus
atau dikeluarkan melalui feses.Endotoksin merangsang makrofag di hati, limpa,
kelenjar limfoid intestinal dan mesenterika untuk melepaskan produknya yang
secara lokal menyebabkan nekrosis intestinal ataupun sel hati dan secara
sistemik menyebabkan gejala klinis pada demam tifoid

Penularan Salmonella Typhi sebagian besar jalur fekal oral, yaitu melalui
makanan atau minuman yang tercemar oleh bakteri yang berasal dari penderita
atau pembawa kuman, biasanya keluar bersama dengan feses.Dapat juga terjadi
transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada pada keadaan
bakterimia kepada bayinya.
Diagnosis

Anamnesis
- Demam naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir
minggu
pertama, minggu kedua demam terus menerus tinggi
- Anak sering mengigau (delirium), malaise, letargi, anoreksia, nyeri kepala,
nyeri perut,
diare atau konstipasi, muntah, perut kembung
- Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan
ikterus
Pemeriksaan fisis
Gejala klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat dengan komplikasi.
Kesadaran menurun, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah tifoid
yaitu di bagian tengah kotor dan bagian pinggir hiperemis, meteorismus,
hepatomegali lebih sering dijumpai daripada splenomegali. Kadang-kadang
terdengar ronki pada pemeriksaan paru.
Pemeriksaan penunjang
Darah tepi perifer:
- Anemia, pada umumnya terjadi karena karena supresi sumsum tulang,
defisiensi Fe, atau perdarahan usus
Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/ul
- Limfositosis relatif
- Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat
Pemeriksaan serologi:
- Serologi Widal: kenaikan titer S. typhi titer O 1:200 atau kenaikan 4 kali titer
fase akut
ke fase konvalesens
- Kadar IgM dan IgG (Typhi-dot)
Pemeriksaan biakan Salmonela:
- Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit
- Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4
Pemeriksaan radiologik:
- Foto toraks, apabila diduga terjadi komplikasi pneumonia
- Foto abdomen, apabila diduga terjadi komplikasi intraintestinal seperti
perforasi usus
atau perdarahan saluran cerna.
- Pada perforasi usus tampak:
- distribusi udara tak merata
- airfluid level
- bayangan radiolusen di daerah hepar
- udara bebas pada abdomen
Tata laksana
- Antibiotik
- Kloramfenikol (drug of choice) 50-100 mg/kgbb/hari, oral atau IV, dibagi
dalam 4
dosis selama 10-14 hari
- Amoksisilin 100 mg/kgbb/hari, oral atau intravena, selama 10 hari
- Kotrimoksasol 6 mg/kgbb/hari, oral, selama 10 hari
- Seftriakson 80 mg/kgbb/hari, intravena atau intramuskular, sekali sehari,
selama 5 hari
- Sefiksim 10 mg/kgbb/hari, oral, dibagi dalam 2 dosis, selama 10 hari
- Kortikosteroid diberikan pada kasus berat dengan gangguan kesadaran
Deksametason1-3mg/kgbb/hari intravena, dibagi 3 dosis hingga kesadaran
membaik

Bedah
Tindakan bedah diperlukan pada penyulit perforasi usus
Suportif
- Demam tifoid ringan dapat dirawat di rumah
- Tirah baring
- Isolasi memadai
- Kebutuhan cairan dan kalori dicukupi

Indikasi rawat
Demam tifoid berat harus dirawat inap di rumah sakit.
- Cairan dan kalori
- Terutama pada demam tinggi, muntah, atau diare, bila perlu asupan cairan dan
kalori diberikan melalui sonde lambung
- Pada ensefalopati, jumlah kebutuhan cairan dikurangi menjadi 4/5 kebutuhan
dengan kadar natrium rendah
- Penuhi kebutuhan volume cairan intravaskular dan jaringan
- Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik
- Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu berikan O2
- Pelihara keadaan nutrisi
- Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit
- Antipiretik, diberikan apabila demam > 39°C, kecuali pada pasien dengan
riwayat
kejang demam dapat diberikan lebih awal
- Diet
- Makanan tidak berserat dan mudah dicerna
- Setelah demam reda, dapat segera diberikan makanan yang lebih padat dengan
kalori cukup
- Transfusi darah: kadang-kadang diperlukan pada perdarahan saluran cerna dan
perforasi usus
Pemantauan
Terapi
- Evaluasi demam dengan memonitor suhu. Apabila pada hari ke-4-5 setelah
pengobatan
demam tidak reda, maka harus segera kembali dievaluasi adakah komplikasi,
sumber
infeksi lain, resistensi S.typhi terhadap antibiotik, atau kemungkinan salah
menegakkan
diagnosis.
- Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama 24 jam tanpa
antipiretik, nafsu
makan membaik, klinis perbaikan, dan tidak dijumpai komplikasi. Pengobatan
dapat
dilanjutkan di rumah.
Penyulit
- Intraintestinal: perforasi usus atau perdarahan saluran cerna: suhu menurun,
nyeri
abdomen, muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai
menghilang,
defance musculaire positif, dan pekak hati menghilang.
- Ekstraintestinal: tifoid ensefalopati, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia,
syok septik,
pielonefritis, endokarditis, osteomielitis, dll.
 Tinjaun pustaka

Demam dengue adalah infeksi akut yang dibawa nyamuk yang

disebabkan oleh virus dengue. Ini ditemukan di wilayah tropis dan sub tropis di
seluruh dunia. Singkatnya, demam dengue adalah [penyakit endemis di banyak
negara di Asia Tenggara. Virus dengue memiliki empat jenis serotipe, yang
setiap jenis itu dapat menyebabkan demam dengue dan dengue berat (lebih
dikenal sebagai demam haemorrhagic dengue).

Gejala Klinis

Demam dengue digambarkan dengan karakter demam tinggi, sakit kepala

parah, nyeri di belakang mata, nyeri otot dan sendi, gangguan pernafasan,
muntah, nodus limpa membengkak. Beberapa orang yang terinfeksi mungkin
tidak menimbulkan gejala seperti ini, dan mungkin beberapa orang hanya
menampakkan gejala ringan seperti demam, dan anak kecil barangkali
menampakkan penyakit demam tidak spesifik tapi ringan dengan ruam.

Gejala dari infeksi pertama biasanya ringan. Setelah sembuh, kekebalan

tubuh akan terbentuk selamanya dalam menghadapi serotipe virus dengue.
Meski demikian, kekebalan silang dengan tiga jenis serotipe yang lain setelah
masa penyembuhan hanya lah bersifat sementara dan sebagian saja. Infeksi
berikutnya yang terjadi dengan serotipe lain dari virus dengue akan cenderung
menyebabkan terjadinya dengue parah.

Dengue parah adalah demam parah yang berpotensi menyebabkan

komplikasi. Awalnya, ini menunjukkan gejala demam yang tinggi, biasanya
berlangsung 2 – 7 haru dan bisa mencapai suhu 40 – 41 °C, muka memerah, dan
gejala tidak sepesifik lain dari dengue parah. Kemudian , mungkin terjadi tanda
peringantan seperti sakit perut, terus terusan muntah, nafas kencang, kelelahan,
gelisah, dan adanya efek akibat dari perdarahan seperti kulit memar, hidung
berdarah, dan mungkin terjadi perdarahan internal. Di dalam kasus dengue
parah, ini bisa mengakibatkan kegagalan sirkulasi darah, shok dan meninggal.

Demam dengue menyebar ke manusia melewati gigitan nyamuk betina

Aedes. Ketika pasien menderita demam dengue digigit oleh suatu nyamuk,
nyamuk tersebut akan tertular dengue dan bisa menyebarkan penyakit ini ke
orang lain. Penyakit ini tidak bisa disebarkan secara langsung dari orang ke
orang. Di Hong Kong, penyebar penyakit prinsipal Aedes aegypti tidak
ditemukan, tetapi

Aedes albopictus, yang dapat menyebarkan penyakit ini, umumnya ditemukan

di Hong Kong.

Periode Inkubasi

Periode inkubasi dalam jangka 3 – 14 hari, biasanya 4 – 7 hari.

Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan

viremia. Hal tersebut akan menimbulkan reaksi oleh pusat pengatur suhu di
hipotalamus sehingga menyebabkan ( pelepasan zat bradikinin, serotinin,
trombin, Histamin) terjadinya: peningkatan suhu. Selain itu viremia
menyebabkan pelebaran pada dinding pembuluh darah yang menyebabkan
perpindahan cairan dan plasma dari intravascular ke intersisiel yang
menyebabkan hipovolemia. Trombositopenia dapat terjadi akibat dari,
penurunan produksi trombosit sebagai reaksi dari antibodi melawan virus .

Pada pasien dengan trombositopenia terdapat adanya perdarahan baik

kulit seperti petekia atau perdarahan mukosa di mulut. Hal ini mengakibatkan
adanya kehilangan kemampuan tubuh untuk melakukan mekanisme hemostatis
secara normal. Hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan dan jika tidak
tertangani maka akan menimbulkan syok. Masa virus dengue inkubasi 3-15
hari, rata-rata 5-8 hari.

Kemudian virus bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks

virus antibodi. Dalam sirkulasi dan akan mengativasi sistem komplemen.
Akibat aktivasi C3 dan C5 akan akan di lepas C3a dan C5a dua peptida yang
berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai
faktor meningkatnya permeabilitas dinding kapiler pembuluh darah yang
mengakibtkan terjadinya pembesaran plasma ke ruang ekstraseluler.
Pembesaran plasma ke ruang eksta seluler mengakibatkan kekurangan volume
plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi dan
renjatan (syok). Hemokonsentrasi (peningatan hematokrit >20%) menunjukan
atau menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) sehingga nilai hematokrit
menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena .

Diagnosa

1. Pemeriksaan hematokrit (Ht) : ada kenaikan bisa sampai 20%, normal:

pria 40-50%; wanita 35-47%

2. Uji torniquit: caranya diukur tekanan darah kemudian diklem antara

tekanan systole dan diastole selama 10 menit untuk dewasa dan 3-5 menit
untuk anak-anak. Positif ada butir-butir merah (petechie) kurang 20 pada
diameter 2,5 inchi.

3. Tes serologi (darah filter) : ini diambil sebanyak 3 kali dengan memakai
kertas saring (filter paper) yang pertama diambil pada waktu pasien
masuk rumah sakit, kedua diambil pada waktu akan pulang dan ketiga
diambil 1-3 mg setelah pengambilan yang kedua. Kertas ini disimpan
pada suhu kamar sampai menunggu saat pengiriman.
 4. Isolasi virus: bahan pemeriksaan adalah darah penderita atau jaringan-
jaringan untuk penderita yang hidup melalui biopsy sedang untuk
penderita yang meninggal melalui autopay. Hal ini jarang dikerjakan.

Penatalaksanaan

Untuk penderita tersangka DF / DHF sebaiknya dirawat dikamar yang bebas

nyamuk (berkelambu) untuk membatasi penyebaran. Perawatan kita berikan
sesuai dengan masalah yang ada pada penderita sesuai dengan beratnya
penyakit.

15

1. Derajat I: terdapat gangguan kebutuhan nutrisi dan keseimbangan

elektrolit karena adanya muntah, anorexsia. Gangguan rasa nyaman
karena demam, nyeri epigastrium, dan perputaran bola mata.
Perawat: istirahat baring, makanan lunak (bila belum ada nafsu makan
dianjurkan minum yang banyak 1500-2000cc/hari), diberi kompre dingin,
memantau keadaan umum, suhu, tensi, nadi dan perdarahan, diperiksakan
Hb, Ht, dan thrombosit, pemberian obat-obat antipiretik dan antibiotik
bila dikuatirkan akan terjadi infeksi sekunder

2. Derajat II: peningkatan kerja jantung adanya epitaxsis melena dan

hemaesis.

Perawat: bila terjadi epitaxsis darah dibersihkan dan pasang tampon

sementara, bila penderita sadar boleh diberi makan dalam bentuk lemak
tetapi bila terjadi hematemesis harus dipuaskan dulu, mengatur posisi
kepala dimiringkan agar tidak terjadi aspirasi, bila perut kembung besar
dipasang maag slang, sedapat mungkin membatasi terjadi pendarahan,
 jangan sering ditusuk, pengobatan diberikan sesuai dengan intruksi
dokter, perhatikan teknik-teknik pemasangan infus, jangan menambah
pendarahan, tetap diobservasi keadaan umum, suhu, nadi, tensi dan
pendarahannya, semua kejadian dicatat dalam catatan keperawatan, bila
keadaan memburuk segera lapor dokter.

3. Derajat III: terdapat gangguan kebutuhan arena kerja jantung menurun,

penderita mengalami pre shock/ shock.

Perawatan: mengatur posisi tidur penderita, tidurkan dengan posisi terlentang

denan kepala extensi, membuka jalan nafas dengan cara pakaian yang ketat
dilonggarkan, bila ada lender dibersihkan dari mulut dan hidung, beri oksigen,
diawasi terus-meneris dan jangan ditinggal pergi, kalau pendarahan banyak (Hb
turun) mungkin berikan transfusi atas izin dokter, bila penderita tidak sadar
diatur selang selin perhatian kebersihan kulit juga pakaian bersih dan kering.

Ada 2 macam pemberantasan vektor antara lain :

1. Menggunakan insektisida

Yang lazim digunakan dalam program pemberantasan demam berdarah

dengue adalah malathion untuk membunuh nyamuk dewasa dan
temephos (abate) untuk membunuh jentik (larvasida). Cara penggunaan
malathion ialah dengan pengasapan atau pengabutan. Cara penggunaan
temephos (abate) ialah dengan pasir abate ke dalam sarang-sarang
nyamuk aedes yaitu bejana tempat penampungan air bersih, dosis yang
digunakan ialah 1 ppm atau 1 gram abate SG 1 % per 10 liter air.

2. Tanpa insektisida
Caranya adalah: Menguras bak mandi, tempayan dan tempat
penampungan air minimal 1 x seminggu (perkembangan telur nyamuk
lamanya 7 – 10 hari); Menutup tempat penampungan air rapat-rapat;
Membersihkan halaman rumah dari kaleng bekas, botol pecah dan benda
lain yang memungkinkan nyamuk bersarang.