BIDAN PRAKTEK MANDIRI MISLAH , Amd.

Keb
No. SIPB : 447.1 / 0348 / D.2 / VI / 2015
JL. Way Abung Gunung Batin Udik
Kec. Terusan Nunyai- Lampung Tengah

KARTU KB

NAMA :................................................ NAMA SUAMI :..................................................

UMUR :............................................... UMUR :.................................................
PENDIDIKAN :............................................... PENDIDIKAN :.................................................
KAWIN KE :............................................... KAWIN KE :.................................................
PEKERJAAN :............................................... PEKERJAAN :.................................................
ALAMAT :............................................... TELEPON :.................................................
STATUS PESERTA KB BARU

1. Jumlah anak hidup :.................................................

2. Keinginan punya anak lagi :.................................................
3. Saat ingin punya anak lagi :.................................................
4. Status kehamilan saat ini :.................................................
5. Riwayat kompliaksi kehamilan :.................................................
6. Sikap pasangan terhadap KB :.................................................
7. Menjelaskan resikko HIV / AIDS / PMS :.................................................
8. Metode ganda untuk aseptor KB yang resiko tertular HIV / :.................................................
AIDS / PMS (pakai kondom)

PEMERIKSAAN

1. Tekanan Darah :.................................................

2. Haid Terakhir :.................................................
3. Kebiasaan Merokok :.................................................
4. Tentang Menyusui :.................................................
5. Tanggal Pesalinan Terakhir :.................................................
6. Keadaan Calon Peserta Saat Ini :.................................................
 Sakit Kuning : ya/tidak
 Perdarahan Pervaginam : ya/tidak
 Tumor Payudara : ya/tidak
7. Keluhan
 Flour Albus : gatal, seperti susu, busa, cair
8. Calon Aks IUD dilakukan Pemeriksaan
 Tanda Radang : ya/tidak
 Tumor : ya/tidak
 Posisi Rahim : retro/antefleksi
 Genetalia Luar/Dalam : varises, jengger, condole,
brontolintis
9. Alat Kontrasepsi Yang Diberikan :.................................................
Tanggal Dilayani :.................................................
Tanggal Dipesan Kembali :.................................................
Tanggal Dilepas :.................................................
 KUNJUNGAN ULANG

NO Tgl BB Tekanan Keluhan Tindakan Tgl

Haid Darah Kembali
Efek Samping Komplikasi

PERSETUJUAN PELAYANAN
(INFORM CONSENT)
KB YANG DIPILIH :...............................................
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : .........................................................................................
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan alat
kontrasepsi, seta setelah kami sepakati berdua (Suami/Istri), bersama ini kami menyatakan secara
sukarela untuk memilih, untuk dilayani kontrasepsi:.....................................................................................

...............................................................................

Yang memberi penjelasan, Calon peserta KB

(..............................................................................) (................................................................................)