KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA

JURUSAN PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

WI Terbit : 2020

SOAL UAS PRAKTIK

Mata Kuliah : Praktek Etika dan Hukum Kesehatan

Dosen pengampu : Endang Triyanti,Amd.PK, S.KM,MM.Kes
Hari / Tanggal : Selasa, 12 Mei 2020
Waktu : 60 menit

SOAL KASUS

Pihak asuransi swasta datang ke rumah sakit untuk meminta surat keterangan medis seorang pasien
untuk keperluan klaim asuransi,
Nama pasien : Dian Anggaraini
Tempat,tanggal lahir : Tasikmalaya, 21 April 1982
Diagnosa utama : Gastritis
1. Buatlah alur pelayanan pembuatan Surat Keterangan Medis dengan kasus di atas .
2. Buatlah surat keterangan Medis berdasarkan kasus di atas.( apabila ada data yang kurang
boleh direkayasa)

# SELAMAT MENGERJAKAN #

Jawaban SOAL NO.1

a. Formulir pelepasan informasi medis pada bagian identitas sosial diisi dan ditanda tangani oleh
pasien sendiri (Dian Anggraini) atau wali yang bertanggungjawab atas pasien .
b. Jenis informasi medis yang diminta jelas dan terdapat keterangan tujuan dari permintaan
informasi medis
c. Jelaskan ketentuan pelepasan informasi medis oleh pasien
d. Minta pasien mengisi formulir pelepasan medis, seperti bagian identitas pasien dan surat kuasa
e. Periksa kembali kelengkapan dan kesesuaian isian
f. Konfirmasi ulang kepada pasien atau keluarga untuk melengkapi dan memperbaiki apabila
terdapat isian yang kurang jelas, tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan
g. Periksa jenis informasi yang diterima dan tentukan waktu penyelesaian penyajian informasi
medis;
h. Pinjam KTP pasien dan copy, dan
i. Jelaskan waktu penyelesaian penyajian informasi medis sesuai dengan ketentuan.
Jawaban SOAL NO. 2

KOP SURAT
No : 134
Hal : Surat Keterangan Medis

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Dede Nurrahman Purnama
Jabatan : Dokter Dalam
Menerangkan bahwa pasien:
Nama : Dian Anggaraini
No. RM : 223453
Umur : 38 tahun
Alamat : Cilangcang, Kab. Majalengka
Keperluan : Untuk izin tidak bisa masuk kerja
Pada tanggal 12/05/2020 s/d. 16/05/2021. di rawat inap di ruang: Prabu Siliwingi. kelas VVIP
Rumah Sakit X Jakarta dengan :
1. Anamnesa : Mual mual asam lambung sering naik ketenggorokan, nyeri lambung ketika
minum kopi dan makan mie
2. Pemeriksaan : TD: 150/100, S: 39C, R: 28
3. Diagnosa Akhir : Gastritis
4. Tindakan/ Operasi : Tidak ada
5. Terapi : Pemberian obat
6. Keterangan : Jangan makan makanan pedas dan jangan telat makan
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, 12-04-20
Dokter yang merawat,

(dr. Dede Nurrahman)