ANALISIS FORMULIR REKAM MEDIS

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Desain Formulir

Oleh

Vina Damayanti
P2.06.37.0.18.076

PRODI D III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA
2019
 ANALISIS FORMULIR REKAM MEDIS

A. Formulir 1
1. Nama Formulir : Resume Medis Pasien Pulang
2. Tujuan Formulir : Untuk mengetahui riwayat penyakit dan
pemeriksaan pasien
3. Penggunaan Formulir : Perawat, Dokter, Petugas Rekam Medis
4. Unit Pengguna Formulir : Unit Rawat Inap
5. Isi Formulir : a. Instansi Rumah Sakit
b. Judul Formulir
c. Identitas Pasien
d. Diagnosa Penyakit
e. Tindakan Medis
f. Kode Penyakit
g. Kode Tindakan
h. Tandatangan Dokter.
6. Bagian-bagian Formulir
a. Heading : Ada
1) Resume Medis Pasien Pulang
2) Logo Instanti
3) Alamat Rumah Sakit = Jl. Rumah Sakit No.
12 Garut 541327
b. Introduction : Tidak ada
c. Instruction : Ada
1) Coret yang tidak perlu
2) Dibuat rangkap 2
d. Body : Ada
1) Margin : Atas : 1,5 cm, Kiri : 2 cm, Bawah
: 1,5 cm, Kanan : 2 cm
2) Ukuran kertas : F4 berat 70 gram
3) Spasi : 1 cm
4) Font : Times New Roman
5) Ukuran Font : 12
e. Close : Ada
 1) Tandatangan dokter
B. Formulir 2
1. Nama Formulir : Resume Medis Rawat Jalan
2. Tujuan Formulir : Untuk mengetahui riwayat penyakit dan
pemeriksaan pasien
3. Penggunaan Formulir : Dokter dan petugas rekam medis
4. Unit Pengguna Formulir : Unit Rawat Jalan
5. Isi Formulir :
a. Instansi Rumah Sakit
b. Identitas Pasien
c. Judul Formulir
d. Nomor formulir
e. Anamnesa
f. Diagnosa Penyakit
g. Tindakan Medis
h. Tandatangan dokter
6. Bagian-bagian Formulir
a. Heading : Ada
1) Logo Instansi
2) Alamat Rumah Sakit : Jl. Rumah Sakit No.
12 Garut 541327
b. Introduction : Tidak ada
c. Instruction : Tidak ada
d. Body : Tidak ada
1) Margin : Atas : 1 cm, Kiri : cm, Bawah : 1
cm, Kanan : 1 cm
2) Ukuran kertas : A4 berat 70 gram
3) Spasi : 1 cm
4) Font : Times New Roman
5) Ukuran Font : 12
e. Close : Ada
1) Tandatangan Dokter