LAPORAN

KEGIATAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN III-IV

disusun oleh :

1. Yolanda Fiegadini Pramesti 15/380661/SV/08468

2. Heni Nur Hidayati 15/386404/SV/09790
3. Tsamrota Qolbina U F 15/386428/SV/09814

PRODRAM STUDI DIPLOMA REKAM MEDIS

SEKOLAH VOKASI UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah disahkan/disetujui Laporan Kegiatan Praktek Kerja Lapangan III-IV

Mahasiswa D3 Rekam Medis Sekolah Vokasi Universitas Gadjah Mada yang
telah dilaksanakan pada tanggal 22 Mei – 17 Juni 2017 di Puskesmas Tegalrejo
Kota Yogyakarta.

Yogyakarta, Juni
2017

menyetujui,

Dosen Pembimbing Supervisor Lapangan

Dra. Rawi Miharti, M.P.H Rita Mariana, A.md,

NIP. S.KM
NIK.

mengetahui,

Kepala Puskesmas Tegalrejo Kota Yogyakarta

dr. Prie Aka Mahdayanti

NIP. 197306222006042012

2
 LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN III

3
 MENGANALISIS DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS MANUAL DAN
ELEKTRONIK DI PUSKESMAS BERDASARKAN 3 ASPEK

Deskripsi

o Analisis Lembar Rawat Jalan (Manual)

KOMPONEN ANALISIS
KEADAAN FORMULIR
A. ASPEK FISIK
1. Bahan
Kertas HVS dengan berat 70 gr

2. Bentuk potrait 2 halaman. Sudah sesuai dengan format

penggunaan
3. Ukuran ukuran kertas A4 dan sudah sesuai dengan standar
ukuran kertas menurut WHO

4. Warna penggunaan warna kertas putih,

tinta tulisan warna hitam dan tidak mengganggu
a. Penggunaan tinta
pandangan untuk menulis
b. Penggunaan list warna Tidak ada list warna
Dilindungi oleh map rekam medis yang terbuat dari
5. Kemasan
plastik & transparan (map plasrik snelhecter)
dengan 6 jenis warna sesuai dengan kode wilayah

B. ASPEK ANATOMI KEADAAN FORMULIR

1. Heading
terletak di tengah atas dan sudah sesuai dengan
a. Judul
ketentuan
ada, namun tidak lengkap. Hanya terdiri dari kop
b. identitas rumah sakit
pemerintah dan nama puskesmas
c. identitas pasien Ada namun tidak lengkap. Hanya terdiri dari noRM
d. Nomor Halaman Tidak ada
e. Tanggal penerbitan Tidak ada

4
 introduction menjelaskan tujuan formuir. Bisa
2. Introduction dicantumkan maupun tidak. Didalam formulir rawat
jalan tidak digunakan introduction

3. Instruction Tidak ada

4. Body
Tidak jelas tidak ada batas antar bagian, margin
halaman 1 dan halaman 2 tidak sama.
Margin halaman 1 atas, kanan & kiri 1,15 cm,
a. Batas tepi body dg bagian lain
bawah 2,25 cm
Margin halaman 2 atas & bawah : 1,7 cm dan kanan
& kiri 1,1 cm
Lahan pengisian formulir luas sudah sesuai dengan
b. spasi pd tiap isian
format penggunaan formulir
Penggunaan garis pada body terdapat pada isian
c. Penggunaan garis pd body data sosial berupa titik-titik untuk pemasukan data.
Untuk data medis garis berupa tabel
Times new roman dan sudah sesuai dengan standar
serta mudah dibaca. Beberapa bagian sudah
d. type huruf
menggunakan bold untuk penekanan (identitas
puskesmas, judul, dan item tabel)
e. cara pengisian body Manual, ditulis dengan tangan
5. Penutup
Ada item nama terang dan paraf dokter yang
a. Autentikasi
menangani
Ada dan dijadikan satu dengan tanggal pasien
b. Tanggal
diperiksa
C. ASPEK ISI KEADAAN FORMULIR
a. kelengkapan item memuat identitas pasien tanggal, anamnese &

5
 diagnosa, pengobatan, nama terang dan paraf serta
sudah sesuai dengan isi rekam medis pasien rawat
jalan menurut permenkes no 269 tahun 2008

Menggunakan istilah standar yang digunanakan di

b. Penggunaan istilah
puskesmas dan mudah dipahami

Ada, yaitu pada jaminan yang terletak di bawah

c. Penggunaan singkatan
judul (BPJS/Askes/JKM/KMS/Kesos/Kesda/Kesta)

Tidak ada. Formulir tidak memerlukan adanya

d. Penggunaan simbul
symbol

o Analisis Rekam Medis Elektronik Rawat Jalan

Pemahaman RKE di Pukesmas Tegalrejo Kota Yogyakarta hanya sekadar

memindahkan berkas atau formulir kertas ke bentuk file komputer. Melalui
SIMPUS Kota Yogyakarta, isi rekam medis elektronik pasien di Puskesmas
Tegalrejo berupa data sosial dan data klinis. Item-item yang terdapat dalam data
sosial diantaranya:

1. Tanggal/jam daftar 7. Cara bayar

2. No. RM 8. Klinik/jneis
3. NIK/No. KTP 9. Psn ID/RM ID
4. Nama 10. Sex
5. Tanggal lahir 11. Umur
6. Alamat 12. No. jaminan

Sedangkan untuk data klinis adalah berupa daftar riwayat yang tersusun dari
tabel-tabel dengan item-itemnya sebagai berikut :

1. Riwayat anamnesa c. Jam

a. No d. Keluhan
b. Tanggal e. RPS

6
 f. RPD i. Keterangan
g. RPK j. Reg ID
h. Alergi 5. Riwayat obat
i. Reg ID k. No
2. Riwayat diagnosis l. Tanggal
a. No m. Jam
b. Tanggal n. R/
c. Jam o. Kode
d. Kode p. Resep
e. Diagnosis q. Qty
f. Tipe r. Cara pakai
g. Keterangan s. Keterangan
h. Reg ID t. Reg ID
3. Riwayat tindakan 6. Riwayat rujukan
a. No a. No
b. Tanggal b. Tanggal
c. Jam c. Jam
d. Klinik d. Internal
e. Tindakan e. Eksternal
f. Keterangan
g. Kontrol
h. Reg ID
4. Riwayat resep
a. No
b. Tanggal
c. Jam
d. R/
e. Kode
f. Resep
g. Qty
h. Cara pakai

7
BAHASAN :

Pada dasarnya formulir adalah suatu bentuk lembaran catatan dengan isian-isian
atau kolom-kolom yang didalamna harus diisi dengan angka-angka, jawaban-
jawaban, ataupun keterangan-keterangan yang sesuai dengan pernyataan-
penyataan atau instruksi-instruksi yang ada.

Dalam persiapan perancangan formulir perlu diperhatikan kebutuhan akan

formulir terkait, tujuan pencapaian formulir dan memperhitungkan segala kendala
yang akan ditemui pada pelaksanaan saat perancangan formulir. Menurut AHIMA
(2002) dalam HIM-Concept, principles, and Practice dijelaskan bahwa prinsip-
prinsp umum desain formulir adalah sebagai berikut :

a. Formulir harus mudah diisi/dilengkapi

b. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan dari formulir tersebut
c. Pada formulir harus terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan
secara jelas
d. Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan harus tercantum pada setiap
halaman formulir
e. Nama, no RM dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum
pada setiap halaman formulir
f. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan
penggunaan formulir terkini
g. Mengurangi formulir yang tidak terpakai lagi
h. Layout formulir secara fisik harus logis
i. Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan yang
lainnya dikolompokkan menjadi satu kesatuan
j. Seleksi jenis huruf yang terstandar. Beberapa pakar menyarakan semua
dengan huruf kapital
k. Margin disediakan cukup untuk hole punches

8
 l. Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan memisahkan area pada
formulir
m. Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area formulir
n. Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan data

Untuk membuat formulir agar dapat memenuhi tujan penggunaannya maka perlu
memperhatikan aspek-aspek yang terdapat pada formulir, antara lain :

1. Aspek fisik

Analisis formulir dari aspek fisik akan memfokuskan analisis pada sisi bahan
formulir yang digunakan, bentuk formulir yang ada, ukuran formulir yang
digunakan, penggunaan warna tertentu pada fomulir, dan kemasan formulir

2. Aspek anatomi

Analisis formulir dari aspek anatomi akan melihat formulir dari homponen
heading, introduction, instruction, body, dan close pada tiap formulir

3. Aspek isi

Analisis pada aspek isi akan melihan formulir dari sisi kelengkapan item dan
terminology (istilah, singkatan, dan simbol) pada formulir

Rekam kesehatan elektronik adalah kegiatan kompterisasi isi rekam kesehatan dan
proses elektronisasi yang berhubungan dengannya. Elektronisasi ini menghasilkan
sistem yang secara khusus dirancang untuk mendukung pengguna dengan
berbagai kemudahan fasilitas bagi kelengkapan, dan keakuratan data, memberi
tanda waspada, sebagai peringatan, tanda sistem pendukung keputusan klinik dan
menghubungkan data dengan pengetahuan medis serta alat bantu lainnya.

Menurut Hatta (2013) (2001) Rekam kesehatan elektronik minimal harus memiiki
kemampuan/fitur berikut ini :

1. Kemampuan mengidentifikasi seluruh informasi pasien yang dibentuk dan

dikelola oleh saryankes

9
 2. Kemampuan untuk menyiapkan seluruh informasi pasien agar siap
digunakan oleh seluruh pemberi layanan yang bekerja di saryankes
tersebut
3. Ketersediaan layanan kerja (workstation) yang dapat didayagunakan oleh
setiap pemberi layanan
4. Ketersediaan sistem keamanan yang mampu melindungi intregitas dan
kerahasiaan setiap informasi pasien dalam sistem tersebut

Secara umum baik formulir manual maupun RKE melalui SIMPUS di Puskesmas
Tegalrejo Kota Yogyakarta sudah sesuai dengan kebutuhan. Item yang terdapat
pada RM manual maupun eletronik sebagian besar sudah sesuai dengan isi rekam
medis rawat jalan menurut Permenkes Nomor 269 tahun 2008.

Saran :

1. Identitas rumah sakit : Seharusya identitas puskesmas ditulis lengkap

meliputi nama puskesmas, logo, alamat dan nomor telepon
2. Identitas pasien : Menurut Hatta (2013), identifikasi personal setidaknya
memuat nama pasien dan nomor rekam medis. Akan lebih baik jika
ditambahkan nama pasien
3. Nomor Halaman : Harusnya dibuat nomor halaman karena lebih dari 1
halaman dan dituliskan pada masing-masing halaman
4. Tanggal penerbitan : sebaiknya ditambahkan karena Menurut Huffman
(1999) tanggal penerbitan harus muncul pada tiap formulir dan diletakkan
setelah nomor formulir
5. Instruction : akan lebih baik ditambahkan instruktion yang menjelaskan
cara pengisian formulir. pada lembar rawat jalan belum ada instruction.
Menurut Huffman (1999) standar posisi instruction ada di sebelah atas.
Instruction juga merupakan salah satu prinsip umum desain formulir
menurut AHIMA (2002)

10
6. Batas tepi body dg bagian lain: sebaiknya margin disesuaikan dengan
standar, menurut Huffman (1999) yaitu atas kiri ½ inchi atau 1,27 cm
sedangkan bawah kanan 1 inchi atau 2,54 cm.
7. Untuk RKE, akan lebih baik jika pada data sosial ditambahkan item status
pernikahan dan nama,alamat keluarga terdekat. Karena menurut Hatta
(2013) isi data demografi setidaknya mencakup informasi tentang nama
lengkap, no RM dan nomor identitas lain (asuransi), alamat lengkap,
tanggal lahir, jenis kelamin, status pernikahan, nama dan alamat keluarga
tedekat, tanggal dan waktu terdaftar di TPP, dan nama fasilitas pelayanan
kesehatan. Selain itu akan lebih baik pula jika pada tabel riwayat tindakan
diberi kolom untuk pengisian kode ICD-9CM/ICPC.

11
MENENTUKAN REKAM MEDIS AKTIF DAN INAKTIF SERTA
MENGETAHUI SISTEM PENYUSUTAN REKAM MEDIS

Deskripsi:

Berkas rekam medis di ruang penyimpanan/filling Puskesmas Tegalrejo sudah

sangat banyak. Beberapa berkas rekam medis tidak ditempatkan di rak filling
namun berada di lantai ruang penyimpanan. Saat ini Puskesmas Tegalrejo sedang
melakukan proses retensi untuk pertama kalinya.

Menurut Depkes RI (1997) retensi atau penyusutan rekam medis adalah suatu
kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan. Dalam melakukan retensi,
Puskesmas Tegalrejo mengacu pada Permenkes no 269 tahun 2008 tentang rekam
medis pasal 9 yaitu rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah
sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu terlampaui maka rekam
medis dapat dimusnahkan. Di dalam SOP penyimpanan rekam medis Puskesmas
Tegalrejo disebutkan bahwa waktu penyimpanan rekam medis adalah 2 tahun
sejak tanggal terakhir pasien berobat, setelah jangka waktu penyimpanan 2 tahun,
rekam medis menjadi inaktif dan disimpan selama 1 tahun. Setelah batas waktu
terlampaui maka rekam medis dapat dimusnahkan. Tim penilai rekam medis yang
akan diretensi adalah petugas pendaftaran dan rekam medis. Pada prakteknya,
berkas rekam medis dipisahkan dari rak penyimpanan setelah 3 tahun
penyimpanan untuk langsung dilakukan pemusnahan tanpa disimpan sebagai
rekam medis inaktif dikarenakan keterbatasan tempat penyimpanan. Berkas rekam
medis yang akan dimusnahkan harus menunggu persetujuan dari manajemen.
Metode yang rencananya akan digunakan adalah pemusnahan dengan
menggunakan alat pencacah yang dipinjam dari puskesmas lain di Kota
Yogyakarta. Untuk saat ini sedang dibuat daftar pertelaan rekam medis dengan
format sebagai berikut.

No No rm Tahun Jangka waktu Diagnosis akhir

disimpan

12
Sementara ini daftar pertelaan dibuat di Microsoft excel. Rencana pemusnahan
menunggu SK Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta. Berkas
rekam medis dimusnahkan tanpa ada yang dipertahankan.

Bahasan dan saran :

Rekam medis aktif adalah rekam medis yang masih digunakan untuk pasien
berobat dan masih berada di ruang penyimpanan di unit rekam medis. Rekam
medis inaktif adalah rekam medis yang sudah melewati batas simpan rekam medis
yaitu 2 tahun untuk non rumah sakit.

Dalam Permenkes 269 tahun 2008 Pasal 9 disebutkan bahwa rekam medis pada
sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 2(dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat,
setelah batas waktu terlampaui maka rekam medis dapat dimusnahkan.

Menurut Sudra (2008), dalam pelaksanaan retensi yang perlu dipertimbangkan

adalah:

a. Ketersedian ruang penyimpanan (filing) biasanya selama masih

mencukupi maka pihak rumah sakit masih ”belum minat” untuk
melakukan penyusutan berkas rekam medis.
b. Tingkat penggunaan rekam medis, misalnya kalau di rumah sakit tersebut
sering dilakukan penelitian atau sebagaimana sarana pendidikan maka
umumnya rumah sakit akan menyimpannya lebih lama.
c. Kasus-kasus yang tekait masalah hukum (medico-legal) biasanya juga
disimpan lebih lama sampai 20 tahun misalnya kasus 14 pembunuhan,
penganiayaan, pemerkosaan, pengguguran, dan sebagainya.

13
Puskesmas Tegalrejo melakukan retensi karena tempat penyimpanan berkas
rekam medis sudah tidak mencukupi untuk menyimpan berkas lama, sehingga
alas an ini sudah sesuai dengan pertimbangan retensi.

Menurut Depkes RI (1997) retensi atau penyusutan rekam medis adalah suatu
kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara :

a. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan
b. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang
berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmkan dengan
cara tertentu sesuai ketentuan
d. Membuat berita acara, pemindahan dan pelaksanaan pemusnahan arsip
dilakukan setelah mendapatkan persetujuan pimpinan untuk kerja

Menurut Depkes RI (1997), pemusnahan adalah suatu proses kegiatan

penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya rendah. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi
maupun bentuknya. Proses kegiatan penghancuran termasuk kegiatan penilaian
dan pemilahan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan.

Menurut Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik tahun 1995 No. Hk.
00.06.1.501160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di Rumah Sakit, disebutkan bahwa tata cara
penilaian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan dilakukan dengan cara
sebagai berikut:

a. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2
tahun inaktif
b. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif:
1) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian

14
 2) Nilai guna
a) Primer, mencakup: administrasi, hukum, keuangan, dan iptek
b) Sekunder, mencakup: pembuktian dan sejarah
c. Lembar rekam medis yang dipilah: Ringkasan masuk dan
keluar,Resume,Lembar operasi,Lembar identifikasi bayi lahir
hidup,Lembar persetujuan,Lembar kematian
d. Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang berkas rekam medis
inaktif;
e. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca
disiapkan untuk dimusnahkan
f. Tim penilai dibentuk dengan SK direktur beranggotakan komite rekam
medis/komite medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan
petugas lain yang terkait.

Menurut Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No. HK.00.06.1.5.01160 tentang

Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis Di Rumah Sakit, 29 tata cara pemusnahan berkas rekam medis
inaktif adalah sebagai berikut:

a. Pembuatan tim pemusnah dari unsur rekam medis dan tata usaha dengan
SK direktur rumah sakit
b. Tim membuat daftar pertelaan

15
 c. Pelaksanaan pemusnahan dengan cara:
1) Dibakar, menggunakan incinerator atau dibakar biasa; 2) Dicacah,
dibuat bubur; 3) Pihak ketiga disaksikan tim pemusnah.
d. Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditandatangani
oleh ketua dan sekretaris dan diketahui oleh direktur rumah sakit.
e. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit.
Lembar kedua dikirim kepada pemilik rumah sakit (rumah sakit vertikal
kepada Dirjen Pelayanan Medik).
f. Khusus untuk rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas kertas
segel oleh direktur rumah sakit.

Puskesmas Tegalrejo sudah melakukan tahap awal retensi sesuai dengan peraturan
yang berlaku. Hanya saja tidak ada penyimpanan rekam medis inaktif karena
keterbatasan tempat. Jika praktiknya seperti itu maka tidak sesuai dengan SK dan
SOP yang berlaku. Sebaiknya dilakukan revisi SOP agar sesuai dengan kenyataan
yang ada. Tim retensi hanya satu petugas rekam medis, sedangkan yang lainnya
adalah petugas pendaftaran yang tidak mempunyai latar belakang rekam medis.
Bisa dilakukan pelatihan terhadap petugas tersebut.

16
MENJELASKAN KEGIATAN STATISTIK DI PUSKESMAS YAITU
PENGUMPULAN DATA, PENGOLAHAN DATA TERMASUK
PENAMPILAN STATISTIK DASAR, STATISTIK MORBIDITAS DAN
MORTALITAS, SERTA PRODUKTIVITAS UNIT KERJA

Deskripsi

Pengumpulan data di Puskesmas Tegalrejo dilakukan secara manual untuk

pasien baru dimana pasien pertama kali berkunjung diminta untuk mengisi
formulir pendaftaran dan dibuatkan berkas rekam medis. Data pasien tersebut lalu
diinputkan ke dalam SIMPUS. Untuk pasien yang sudah pernah berkunjung
diminta menunjukkan kartu periksa (KIB) yang kemudian akan dilakukan
pengecekan di SIMPUS dan akan dilengkapi datanya. Data-data tersebut baik data
pasien baru maupun pasien lama akan dicocokkan dengan data yang ada di Pcare
(Primary Care) yang merupakan sistem informasi BPJS untuk klaim terkait
pelayanan kesehatan primer dalam hal ini yaitu Puskesmas. Kemudian berkas
akan diantar ke poli yang dituju pasien, setelah pasien selesai pelayanan masing-
masing poli memasukkan informasi data klinis/medis pasien berupa pemeriksaan,
diagnosis, tindakan, dan obat pada SIMPUS.
Pengolahan data di Puskemas Tegalrejo dilakukan secara komputerisasi
menggunakan SIMPUS. Semua data kunjungan pasien dan data yang dibutuhkan
dalam pembuatan laporan harian, bulanan, triwulan, dan tahunan sudah ada di
SIMPUS. Hasil data yang telah dibuat akan disajikan dalam bentuk grafik.
Untuk mendapatkan data mortalitas dibuat secara manual yaitu pengambilan
data dari register kunjungan yang kemudian akan dilakukan penetapan 10 besar
penyebab kematian. Sedangkan untuk data 10 besar penyakit, data berasal dari
SIMPUS.
Produktivitas unit kerja petugas puskesmas tegalrejo cukup tinggi, dalam sehari
petugas puskesmas yang mulai pelayanan dari pukul 08.00 s/d 13.30 dapat
melayani ± 160 pasien. Dengan jumlah petugas TPP rawat jalan 3 orang dapat
mendaftarkan ± 53 pasien per hari/petugas.

17
Bahasan dan Saran

Dengan banyaknya pasien yang datang di puskesmas Tegalrejo penggunaan

SIMPUS di puskesmas Tegalrejo memudahkan petugas dalam melakukan
pekerjaan. Pasien juga tidak perlu menunggu lama untuk mendapatkan pelayanan.
Data yang tersimpan dalam SIMPUS juga

memudahkan petugas dalam pembuatan pelaporan yang dibutuhkan. Puskesmas

juga dapat dengan mudah mengetahui tingkat keefektifan dan keefisianan
puskesmas, data diagnosis per poli, data kunjungan pasien, laporan 10 besar
penyakit, dan sebagainya.

JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN PUSKESMAS

TEGALREJO JANUARI - APRIL TAHUN 2017

6800

6600

6400

6200
JUMLAH

6000
JUMLAH PASIEN
5800

5600

5400

5200
Januari Februari Maret April
BULAN

18
 MENGANALISIS KUANTITATIF BERKAS REKAM MEDIS
PUSKESMAS

Deskripsi :

Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis, studi dokumentasi

dan studi lapangan di Puskesmas Tegalrejo, analisis kuantitatif rekam medis
dilakukan setiap hari oleh petugas rekam medis. Waktu pelaksanaan analisis
kuantitatif yaitu setelah pelayanan selesai dengan mengambil sampel 5 berkas
rekam medis setiap hari. Formulir yang dianalisis yaitu formulir rawat jalan
dengan isian yang dilihat adalah : nama pasien,tanggal lahir,jenis
kelamin,alamat,tanggal kunjungan,diagnosis,pemeriksaan,pengobatan,paraf, dan
nama provider

Item tersebut diatas dilihat apakah diisi dengan lengkap kemudian ditulis di dalam
tabel dengan format sebagai berikut

No.rm nama Tgl JK alamat Tgl Dx pemerik pengo paraf Nama

lhr kunju saan batan provider
ngan
03.0532 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1

Angka 1 artinya item data tersebut terisi lengkap sedangkan 0 artinya adalah item
tersebut tidak terisi. Setelah menganalisis selama satu bulan maka dilakukan
rekapitulasi dan perhitungan kelengkapan berkas rekam medis. Langkah awal
yang dilakukan adalah menentukan jumlah sampel dengan metode slovin yaitu

19
dimana
n: jumlah sampel
N: jumlah populasi
e: batas toleransi kesalahan (error tolerance)

Nilai N berdasarkan banyaknya kunjungan dalam periode satu bulan, dengan

menggunakan toleransi kesalahan 0,1. Salah satu contoh adalah penghitungan
sampel bulan april 2017, dengan jumlah kunjungan 4514 dan batas toleransi
kesalahan 0,1 maka perhitungannya sebagai berikut:

𝑁
n=1+𝑁𝑒 2

4514
n=1+4514(0,1)2

4514
n= 1+45,14

n= 97,83

Setelah itu menghitung prosentase kelengkapan pengisian data yaitu :

- no rm= 98/98 x 100%= 100%

- nama=98/98 x 100%= 100%
- tanggal lahir=98/98 x 100%= 100%
- jenis kelamin= 98/98 x 100%= 100%
- alamat= 98/98 x 100%= 100%
- tanggal kunjungan= 98/98 x 100%= 100%
- diagnose= 98/98 x 100%= 100%
- pemeriksaan= 98/98 x 100%= 100%
- pengobatan= 98/98 x 100%= 100%
- paraf= 93/98x100%=94,98%
- nama provider= 91/98x100%=92,85%

20
Prosentase akhir dari kelengkapan berkas rm adalah berdasarkan rata-rata dari
perhitungan prosentase per item.

Bahasan dan Saran :

Analisis mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisis kuantitatif (jumlah
atau kelengkapannya) dan analisis kualitatif (mutu) (Dep Kes RI, 1997) . Analisis
kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dalam isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian rekam medis. Analisis kuantitatif merupakan salah satu
penilaian mutu rekam medis. Mutu dalam pengisian berkas rekam medis memang
menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Hal ini dijelaskan dalam UU
Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat (1) :’Setiap dokter atau
dokter gigi dalam menjalankan praktek wajib membuat rekam medis.”.
Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam medis sebagaimana
dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa,” Setiap catatan rekam
medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan”.

Tujuan dari analisis kuantitatif menurut huffman antara lain :

- Menemukan ketidaklengkapan pengisisan dokumen rekam medis dan

memperbaiki sehingga menghasilkan rekam medis yang lengkap dan
berkesinambungan
- Didapatkan rekam medis yang dapat digunakan untuk kepentingn hukum
pasien, dokter dan pelayanan kesehatan
- Untuk memenuhi persyaratan akreditasi dan sertifikasi

Komponen-komponen analisi kuantitatif (Huffman) :

- Identifikasi pasien pada setiap formulir ( nomor rm, nama)

- Laporan penting (diagnosis, laporan operasi, informed consent)
- Review autentifikasi (tanda tangan dan nama terang)

21
 - Pencatatan yang baik (pembetulan kesalahan)

Pelaksanaan Analisis :

- Tentukan bagian lembaran RM yg akqn dianalisis (seluruhnya/ bagian

tertentu)
Lembaran yang di analisis di puskesmas tegalrejo adalah lembar rawat
jalan
- Jadwal analisis (perhari/ minggu/ bulan)
Jadwal analisis kuantitatif puskesmas tegalrejo setiap hari.
- Siapkan tenaga yg akan melakukan analisis
Tenaga yang melakukan adalah petugas pendaftaran
- Siapkan peraturan/ SOP/ standar sbg acuan analisis

Waktu pelaksanaan analisis Kuantitatif :

1. Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat

pelayanan pasien terkait sedang berjalan.
2. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai
dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh

Puskesmas Tegalrejo melaksanakan analisis kuantitatif dengan retrospective

analisis. Item yang dianalisis di puskesmas Tegalrejo sudah sesuai dengan
Huffman, hanya saja tidak ada item pendokumentasian yang benar seperti
pembetulan kesalahan, padahal pembetulan kesalahan pada pendokumentasian
sangat penting.

Kelompok PKL rekam medis melakukan analisis rekam medis sejumlah 30 berkas
yang di ambil secara acak dari berkas rekam medis rawat jalan setelah selesai
pelayanan. Berikut analisis kuantitatif berkam rekam medis di Puskesmas
Tegalrejo

22
Petunjuk analisis :

1. Definisi Operasional :
 Ada lengkap : Jika data terisi dengan lengkap
 Ada tidak lengkap : Jika data terisi tetapi tidak lengkap
 Tidak : jika ata tidak terisi/kosong/kolom dalam formulir tidak ada

2. Lembar rekam medis yang dianalisis pada :

a. Aspek Identifikasi : seluruh lembar rekam medis rawat jalan,lembar
rekam medis yang bolak balik hanya lembar depan saja yang
dianalisis.
b. Aspek laporan yang penting :
 Komponen diagnose utama pada setiap item kunjungan
 Komponen tanggal kunjungan pada setiap item kunjungan
c. Aspek Autentikasi : tanda tangan dan nama terang pada setiap item
kunjungan
d. Aspek pendokumentasian yang benar (diisi benar atau tidak benar)
 Komponen nama pasien : seluruh lembar rekam medis rawat
jalan, lembar rekam medis yang bolak balik hanya lembar
depan saja yang di analisis. Benar jika nama pasien di tulis
lengkap tanpa disingkat
 Komponen diagnosis : diagnosis utama pada setiap item
kunjungan di lembar rawat jalan. Benar jika penulisan
diagnosis jelas dan sesuai singkatan yang dibakukan
 Pembetulan kesalahan : pembetulan kesalahan setiap item
kunjungan. Benar jika di coret terbaca dan paraf.

Sumber : Huffman dengan revisi menyesuaikan keadaan puskesmas.

23
 GRAFIK KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
PUSKESMAS TEGALREJO KOTA YOGYAKARTA

120.0

100.0 95.5 94.5

88.1

80.0

60.0 53.7

40.0

20.0

0.0
IDENTIFIKASI LAPORAN PENTING AUTENTIKASI DOKUMENTASI BENAR

ASPEK KELENGKAPAN

PENJELASAN GRAFIK :

1. Hasil prosentase tertinggi pada grafik rekapitulasi hasil analisa kuantitatif

terdapat pada laporan penting yaitu sebesar 95,5%
2. Hasil prosentase terendah pada grafik rekapitulasi hasil analisa kuantitatif
terdapat pada autentikasi yaitu sebesar 53,7%
3. Penyebab ketidaklengkapan :

Berkas rekam medis yang di analisis diambil secara acak dan tidak hanya
menganalisis data kunjungan yang terbaru namun juga data kunjungan pada tahun
tahun sebelumnya . Penyebab utama ketidak lengkapan aspek identifikasi adalah
karena pada formulir baru tidak terdapat kolom umur, sedangkan untuk aspek
autentikasi adalah banyak berkas rekam medis yang tidak ada paraf dan nama
dokter/tenaga kesehatan karena kurangnya kesadaran tenaga kesehatan dalam
mengisi berkas rekam medis.

24
Rekomendasi untuk menangani penyebab tersebut antara lain :

- Penyeragaman formulir
- Dokter/tenaga kesehatan harus memahami aturan pengisian rekam medis
yang terdapat di Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
dan UU nomor 29 Thaun 2004 tentang Praktik kedokteran
- Dokter/tenaga kesehatan harus memahami aturan yang dikeluarkan oleh
Puskesmas yaitu Keputusan Kepala Puskesmas Tegalrejo Kota
Yogyakarta Nomor :033/VIII Tahun 2016 tentang Isis Rekam Medis. Di
dalamnya disebutkan salah satu isian rekam medis adalah nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memeberikan pelayanan.
- Sosialisasi pentingnya autentikasi di berkas rekam medis
- Pemberian reward dan punishment terhadap tenaga kesehatan.

25
 LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN IV

26
MENJELASKAN ASPEK HUKUM YANG BERKAITAN DENGAN
REKAM MEDIS DI PUSKESMAS

Deskripsi

Berdasarkan hasil wawancara dengan Koordinator Pendaftaran dan Rekam Medis

Puskesmas Tegalrejo kepemilikan rekam medis di puskesmas adalah sebagai
berikut :

1. Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan

2. Isi rekam medis merupakan milik pasien
3. Rekam medis dapat diberikan, dicatat dan dicopy oleh pasien atau
pihak ke-3 atas persetujuan dari pasien.

Hak pasien terhadap berkas dan informasi rekam medisnya adalah berkas rekam
medis tidak boleh dibawa pulang akan tetapi pasien boleh melihat atau mengakses
rekam medisnya sendiri dengan cara meminta penjelasan lisan dari dokter atau
meminta surat keterangan medis. Namun sampai saat ini belum pernah ada pasien
yang meminta resume medis secara tertulis. Selain itu pasien juga memiliki hak
untuk melepaskan informasi medisnya kepada pihak ketiga yaitu asuransi (BPJS,
Jamkesmas,dll) atau dokter lain/sarana pelayanan kesehatan lain untuk
kepentingan rujukan. Sudah ada persetujuan sendiri antara pasien dan pihak BPJS.

Oleh karena itu, demi keamanan dan kerasahasian rekam medis di Puskesmas
Tegalrejo, maka ditetapkan akses terhadap rekam medis berdasarkan Keputusan
Kepala Puskesmas Tegalrejo Kota Yogyakarta Nomor 029/VIII tahun 2016
tentang akses terhadap rekam medis. Rekam medis disimpan di dalam tempat
penyimpanan yang diatur dengan baik sehingga pihak yang tidak berkepentingan
tidak dapat mengakses rekam secara bebas. Adapun pihak-pihak yang
berkepentingan dapat mengakses isi rekam medis adalah sebagai berikut :

1. Dokter/perawat/bidan dan tenaga kesehatan lain yang memerlukan

untuk kepentingan pelayanan kesehatan di puskesmas

27
 2. Pihak-pihak yang berkepentingan dengan ijin kepala puskesmas untuk
proses penelitian dengan tidak memberikan informasi ke pihak lain
dan harus menggunakan inisial identitas social jika informasi hasil
penelitian akan digunakan untuk kepentingan umum.
3. Pihak pengadilan atas ijin kepala puskesmas untuk meminjam dalam
rangka penyelesaian hukum ,perijinan harus mendapatkan persetujuan
dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta.
Demi keamanan dan kerahasiaan isi rekam medis wajib menyediakan
ruangan rekam medis yang memadai dan harus selalu memastikan
ruangan penyimpanan rekam medis selalu tertutup. Hal ini dapat
ilakukan dengan cara memasang informasi di pintu ruangan dengan
tulisan “Selain yang berkepentingan tidak diperkenankan masuk” dan
lainnya sesuai dengan kesepakatan bersama. Sedangkan untuk rekam
medis elektronik(SIMPUS) yang dapat mengakses adalah petugas
yang memiliki username yang telah terdaftar dan disetujui oleh kepala
puskesmas dengan role masing masing.

Sementara pelepasan informasi rekam medis untuk kepentingan hukum seperti

permintaan pemeriksaan Visum et Repertum ,harus berdasarkan permohonan dari
pihak kepolisian. Permohonan harus dilampiri ijin tertulis dari pasien yang
menyatakan tidak berkeberatan data mediknya diserahkan kepada pihak ketiga
tersebut. Jika syarat diatas dipenuhi, puskesmas dapat memberikan secara lisan,
tertulis atau fotokopi langsung kepada pihak kepolisian.

Bahasan dan Saran :

Pengertian dari aspek hukum adalah aturan yang berkaitan dengan pelayanan
rumah sakit /puskesmas terhadap pasien berdasarkan undang-undang yang
mempunyai tujuan dalam mengatur agar dalam penyelenggaraan rekam medis
dapat memberikan perlindungan hukum kepada semua pihak yang terlibat, baik
kepada pasien tenaga medis maupun intitusi pelayanan kesehatan. Aspek hukum
dokumen rekam medis meliputi aspek kepemilikan rekam medis,aspek yang

28
berkaitan dengan isi atau kandungan rekam medis ,dan aspek pemanfaatan isi
atau kandungan rekam medis

Penerapan prinsip kepemilikan rekam medis di Puskesmas Tegalrejo telah sesuai

dengan Permenkes.No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis pasal 12
yaitu :

1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan

2. Isi rekam medis milik pasien.
3. Rekam medis dapat diberikan, dicatat dan dicopy oleh pasien atau pihak
ke-3 atas persetujuan dari pasien

Hak pasien mengenai isi rekam medis tercantum dalam UU Nomor 29 tahun 2004
tentang praktik kedokteran pasal 47 yang berbunyi :

Pasien dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran mempunyai hak:

a. mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (3);
b. meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;
c. mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
d. menolak tindakan medis; dan
e. mendapatkan isi rekam medis.

Pasien merupakan konsumen yang hak-haknya dilindungi oleh UU nomor 8 tahun

1999 tentang perlindungan konsumen. Menurut pasal 12 ayat (3) Permenkes
nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, isi rekam medis
merupakan milik pasien yang dibuat dalam bentuk ringkasan rekam medis.
Ringkasan rekam medis tersebut dapat diberikan, dicatat atau dicopy pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak untuk itu. Jika pihak puskesmas tidak berkenan memberikan
ringkasan rekam medis maka pasien dapat mengajukan gugatan.

Sementara untuk visum dijelaskan dalam pasal 133 KUHP berbunyi :

29
 - Ayat (1)
Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang
korban baik luka, keracunan ataupun mati diduga karena peristiwa yang
merupakan tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan
keterengan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter dan atau
ahli lainnya.
- Ayat (2)
Permintaan keterangan ahli sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
dilakukan secara tertulis yang dalam surat itu disebutkan dengan tegas
untuk pemeriksaan luka atau pemeriksaan mayat dan atau pemeriksaan
bedah mayat.

Dapat disimpulkan bahwa aspek hukum yang berkaitan dengan rekam medis di
Puskesmas Tegalrejo sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

30
MENGETAHUI JENIS-JENIS PELAPORAN YANG DIBUAT DI
PUSKESMAS BESERTA PELAKSANAAN DAN KEBIJAKANNYA.

Deskripsi

Berdasarkan wawancara dengan koordinator dan petugas rekam medis &

pendaftaran, pelaporan yang dibuat di Puskesmas Tegalrejo adalah sebagai berikut
:

1. Rekap laporan kasir

Sistem dan prosedur pelaksanaan penerimaan jasa layanan kesehatan
masyarakat pada bendahara penerimaan secara tunai di Puskesmas
Tegalrejo dimulai dari pimpinan BLUD menyerahkan SKTJ kepada
pengunjung/pasien dan kasir. Kemudian pengunjung/pasien memberikan
sejumlah uang yang tertera di SKTJ kepada kasir. Kasir menyetorkan
bukti pemerimaan dan uang kepada bendahara penerimaan. Bendahara
penerimaan memverifikasi kesesuaian jumlah uang yang diterimanya.
Bendahara penerimaan akan membuat STS (Surat Tanda Setoran) dan
Surat Bukti Penerimaan. Bendarara penerimaan menyerahkan surat tanda
bukti penerimaan kepada kasir dan menyetorkan uang yang diterimanya
beserta STS ke Bank.

Penyusunan laporan kasir oleh bendahara penerimaan direkap harian dan

dilaporkan secara bulanan serta ditujukan ke manajemen maupun pihak-
pihak terkait. Misalnya Kepala Dinas dan Kepala puskesmas. Adapun
laporan kasir yang dibuat di Puskesmas Tegalrejo diantaranya:
1) Laporan harian, meliputi :
a) Rekap pendapatan harian
b) Surat Tanda Setoran (STS)
c) Kas umum
d) Rincian pendapatan sejenis (pendapatan tunai, kerjasama,
maupun lain-lain)

31
 2) Laporan triwulan, meliputi:
a) Berita acara pemeriksaan kas. Laporan ini bisa bersifat
intern maupun ekstern
3) Laporan bulanan, meliputi:
a) Laporan pertanggungjawaban bulanan
b) Evaluasi pendapatana bulanan
c) Register penutupan kas
d) Pertanggungjawaban administrasi, dan
e) Laporan realisasi pendapatan daerah

2. Laporan rekapitulasi jaminan kesehatan daerah

Jaminan kesehatan daerah merupakan program jaminan pembiayaan
pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Kota Yogyakarta
dengan sistem pola bantuan bagi masyarakat yang belum mempunyai
jaminan kesehatan yaitu diantaranya penduduk miskin yang tidak masuk
program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) maupun Jaminan Kesehatan
Sosial (Jamkesos) yang memiliki identitas Kartu Menuju Sejahtera
(KMS), penduduk yang memiliki kartu Jamkesda, dan penduduk Kota
Yogyakarta yang yang belum memiliki jaminan kesehatan dengan
identitas KTP dan KK yang masih berlaku. Oleh karena itu, pasien yang
berobat ke Puskesmas Tegalrejo yang tergolong peserta jamkesda direkap
secara harian oleh petugas rekam medis dan dilaporkan berbulan kepada
Jamkesda. Form rekapitulasi berisi tanggal kunjungan, nama, nomor
identitas, umur, jenis kelamin, diagnosis, pelayanan kesehatan dan besaran
tarif sesuai dengan Perda, total biaya, dirujuk, dan tanda tangan. Kebijakan
laporan ini ada pada Peraturan Walikota Nomor 16 tahun 2015 tentang
penyelenggaraan Jaminan Kesehatan daerah Kota Yogyakarta.
3. Laporan rekapitulasi Jamkesta dan Jamkesos
Jaminan Kesehatan Semesta yang selanjutnya disingkat Jamkesta adalah
sistem jaminan kesehatan yang pengelolaannya secara bersama dan
terkoordinasi antara Pemerintah Daerah dengan Pemerintah

32
 Kabupaten/Kota meliputi paket manfaat, kepesertaan, penyelenggaraan
dan administrasi. Sedangkan Jaminan Kesehatan Sosial yang selanjutnya
disingkat jamkesos adalah sistem jaminan kesehatan yang kepesertaannya
adalah keluarga tidak mampu yang tidak dijamin dalam program Jaminan
Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) atau asuransi lain yang diusulkan oleh
Pemerintah Kabupaten/Kota dengan Keputusan Bupati/Walikota. Untuk
itu, setiap pasien yang berobat ke Puskesmas tegalrejo yang merupakan
kepesertaan jamkesta maupun jamkesos direkap setiap harinya oleh
petugas rekam medis dan dilaporkan secara bulanan kepada Badan
penyelenggaraan Jamkesos (Bapel Jamkesos). Form rekapitulasi berisi
tanggal kunjungan, nama pasien, usia, nomor kartu, alamat, poli,
pelayanan kesehatan yang telah diberikan (diagnosis, tindakan, obat, lab,
dan RO), dirujuk,total biaya, dan tanda tangan. Payung hukum laporan ini
terdapat pada Peraturan Gubernur DIY No 3 tahun 2013 tentang Pedoman
Teknis Pembayaran Jaminan Pelayanan Kesehatan Bagi Kepesertaan
Coordination Of Benefit Dan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
Semesta.
4. Laporan harian
Laporan harian yang dibuat di Puskesmas Tegalrejo berupa laporan
kunjungan pasien. Kunjungan tersebut dicatat didalam buku register. Buku
Register merupakan pencatatan yang dibuat di TPP bagi setiap pasien
rawat jalan yang mendaftar di TPP. Tujuannya adalah untuk mengetahui
jumlah pengunjung baru dan lama yang berobat jalan ke Puskesmas. Buku
register ini berisi tentang No RM, nama, umur, jenis kelamin, klinik yang
dituju dan jaminan yang dibawa pasien. Melalui register, baik yang ada di
puskesmas induk maupun puskesmas pembantu direkap secara harian oleh
petugas rekam medis unuk dilaporkan bulanan kepada pihak intern
Puskesmas.
5. Laporan kelengkapan BRM
Laporan kelengkapan berkas rekam medis pada dasarnya dimaksudkan
untuk menilai kelengkapan dan keakuratan isi rekam medis. Rekapitulasi

33
 kelengkapan berkas rekam medis dilakukan secara harian dengan
mengambil sampel 5 buah berkas rekam medis kemudian dihitung
persentase dari masing-masig item. Dari rekapitulasi harian tersebut dibuat
laporan bulanan. Item yang diperhatikan dalam melakukan analisis
kelengkapan berkas rekam medis meliputi No RM, nama, tanggal lahir,
jenis kelamin, alamat, tanggal kunjungan, diagnosa, pemeriksaan,
pengobatan, paraf, dan nama provider. Kebijakan terkait laporan ini
terdapat pada SK terkait mutu sehingga laporan yang dibuat oleh petugas
rekam medis ini ditujukan kepada tim mutu. Adapun isi laporan
kelengkapan BRM tesebut diantaranya indikator mutu klinis, jenis
kegiatan, pencapaian, penyebab/analisa masalah, dan rencana tindak
lanjut.

Untuk laporan SP2TP LB1, LB3, LB4 per 2015 Puskesmas tegalrejo sudah tidak
membuat laporan tersebut dikarenakan sudah terdapat pada SIMPUS, dan dinas
juga dapat mengakses serta mengambil data secara langsung melalui SIMPUS.
Untuk laporan LB2 dibuat oleh unit farmasi, sedangkan laporan bulanan sentinel
LB1S dan LB2S Puskesmas tegalrejo tidak membuat. Laporan tahunan SP2TP
seperti LT1, LT2, dan LT3 dibuat oleh bagian organisasi puskesmas. Begitu juga
untuk laporan jaminan kesehatan BPJS, Askes, dan JKM tidak membuat laporan
dikarenakan sudah kapitasi dan datanya juga sudah bisa didapatkan langsung
melalui register yang terdapat pada SIMPUS. Selain laporan yang telah
disebutkan diatas, terdapat laporan yang sifatnya tergantung peminta laporan.
Misalnya laporan 10 besar penyakit, laporan kunjungan BPJS, dan jumlah
kapitasi, laporan rujukan, dsb.

Laporan yang bisa diakses melalui SIMPUS diantaranya:

a. STP (Surveillans Terpadu d. LB1

Penyakit) e. LB2
b. PTM (Penyakit Tidak Menuar) f. LB3
c. SP2TP LB1 g. LB4

34
h. Laporan Diagnosis
i. Laporan Tindakan
j. Statistik Resep
k. Statistik Obat
l. Laporan Askeskin
m. Laporan Akreditasi Petugas
n. Utilisasi Puskesmas
o. Laporan Rujukan Rumah Sakit
p. Laporan Hasil Imuunisasi
Puskesmas
q. Laporan Balai Pengobatan
r. Laporan Rekapitulasi Rawat
s. Upload Laporan ICD
t. Upload Laporan Obat
u. Laporan Kunjungan Pasien
Dalam Kota/Luar Kota &
Baru/lama
v. Laporan Kunjungan Pasien
Berdasarkan Cara bayar
w. Laporan Kunjungan Maskin per
Kelurahan
x. Laporan Kunjungan pasien.

35
Bahasan dan Saran :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3) merupakan instrumen vital

dalam sistem kesehatan. Informasi tentang kesakitan, penggunaan pelayanan
kesehatan di puskesmas, kematian, dan berbagai informasi kesehatan lainnya
berguna untuk pengambilan keputusan dan pembuatan kebijakan di tingkat
kabupaten atau kota maupun kecamatan.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas mencakup 3 hal: (1) pencatatan,

pelaporan, dan pengolahan; (2) analisis; dan (3) pemanfaatan. Pencatatan hasil
kegiatan oleh pelaksana dicatat dalam buku-buku register yang berlaku untuk
masing-masing program. Pencatatan harian masing-masing progam Puskesmas
dikombinasi menjadi laporan terpadu puskesmas atau yang disebut dengan sistem
pencatatan dan pelaporan terpadu Puskesmas (SP2TP). Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Terpadu Puskesmas adalah kegiatan pencatatan dan pelaporan data
umum, sarana, tenaga dan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas yang
ditetapkan melalui SK No 63/MENKES/SK/XI/1981. Adapun formulir Laporan
yang digunakan untuk kegiatan SP2TP adalah: 1) Laporan bulanan, yang
mencakup: Data Kesakitan (LB.1), Data Obat-Obatan (LB.2), Gizi, KIA,
Imunisasi dan Pengamatan Penyakit menular (LB.3) serta Data Kegiatan
Puskesmas (LB.4); 2) laporan Sentinel, yang mencakup: Laporan Bulanan
Sentinel (LB1S) dan, Laporan Bulanan Sentinel (LB2S); 3) Laporan Tahunan,
yang mencakup: Data dasar Puskesmas (LT-1), Data Kepegawaian (LT-2) dan,
Data Peralatan (LT-3).

Penerapan kegiatan pelaporan di Puskesmas tegalrejo telah terlaksana sesuai

dengan wewenangnya menurut Permenkes No 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat pasal 6 point h yang berbunyi Dalam menyelenggarakan
fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a, Puskesmas berwewenang
untuk melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu,
dan cakupan Pelayanan Kesehatan. Terkait dengan pelaporan SP2TP di
Puskesmas tegalrejo sebagian besar sudah diterapkan, baik laporan yang dibuat
manual maupun laporan yang terdapat dalam SIMPUS.

37
MENGIDENTIFIKASI DOUMEN TERKAIT AKREDITASI DI
PUSKESMAS KHUSUSNYA DI BIDANG REKAM MEDIS

Deskripsi

Dokumen yang terkait akreditasi puskesmas di bidang rekam medis Puskesmas

Tegalrejo berpedoman pada PMK no. 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas khususnya pada bab VII standar 7.1 (Proses Pendaftaran Pasien) dan
bab VIII Manajemen Informasi – Rekam Medis standar 8.4

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Standar

7.1 Proses Pendaftaran Pasien.

Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung
oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria

7.1.1 Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan

memperhatikan kebutuhan pelanggan.

Elemen Penilaian :

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas.
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

Dokumen yang terkait pada elemen penilaian kriteria 7.1.1 adalah SOP
Pendaftaran dan SOP Survey Kepuasan Pasien.

38
Kriteria

7.1.2 Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu

pendaftaran

Elemen Penilaian :

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran.

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan.
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara
lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan.
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas.
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.

Dokumen yang terkait pada elemen penilaian kriteria 7.1.2 adalah SOP
Penyampaian Informasi, Tarif, dan Jenis Pelayanan.

Kriteria

7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaran.

Elemen Penilaian :

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran

dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga.
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran.
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing.
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien.
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran.

39
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan.
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar pasien/keluarga pasien memperoleh pelayanan.
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas.

Dengan elemen penilaian diatas, dokumen yang terkait pada kriteria 7.1.3 adalah
SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien Kepada Pasien dan Petugas

Kriteria

7.1.4 Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin

kesinambungan pelayanan.

Elemen Penilaian :

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas.
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan klinis.
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan.
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan
konsultatif).

Dokumen yang terkait pada elemen penilaian kriteria 7.1.4 adalah SOP Alur
Pelayanan

Kriteria

7.1.5 Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan
pelayanan diusahakan dikurangi.

Elemen penilaian :

40
1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani.
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Manajemen informasi – rekam medis.

Standar

8.4 Kebutuhan Data dan Informasi Asuhan bagi Petugas Kesehatan, Pengelola
Sarana, dan Pihak Terkait di Luar Organisasi Dapat Dipenuhi Melalui Proses
yang Baku.

Kriteria

8.4.1 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan
istilah yang dipakai

Elemen Penilaian :

1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang

konsisten dan sistematis.
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang disusun
oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit).
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional atau lokal.

Dokumen yang terkait pada elemen penilaian kriteria 8.4.1 adalah SK Kepala
Puskesmas Tegalrejo Kota Yogyakarta Nomor 027/VIII Tahun 2016 tentang
Standardisasi Kode Klasifikasi Diagnosis Dan Terminologi Yang Digunakan di
Puskesmas Tegalrejo, SK Kepala Puskesmas Tegalrejo Kota Yogyakarta Nomor
028/VIII Tahun 2016 tentang Pembakuan Singkatan Yang Digunakan Dalam

41
Rekam Medis di Puskesmas Tegalrejo, dan SOP Pembakuan Singkatan Yang
Digunakan, SOP Standardisasi Kode Klasifikasi Diagnosis Dan Terminologi.

Kriteria

8.4.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung
jawab pekerjaan

Elemen Penilaian :

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis.

2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab.
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur.
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi.

Dokumen yang terkait pada elemen penilaian kriteria 8.4.2 adalah SK Kepala
Puskesmas Tegalrejo Kota Yogyakarta Nomor 029/VIII Tahun 2016 tentang
Akses Terhadap Rekam Medis dan SOP Akses Terhada Rekam Medis

Kriteria

8.4.3 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

Elemen Penilaian :

1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metode

identifikasi yang baku.

42
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas
untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Dokumen yang terkait pada elemen penilaian kriteria 8.4.3 adalah SK Kepala
Puskesas Tegalrejo Kota Yogyakarta Nomor 030/VIII Tahun 2016 Tentang
Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi, SK Kepala Puskesmas
Tegalrejo Kota Yogyakarta Nomor 031/VIII Tahun 2016 Sistem Pengkodean,
Penyimpanan, Dokumntasi Rekam Medis, SK Kepala Puskesmas Tegalrejo Kota
Yogyakarta Nomor 032/VIII Tahub 2016 Tentang Penyimpanan Rekam Medis,
dan SOP Penyimpanan Rekam Medis.

Kriteria

8.4.4 Rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya
tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan.

Elemen Penilaian :

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan

kontinuitas asuhan yang diberikan.
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis.
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis.

Dokumen yang terkait pada elemen penilaian kriteria 8.4.4 adalah SOP Penilaian
Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis, SOP Kerahasiaan Rekam Medis,
dan SK Kepala Puskesmas Tegalrejo Kota Yogyakarta Nomor 033/VIII Tahun
2016 Tentang Isi Rekam Medis.

43
Bahasan dan Saran

Akreditasi puskesmas adalah proses penilaian eksternal oleh Komisi Akreditasi

terhadap puskesmas apakah sesuai dengan standar akreditasi yang ditetapkan.
Akhir tahun 2016 Puskesmas Tegalrejo telah dilakukan akreditas puskesmas dan
terakreditasi Paripurna. Yang artinya pencapaian nilai pada semua bab ≥ 75%.
Dokumen yang terkait akreditasi puskesmas di bidang rekam medis di Puskesmas
Tegalrejo sudah sesuai dengan pedoman Standar Pelayanan Medis bab VII
(standar 7.1) dan bab VIII (standar 8.4 Manajemen Informasi – Rekam Medis).

44
HUBUNGAN ANTAR PROFESI KESEHATAN KHUSUSNYA PERAN
PEREKAM MEDIS DI PUSKESMAS

Deskripsi

Untuk mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan perlu didukung oleh

tenaga-tenaga profesi kesehatan dan perekam medis yang berkualitas. Sehingga
dalam penerapannya dapat menciptakan hubungan saling keterkaitan antar profesi
perekam medis dengan profesi kesehatan lainnya. Berdasarkan hasil wawancara
dan pengamatan kami, hubungan antar perekam medis dengan profesi kesehatan
lainnya di Puskesmas Tegalrejo sebagai berikut :

1. Perekam medis dengan dokter

Hal ini menunjukkan bahwa kepentingan perekam medis dengan dokter adalah
menyediakan berkas rekam medis untuk membantu mengingat para dokter
dalam pelayanannya kepada pasien. Dokter dan dokter gigi akan melakukan
rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kemudian perekam meds
melakukan analisis kelengkapan isi rekam medis setelah rekam medis
diinputkan datanya kedalam SIMPUS. Jika didalam analisis terdapat hal-hal
yang kurang lengkap maka akan dimintakan kembali kepda dokter yang
menangani pasien. Namun sekarang secara garis besar berkas sudah lengkap
sehingga tidak perlu dimintakan kelengkapannya kepada dokter

2. Perekam medis dengan perawat

Seorang perawat dan/atau perawat gigi hubungannya dengan perekam medis

adalah melengkapi isi rekam medis pasien yang telah disediakan dan diatarkan
ke poli oleh perekam medis. Isi rekam medis yang dilengkapi meliputi data
klinis pasien (catatan perkembangan). Selain itu perawat juga mengentry data
yang telah dilengkapi tadi ke SIMPUS terkait data diagnosis dan kode ICD,
anamnese, dokter dan rujukan. Di puskemas Tegalrejo, coding dilakukan oleh
perawat bukan perekam medis, karena perawat yang mengentry ke SIMPUS

45
 mengenai diagnosis sehingga sekalian dengan kode ICD-10 selain itu juga
dikarenakan keterbatasan jumlah SDM rekam medis.

Terkait dengan komunikasi perekam medis (khususnya petugas di TPP) dengan

perawat, pernah terjadi miscom karena adanya pasien yang meminta pelayanan
tidak sesuai dengan prosedur di Puskesmas (pendaftaran sudah tutup namun
pasien langsung menuju ke poli dan berbohong kepada perawat jika pasien
tersebut diminta untuk langsung ke poli). Namun untuk saat ini kejadian
tersebut sudah tidak terjadi lagi krena petugas pendaftaran dan perawat
berkoordinasi dengan baik.

3. Perekam medis dengan bidan

Perekam medis melayani pendaftaran untuk pasien KIA, imunisasi, KB, ibu
hamil, dan calon pengantin. Bidan melaksanakan rekam medis dengan
kebijakan dan peraturan yang berlaku. Bidan melengkapi isi rekam medis
pasien di formulir yang sesuai pada berkas rekam medis pasien yang telah
disediakan oleh prekam medis. Kemudian bidan juga mengentry data kedalam
SIMPUS setelah pelayanan selesai.

4. Perekam medis dengan farmasi

Setelah melakukan wawancara dengan apoteker di Puskesmas Tegalrejo,

hubungan antara perekam medis dengan farmasi adalah petugas farmasi akan
mengentry ke SIMPUS terkait obat obatan apa aja yang telah diberikan kepada
pasien dan juga merekap penggunaan obat dengan menggunakan data-data
yang berasal dari resep.

5. Perekam medis dengan pelayanan penunjang

Peran perekam medis dengan tenaga kesehtan di pelayanan penunjang adalah

perekam medis menyediakan berkas rekam medis pasien kemudian tenaga
kesehatan di pelayanan penunjang mencatat hasil-hasil pemeriksaan atau
pengobatan penunjang berdasarkan permintaan dokter, menyampaikan hasil-
hasil tersebut kepada dokter yang meminta mencatat kegiatan pelayanan

46
 penunjang dan melaporkan hasil-hasil kegiatan pelayanan penunjang. Sehinga
peran fungsi utamanya adalah melakukan pencatatan-pencatatan guna
melengkapi data rekam medis dalam pelayanan pasien.

Secara umum di Puskesmas Tegarejo hubungan antar profesi khususnya perekam

medis dengan dokter, perawat, bidan, apoteker, dan pelayanan penjunjang terjalin
dengan baik. Hubungan profesi perekam medis dengan tenaga kesehatan lainnya
saling terkait dan saling melengkapi serta saling mengingatkan akan job
description masing-masing petugas demi meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas Tegalrejo.

Bahasan dan Saran :

Dalam melakukan pekerjaannya, Perekam Medis di puskesmas tegalrejo

bertanggungjawab atas proses pencatatan/perekaman sampai dengan pelaporan
dari kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh profesi lain. sedangkan profesi
kesehatan lain bertanggungjawab mengisi rekam medis dan memberikan data
untuk dijadikan laporan rutin oleh bagian rekam medis.

Tenaga kesehatan yang bertanggungjawab dalam mengisi rekam medis adalah

dokter umum/spesialis, dokter gigi/dokter spesialis serta tenaga kesehatan lain
yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien. Akan
tetapi Tanggungjawab utama untuk catatan medis yang adekuat berada di tangan
dokter yang merawat. Menurut Huffman (1999) praktisi informasi kesehatan
harus berperan aktif membatu staff medis dalam pemeriksaan catatan medis.
Praktisi informasi kesehatan berhubungan dengan staff medis secara individual
dan secara kolektif dalam berbagai fungsi catatan medis diantaranya :

1. Membuat catatan medis tersedia untuk perawatan pasien

2. Memberitahu dokter mengenai jumlah ctatan yang tidak komplit

3. Mengembangkan prosedur untuk memudahkan penyempurnaan catatan

medis yang tidak kompit.

47
 4. Memungkinkan penyalinan catatan medis pada waktunya (resume mesid
& visum et repertum)

5. Memberikan data dan membantu dokter dalam melakukan riset penelitian

6. Memberikan pendidikan tentang syarat dokumentasi yang berakibat pada

penggantian uang (reimbursement)

Hubungan perekam medis dan tenaga kesehatan lain di Puskesmas Tegalrejo

sudah sesuai dengan hubungan yang semestinya terjadi. Hanya saja komunikasi
perlu ditingkatkan, mengingat pernah terjadi berkas rekam medis dibawa oleh
pasien. Perekam medis harus selalu mengingatkan kepada petugas di poliklinik
agar hal tersebut tidak terjadi lagi.

48
 LAPORAN
BAB CODING

49
 LAPORAN BAB CODING

Tata cara pengkodean di Puskesmas Tegalrejo :

Puskesmas Tegalrejo tidak secara khusus melakukan pengkodean diagnosis.Kode

icd 10 otomatis muncul ketika perawat mengentri diagnosis ke dalam SIMPUS.

Berikut data coding selama PKL:

kode sesuai
Diagnosis/tindakan pada sesuai kode pada ICD-10/ICD
No Diagnosis/tindakan pada BRM ICD BRM 9CM
1 Icteric neonates Neonatal jaundice, unspecified P59 P59.9
2 Otitis externa Otitis externa, unspecified H60 H60.9
3 OMA Otitis media acute NOS H66.9
Other chronic nonsuppurative Other chronic nonsuppurative
4 otitis media otitis media H65.4 H65.4
5 Psikosomatis Psychosomatic disorder F41.9 F45.9
6 Epilepsy Epilepsy unspecified G40 G40.9
7 Skizofrenia Schizophrenia unspecified F20 F20.9
8 Residual skizofrenia Residual Schizophrenia F20.5 F20.5
9 Menometrorrhagia Menometrorrhagia N91.1 N92.1
Gangguan refraksi dan Disorder of refraction and
10 akomodasi accommodation H52.1 H52
11 Conjunctivitis bacterial Other conjunctivitis specified H10 H10.8
12 BPH Hyperplasia of prostate N40 N40
13 Lichen simplex kronis Lichen simplex chronicus L30 L28.0
14 Keratitis Keratitis, unspecified H16.9
15 Nercolepsy & cataplexy Nercolepsy and cataplexy G47.4 G47.4
16 Tension –type headache Tension –type headache G44.2 G44.2

50
17 Migrain without aura Migrain without aura G43.0 G43.0
18 Dermatitis Dermatitis, unspecified L30.9 L30.9
19 Pruritus Pruritus L29.9
20 Kehamilan tidak diketahui Pregnancy, not (yet) confirmed Z32.0 Z32.0
Observation for other suspected
21 Suspect cervicitis disease and condition Z03.8
22 Otitis externa Otitis externa, unspecified H60.9
23 Urticaria Urticaria L50.9
24 Prurigo Prurigo L28.2
25 Gangguan waham menetap Persistent delusional disorder F22
26 Somatoform disorder Somatoform disorder F45.9
27 Gangguan psikotik Psychosomatic disorder F45.9
28 Somatization disorder Somatization disorder F45.6
29 Depresi Depression F32.9
30 Dermatitis kontak alergi Allergic contact dermatitis L23.9
Other developmental disorder
31 Speech delay of speech and language F80.8 F80.8
32 Blepharitis Blepharitis H01.0 H01.0
33 Vertigo perifer Other peripheral vertigo H81.3
34 Vertigo Vertigo R42
35 Dermatitis nummularis Nummular dermatitis L30.0 L30.0
36 Phimosis Phimosis N47 N47
37 Iceteric neonatorum Neonatal jaundice, unspecified P59.9
38 Congenital hydrocele Congenital hydrocele P83.5 P83.5
Observation for other suspected
39 Susp cervicitis disease and condition Z03.8
40 Hordeolum Hordeolum H00.0
Care and examination of
41 Asi eklusif lactating mother Z39.1
42 Suspect mastitis Observation for other suspected Z03.8

51
 disease and condition
43 Ikterik Icterus neonatorum P59.9 P59.9
44 Polip nasi Polip of sinus J33.8 J33.8
45 Vertigo Vertigo R42
46 Otitis externa Otitis externa, unspecified H60.9 H60.9
47 Impacted cerumen Impacted cerumen H61.2
48 Rhinitis akut Rhinitis acute J00
49 Rhinosinusitis akut Sinusitis acute J01
50 Serumen prop Impacted cerumen H61.2
51 Rhinitis vasomotorik Rhinitis vasomotos J30.0
52 Blepharitis externa Blepharitis H01.0
53 Konjunctivitis alergi Acute atopic connjunctivitis H10.1
54 Anomali refraksi Disorder of refractiion H52.7
55 Dermatitis atopic Atopic dermatitis L20.9
E14.4Ɨ
56 Neuropatic DM Diabetic polyneuropathy G63.2*
57 Katarak OS Cataract H26.9
58 Stomatitis Stomatitis K12.0
59 Hiperaktif Hyperkinetic disorder F90.9
60 Contact bleeding Postcoital and contact bleeding N93.0
61 Sinusitis akut Sinusitis acute J01 J01
62 Vasomotor rhinitis Rhinitis vasomotor J30.0 J30.0
63 Rhinitis allergic Allergic rhinitis J30.4
64 Polip hidung Polip of sinus J33 J33.8
Stomatitis termasuk pada
65 bibir & mukosa mulut Stomatitis K12 K12.1
Kista endometrium dengan Non inflammatory disorder of
66 irregular cysts uterus N83.2 N85.9
67 Neuropati perifer Polyneuropathy, unspecified G62.9
68 Impetigo Impetigo L01

52
69 Vertigo Vertigo R42
70 Epilepsi Epilepsy G40
Observation for other suspected
71 Suspek miopi disease and condition Z03.8
72 Phempigus Pemphigoid L12.9
Neuralgia and neuritis,
73 Neuralgia unspecified M79.2
74 Vertigo perifer Other peripheral vertigo H81.3
75 Pemeriksaan laboratorium Laboratorium examination Z01.7 Z01.7
76 Hipermetrop Hypermetropia H52.0
77 Conjunctivitis Conjunctivitis H10
78 Neuritis perifer Polyneuropathy G62.9
79 Gangguan somatisasi Somatization disorder F45.9 F45.6
Severe depressive episode
80 Episode depresi berat without psychotic symtomp F32.2
81 Epilepsi Epilepsy unspecified G40 G40.9
82 Katarak senile Senile cataract H42.4 H25.9
83 Presbiop Presbyopia H25.9 H52.4
84 Glaucoma Glaucoma, unspecified H40 H40.9
85 Katarak lainnya Other specified cataract H26 H26.8
86 Subconjunctiva hemorrhage Subconjunctiva hemorrhage H11.3
87 Endometriosis of uterus Endometriosis of uterus N80.0 N80.0
88 Liken simplek kronis Lichen simplex chronicus L28.0
89 Acne rosasea Rosacea, unspecified L71.9
Other disorder of eye and
90 Dry eye adnexa H57
91 Epispadia Episadias Q64.0
92 Testis tidak turun Undescended testicle Q53 Q53
93 Hipospadia Hypospadias Q54 Q54
94 Malformasi kongenital ginjal Other congenital Q63 Q63

53
 malformations of kidney
Follow-up examination after
95 Kontrol post hysterectomy surgery for other conditions Z09.0
96 Hiperemesis ringan Mild hyperemesis gravidarum O21.0 O21.0
97 Delirium Delirium, unspecified F05 F05.9
98 Down’s syndrome Down's syndrome, unspecified Q30 Q90.9
99 Sinusitis ethmoidalis Acute ethmoidal sinusitis J01.2
100 Furunkelosis Furunculosis NOS L02 L02.9
101 Pruritus senilis Other pruritus L29.8
102 Kelloid terinfeksi Keloid L91.0
103 Dermatitis atopik terinfeksi Infective dermatitis L30.3 L30.3
104 Konsultasi psikologi Other specified counselling F50.1 Z71.8
Presence of (intrauterine)
105 IUD intrauterine contraceptive device Z97.5
106 Ptiriasis alba Pityriasis alba L30.5
107 Pterigium Pterygium H11.0
108 Gangguan tidur Sleep disorder, unspecified G47 G47.9
109 Hordeolum eksternum Hordeolulm H00.0
110 Menorrhagia perimenopause Menorrhagia premenopausal N92.4
111 DKA Allergic contact dermatitis L23.9
112 Folikulitis Follicular disorder, unspecified L73.9
113 Dermatitis venenata terinfeksi Infective dermatitis L30.3
114 Dementia Unspecified dementia F01.9 F03
115 Cervical syndrome Cervical fusion syndrome Q76.1
116 Tinitus Tinnitus H93.1
117 BPH Hyperplasia of prostate N40 N40
Cutaneous abscess, furuncle
118 Carbuncle and carbuncle, unspecified L02.9
119 Bayi lahir tunggal Single birth NOS Z37.9
120 Psoriasis Psoriasis, unspecified L40.9

54
121 Neurodermatitis terinfeksi neurodermatitis L28.0
122 Dermatitis statis Stasis dermatitis NOS I83.1
Specific developmental
123 Gangguan motorik dan kejang disorder of motor function F82 F82
124 Amenorrhea sekunder Secondary amenorrhoea N91.1
125 Miopi Myopia H52.1 H52.1
Menometroragi pada akseptor Menometrorrhagia
126 IUD O64.9 N92.1
127 Eksima Eczema NOS L30.9
Impetigo [any organism] [any
128 Impetigo bullosa site] L01.0
129 Skizotipal disorder Schizotypal disorder F21 F21
130 Keratitis Keratitis H16.9
131 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3
132 Penebalan Kulit Corns and callosities L84 L84
133 Pyoderma Pyoderma L08.0
134 Paronikia Paronychia L03.0
135 Dermatitis herpetiformis Dermatitis herpetiformis L13.0 L13.0
136 Sinusitis maksilaris Acute maxillary sinusitis J01.0
137 Urticaria alergika Allergic urticaria L50.0
138 Konsultasi psikologi Other specified counselling Z41.1 Z71.8
139 Bell’s palsy Bell's palsy G51.0
140 Leukorrhea Leukorrhoea NOS N89.8
141 Blindness Unspecified visual loss H54.7 H54.7
142 Melasma Chloasma L81.1
143 Myopia gravis Myopia H52.1
Abnormal uterine and vaginal
144 Abnormal uterine bleeding bleeding, unspecified N93.9
145 Otitis ekterna difusi Otitis externa diffuse H60.3
146 Sumbatan kelenjar lakrimal Stenosis of lacrimal H04.5

55
 General counselling and
147 Konseling KB advice on contraception Z30.0
Specific developmental
148 Ganguan motorik dan kejang disorder of motor function F82 F82
Other developmental disorder
149 Delayed speech of speech and language F80.8
150 Policystic kidney Polycystic kidney Q61.3

Ketepatan Kode
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tepat Tidak Tepat Tidak Terisi

Faktor penyebab ketidaktepatan kode:

Pengkodean yang tidak tepat disebabkan oleh pengkodean tidak dilakukan oleh
perekam medis yang memiliki kompetensi kodefikasi dan klasifikasi penyakit.
Penulisan kode penyakit di berkas rekam medis dilakukan oleh dokter, sedangkan
penulisan kode diagnosis di SIMPUS dilakukan oleh perawat. Daftar kode
diagnosis di dalam SIMPUS belum lengkap seperti ICD offline sehingga
diagnosis yang tidak ada kodenya akan dikode dengan kode yang mendekati
sehingga terjadi ketidaktepatan pengkodean. Untuk kode diagnosis yang tidak

56
terisi disebabkan tidak ada kewajiban/aturan penulisan kode di dalam berkas
rekam medis dan tidak ada kolom khusus untuk mengisi kode tersebut.
Pengkodean langsung dilakukan ketika mengentri data ke SIMPUS.

Oleh karena itu sudah seharusnya kode penyakit di SIMPUS harus segera
dilengkapi, mengingat pengkodean diagnosis dilakukan langsung di dalam
SIMPUS dan bukan perekam medis yang melakukan pengkodean tersebut
sehingga riskan terjadi kesalahan pengkodean.

57
 LAMPIRAN
LAPORAN PRAKTIK KERJA
LAPANGAN III

58