KUESIONER PENGUMPULAN DATA

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN MENGENAI METODE-METODE

KONTRASEPSI DENGAN ANGKA PENGGUNAAN METODE KONTRASEPSI
JANGKA PANJANG PADA WANITA USIA SUBUR DI PUSKESMAS
BALARAJA PERIODE JULI 2019

Tanggal wawancara :…………………………………………………………

No. Responden :…………………………………………………………
Nama Responden :…………………………………………………………
Alamat Responden :…………………………………………………………
………………………………………………………….
………………………………………………………….

I. SOSIO DEMOGRAFI
1. Berapa umur ibu saat ini :………………. Tahun (dihitung sampai dengan ulang
tahun terakhir)
2. Tanggal lahir ibu : Tgl:……... Bln:…………….. Thn:……….
3. Suku bangsa ibu : ...................................................
4. Apa pendidikan terakhir ibu ?
1. Tidak sekolah
2. Tidak tamat SD/ sederajad
3. Tamat SD/ sederajad
4. Tamat SMP/ sederajad
5. Tamat SMA/ sederajad
6. Tamat Akademi/ Perguruan Tinggi
5. Apa pekerjaan utama ibu ?
1. Tidak bekerja / ibu RT
2. Buruh
3. Pedagang
4. PNS
5. Pegawai swasta
6. Lain-lain..........................................................(sebutkan)
6. Apa pendidikan terakhir suami responden ?
1. Tidak sekolah
 2. Tidak tamat SD/ sederajad
3. Tamat SD/ sederajad
4. Tamat SMP/ sederajad
5. Tamat SMA/ sederajad
6. Tamat Akademi/ Perguruan Tinggi
7. Apa pekerjaan utama suami responden ?
1. Tidak bekerja
2. Buruh
3. Pedagang
4. PNS
5. Pegawai swasta
6. Supir
7. Lain-lain..........................................................(sebutkan)
8. Berapa jumlah anak yang ibu miliki yang masih hidup........................orang
II. PENGETAHUAN
9. Apa tujuan Keluarga Berencana yang ibu ketahui : (lingkari jawaban)
Tujuan KB Ya Tidak
Menjarangkan kehamilan 2 1
Membatasi jumlah anak 2 1
Menunda kehamilan 2 1
Kesejahteraan keluarga 2 1
Kesehatan ibu dan anak 2 1
Menghentikan kehamilan 2 1
Lain-lain:....................................................... 2 1
Tidak tahu 2 1

10. Jenis-jenis alat kontersepsi apa saja yang ibu ketahui : (lingkari jawaban)
Alat kontrasepsi Ya Tidak
Pil 2 1
IUD / Spiral 2 1
Suntikan 2 1
Implant / Susuk KB 2 1
Kondom 2 1
Sterilisasi / Metode operasi 2 1
Lain-lain :...................................................... 2 1
Tidak tahu 2 1
 11. Sepengetahuan ibu, dimana ibu bisa memperoleh pelayanan KB ? (lingkari
jawaban)
Tempat pelayanan KB Ya Tidak
RSU / RS Bersalin 2 1
Puskesmas 2 1
Posyandu 2 1
Klinik KB 2 1
Dokter / Bidan praktek swasta 2 1
Lain-lain :.................................................... 2 1
Tidak tahu 2 1

12. Menurut ibu, efek samping apa yang dapat timbul dari pemakaian alat
kontrasepsi? (lingkari jawaban)
Efek samping Ya Tidak
Perdarahan 2 1
Infeksi 2 1
Gangguan haid 2 1
Keputihan 2 1
Perubahan berat badan 2 1
Sakit kepala / pusing 2 1
Mual / muntah 2 1
Sakit perut / mules-mules 2 1
Lain-lain :.................................................... 2 1
Tidak tahu 2 1

III. PRAKTEK
13. Apakah saat ini ibu ber-KB ?
1. Tidak
2. Ya
14. Jika “Tidak”, apa alasannya ?
1. Usia sudah tidak muda lagi
2. Ingin memiliki anak
3. Belum memiliki anak
4. Ingin punya anak perempuan
5. Ingin punya anak laki-laki
6. Lain-lain : ………………………………………….
15. Sejak kapan ibu ber-KB ? …………………………….
16. Alat KB apa yang ibu gunakan ?
1. Pil
2. IUD / Spiral
3. Suntikan
 4. Implant / Susuk KB
5. Kondom
6. Sterilisasi / Metode operasi
7. Lain-lain :.....................................
17. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi/ penjelasan mengenai alat KB dari media, baik cetak
maupun elektronik ?
1. Tidak (stop)
2. Ya
18. Jika ”Ya”, dari mana saja ibu mendapatkan informasi/ penjelasan mengenai alat
KB ?
Media Ya Tidak
TV 2 1
Radio 2 1
Internet 2 1
Koran 2 1
Majalah /tabloid 2 1
Pamflet/ leaflet/ booklet 2 1
Lain-lain :.............................................. 2 1

19. (jika tidak menggunakan MKJP) apa alasan ibu tidak menggunakan MKJP (IUD/spiral,
implant/susuk KB, strelisasi / metode operasi)?
1. Tidak mengetahui mengenai MKJP
2. Takut akan tindakan MKJP
3. Tidak dijinkan suami
4. Bertentangan dengan budaya dan agama
5. Tidak cocok dengan efek samping MKJP (…………) *sudah pernah mencoba
6. Masih ingin memiliki anak dalam waktu dekat
7. Lain-lain :………………….
20. (Jika Menggunakan MKJP) apa alasan ibu menggunakan MKJP (IUD/spiral, implant/susuk KB,
strelisasi / metode operasi)?
1. Lebih Praktis
2. Tidak ingin memiliki anak dalam waktu dekat
3. Pelupa
4. Tidak cocok menggunakan KB yang bukan MKJP
5. Lain-lain :………………………….