TUGAS INDIVIDU FARMASI KLINIS

MEDICATION ERROR

NAMA : LINA NURNA KHUMAIRO

NIM : 1802050194
KELAS : 5B FARMASI

KASUS 1
Seorang pasien mendapatkan resep sebagai berikut:
R/ Cefadroxil 500 mg 1 tab
S3dd1 prn
Pro: Siti (5th, 18 kg)
Pasien mengalami sesak nafas setelah 30 menit minum obat tersebut dan dilarikan ke RS,
setelah 15 menit di RS pasien dinyatakan meninggal dunia.
ANALISIS MEDICATION ERROR

 Fase prescribing:
1. Intruksi keliru : cefadroxil adalah obat antibiotik yang harusnya diminum sampai
habis bukan prn (bila perlu).
2. Tidak ada tanggal penulisan resep, nama dokter dan paraf dokter.
3. Intruksi tidak lengkap : tidak ada intruksi peracikan obat (obat harus diracik
menjadi bentuk sediaan apa).
4. Kontraindikasi : tidak adanya komunikasi dokter dengan pasien mengenai riwayat
pasien, dimungkinkan obat yang diresepkan menyebabkan kontraindikasi pada
pasien sehingga menyebabkan efek samping obat.
5. Dosis yang ditulis dokter : over dosis
PERHITUNGAN DOSIS:
Cefadroxil (15-25 mg/kgBB/12 jam)
 DP 1xp = 500 mg
DP 1xh = 500 mg x 3
= 1.500 mg
 DM 1xp = 15 mg/kgBB x 18 kg
= 270 mg
DM 1xh = 270 mg x 3
= 810 mg
 DP : DM 1xp = 500 mg > 270 mg
DP : DM 1xh = 1.500 MG > 810 MG
 DP
 % 1xp = x 100%
DM
500 mg
= x 100%
270 mg
= 185,2 %
DP
% 1xh = x 100%
DM
1.500 mg
= x 100%
810 mg
= 185,2 % (OVER DOSIS)

 Fase Dispensing
1. Tidak adanya komunikasi dari tenaga kefarmasian untuk menanyakan riwayat
pasien.
2. Dimungkinkan tidak adanya double check sebelum penyerahan obat ke pasien.
3. Terjadi over dosis pada resep yang ditulis dokter dan tenaga kefarmasian tidak
menghitung kembali dosis yang diberikan.
 Fase Administrasi
Kontraindikasi dan efek samping : kemungkinan bisa terjadi kontraindikasi pada
pasien tersebut sehingga menimbulkan efek samping obat yaitu sesak nafas dan
akhirnya menyebabkan kematian.
 Termasuk tipe error death (kategori I) : Pasien mengalami efek samping obat, yaitu
sesak nafas setelah 30 menit minum obat hingga menyebabkan kematian.
SARAN PENCEGAHAN
1. Untuk dokter : sebaiknya dokter menanyakan riwayat alergi kepada pasien untuk
menghindari kontraindikasi dan efek samping obat.
2. Untuk tenaga kefarmasian :
- Melakukan skrining resep dengan benar, jika dirasa ada yang salah, kurang
lengap, dan tidak jelas, harus bertanya kepada dokter melalui telfon.
- Melakukan double check untuk memastikan obat yang akan diserahkan ke pasien
sudah tepat.
- Melakukan KIE kepada pasien.
3. Saling menjalin komunikasi yang baik antara pasien, dokter, dan tenaga kefarmasian.
KASUS 2
Seorang pasien menyerahkan resep sebagai berikut:
R/ Amoxicillin 500 mg 1 tab
Pseudoephedrin 0,5 tab
S2dd1 prn
Pro: Siti (10th, 25 kg)
Resep tidak tertera nama dan tidak ada tanda tangan/ paraf penulis resep
ANALISIS MEDICATION ERROR

 Fase prescribing :
1. Intruksi keliru : seharusnya untuk amoxicillin diminum sampai habis karena
termasuk golongan antibiotik.
2. Tidak ada tanggal penulisan resep, nama dokter, dan paraf dokter.
3. Intruksi tidak lengkap : tidak ada intruksi peracikan obat (obat harus diracik
menjadi bentuk sediaan apa).
 Fase Dispensing
Untuk mengetahui apakah terjadi over dosis atau tidak dan menghindari terjadinya
medication error, maka tenaga kefarmasian harus menghitung dosis yang tertulis
dalam resep.
PERHITUNGAN DOSIS
1. AMOXICILLIN (25-40 mg/kgBB/12 jam)
 DP 1xp = 500 mg
DP 1xh = 500 mg x 2
= 1.000 mg
 DM 1xp = 25 mg x 25 kg
= 625 mg
DM 1xh = 625 mg x 2
= 1.250 mg
 DP : DM 1xp = 500 mg < 625 mg
DP : DM 1xh = 1.000 mg < 1.250 mg
DP
 % 1xp = x 100%
DM
500 mg
= x 100%
625 mg
= 80%
DP
% 1xh = x 100%
DM
1.000 mg
= x 100%
1.250 mg
= 80% (TIDAK OVER DOSIS)
 2. PSEUDOEPHEDRIN (6-12 thn = 0,5 tab) (Not/kg)/6-8 jam
 DP 1xp = 0,5 tab
DP 1xh = 0,5 tab x 2
= 1 tab
 DM 1xp = 0,5 tab
DM 1xh = 0,5 tab x 2
= 1 tab
 DP : DM 1xp = 0,5 tab = 0,5 taB
DP : DM 1xh = 1 tab = 1 tab
DP
 % 1xp = x 100%
DM
0,5 tab
= x 100%
0,5 tab
= 100%
DP
% 1xh = x 100%
DM
1tab
= x 100%
1tab
= 100% (TIDAK OVER DOSIS)
 Setelah dilakukan perhitungan dosis, ternyata dosis yang tertera pada
resep sudah tepat dosis.
 Termasuk tipe error no harm (kategori B) : Error terjadi tetapi obat belum mencapai
pasien.
SARAN PENCEGAHAN
1. Untuk dokter : sebaiknya dokter menuliskan identitas yang lengkap, agar tidak
menimbulkan kecurigaan adanya resep palsu.
4. Untuk tenaga kefarmasian :
- Melakukan skrining resep dengan benar, jika dirasa ada yang salah, kurang
lengap, dan tidak jelas, harus bertanya kepada dokter melalui telfon.
- Melakukan double check untuk memastikan obat yang akan diserahkan ke pasien
sudah tepat.
- Melakukan KIE kepada pasien.
- Jika tidak terdapat kelengkapan identitas penulis resep (nama dokter, paraf
dokter, alamat, dan nomor telepon), maka resep harus ditolak atau tidak
dilayani.
5. Saling menjalin komunikasi yang baik antara pasien, dokter, dan tenaga kefarmasian.
KASUS 3
Seorang pasien menyerahkan tulisan biasa bukan berupa resep yang resmi sebagai berikut:
R/ Cefixim 100 mg 1 tab
S3dd1 prn
Pro: Siti (25th, 50 kg)
Sebelumnya pasien mengkonsumsi obat yang tertera pada resep dan pasien mengalami
ruam di kulit tetapi hilang setelah 6 jam, pasien ingin mengkonsumsi obat tersebut lagi
karena infeksi yang diderita sembuh dengan konsumsi obat tersebut.
ANALISIS MEDICATION ERROR

 Fase Prescribing :
1. Pasien hanya menyerahkan permintaan obat dengan tulisan biasa bukan berupa
resep resmi.
2. Tidak ada tanggal penulisan resep, nama dokter dan paraf dokter.
3. Intruksi keliru : cefixim adalah obat antibiotik yang harusnya diminum sampai
habis bukan prn (bila perlu).
4. Intruksi tidak lengkap : tidak ada intruksi peracikan obat (obat harus diracik
menjadi bentuk sediaan apa).
5. Kontraindikasi : tidak adanya komunikasi dokter dengan pasien mengenai riwayat
pasien, dimungkinkan obat yang diresepkan menyebabkan kontraindikasi pada
pasien sehingga menyebabkan efek samping obat.
 Fase Dispensing
1. Tidak adanya komunikasi dari tenaga kefarmasian untuk menanyakan riwayat
pasien.
2. Tenaga kefarmasian tidak memberikan informasi kepada pasien kalau obat cefiim
ini diminum sampai habis.
4. Tenaga kefarmasian melayani pembelian obat antibiotik tanpa resep dokter yang
resmi.
5. Dimungkinkan tidak adanya double check sebelum penyerahan obat ke pasien.
6. Untuk mengetahui apakah terjadi over dosis atau tidak dan menghindari
terjadinya medication error, maka tenaga kefarmasian harus menghitung dosis
yang tertulis dalam resep.
PERHITUNGAN DOSIS
Cefixim (adult = 200 mg)/ 12-24 jam (1-2 x sehari)
 DP 1xp = 100 mg
 DP 1xh = 100 mg x 3
= 300 mg
 DM 1xp = 200 mg
DM 1xh = 200 mg x 3
= 600 mg
 DP : DM 1xp = 100 mg < 200 mg
DP : DM 1xh = 300 mg < 600 mg
DP
 % 1xp = x 100%
DM
100 mg
= x 100%
200 mg
= 50%
DP
% 1xh = x 100%
DM
300 mg
= x 100%
600 mg
= 50% (TIDAK OVER DOSIS)
 Setelah dilakukan perhitungan dosis, ternyata dosis yang tertera pada
resep sudah tepat dosis.

 Fase Administrasi
1. Dosis keliru : obat seharusnya diminum sampai habis.
2. Jika sudah terjadi efek samping pemakaian obat harusnya dihentikan dan periksa
ke dokter untuk mendapatkan penanganan yang tepat.
 Termasuk tipe error harm (kategori E) : Error terjadi dan pasien memerlukan terapi
atau intervensi serta menimbulkan risiko (harm) pada pasien yang bersifat
sementara. Dimana terjadi efek samping obat yaitu ruam di kulit selama 6 jam.
SARAN PENCEGAHAN
1. Untuk dokter : sebaiknya dokter menanyakan riwayat alergi kepada pasien untuk
menghindari kontraindikasi dan efek samping obat.
2. Untuk tenaga kefarmasian :
- Melakukan skrining resep dengan benar, jika dirasa ada yang salah, kurang
lengap, dan tidak jelas, harus bertanya kepada dokter melalui telfon.
- Melakukan double check untuk memastikan obat yang akan diserahkan ke pasien
sudah tepat.
- Melakukan KIE kepada pasien.
- Jika tidak terdapat kelengkapan identitas penulis resep (nama dokter, paraf
dokter, alamat, dan nomor telepon) dan bahkan tidak menggunakan resep
resmi, maka resep harus ditolak atau tidak dilayani.
3. Untuk pasien: Jika terjadi efek samping obat, maka segera periksa ke dokter untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut, apakah harus dihentikan atau diganti dengan
dengan obat lain.
4. Saling menjalin komunikasi yang baik antara pasien, dokter, dan tenaga kefarmasian.