FORMULIR DATA DASAR PASIEN UGD BUDHI PRATAMA & RESTU IBU GROUP

NO RM : P
NAMA :
JENIS KELAMIN :Laki –laki / perempuan
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

Datang ke Transportasi ke Rumah Sakit

IGD Tanggal  Kendaraan pribadi
:  Ambulance
Jam :  Lainnya
ALERGY: Keterangan
Ya OBAT IKAN P
DEBU DINGIN DETERGEN I
SUSU IR TELUR
KACANG RS Lain
KET……………..
Tidak
ANAMNESIS Penanggung jawab biaya:
( keluhan utama.) Umum BPJS KES BPJS NAKER Asuransi lain U
Jamkesda/DLL.....................
(Riwayat Penyakit Dahulu)

Vital Sign:T mmHg N: x/mnt R: x/menit S: °C  Nyeri Skala nyeri:

 Trauma, Penyebab:  Non Trauma, KONDISI
 Kec. Lalu lintas  Kec Rumah tangga Penyebab: Kondisi atau Triage
 Kec. Kerja  Kekerasan (abuse)  Gigitan
 Huru-Hara  Kec.Lainnya  Intoksikasi
Gawat Darurat tidak darurat Meninggal
 Bencana Tidak gawat tidak gawat
Alam
 Lainnya
PEMERIKSAAN AWAL: Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/...........
Airway & C-Spine Breathing Circulation Disability Eksposure: Kesadaran
 Bersih  Normal  Pallor GCS:  Perdarahan  Compos mentis
 Slem sumbatan  Whezzing  Mottling  Eye  Fraktur  Apatis
Partial  Ronchi  Sianosis Movement  Parase  Delirium
 Sumbatan Total  Retraction  Capilary  Reflek  Plegi  Somnolen
 Lain-lain  Nasal Flaring Refill Motorik  Paraperesis  Sopor
 Verbal
 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi
Keterangan Status Lokalis
 STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN LOKALIS luka bersih Luka Kotor

Pemeriksaan Fisik THORAX :

KEPALA :

MATA : ABDOMEN :

THT :

EKSREMITAS:
LEHER :

Diagnosa sementara :

RENCANA & THERAPI DIKERJAKAN JAM

Dokter Triage/ UGD

(Dr.................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap