AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

Nama : Ny. V
Tgl.Lahir : Bandung, 16/11/1990( 30 th)
ASUHAN KEPERAWATAN JK : ______________
DI INSTALASI GAWAT DARURAT No RM : 010899
Alamat : Kebon Rumput

Tgl Pengkajian : 23- 11-2020 Ruangan : IGD

Jam : 15.00 Sumberdata : ( √ ) Pasien, ( ) Orang tua, ( ) Lainnya: ___________________

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, (√ ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP ( √ ) SMA ( ) PT
Kewarganegaraan : ( √ ) Warga Negara Indonesia ( ) Warga Negara Asing
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Rumah Sakit Secara Singkat:
Jam 16.00 klien datang ke IGD dengan keluhan perut bagian bawah sakit seperti disayat-sayat, pervagina keluar darah
kuraang lebih setengah pembalut klien tidak haid selama dua bulan sebelumnya klien di rumah pingsan selama 10menit
pasien pucat
Diagnosis medis saat ini : Kehamilan Ektopik Terganggu

PRIMARY SURVEY RUANG RESUSITASI

ITEM TINDAKAN EVALUASI KEPERAWATAN
DATA PASIEN DX KEP JAM
SURVAY KEPERAWATAN (RESPON SETIAP TINDAKAN)
Airway 1. Tidak adanya
(JAM:16.15 tanda tanda
WIB) cervikalseperti
jejas pada
clavikula ke atas
dan tidk ada
riwayat
biomekanika
trauma yang
mendukung
Tidak ada
2. Tidak terdapat
masalah
devisiasi trakea
3. Tidak erdapat
secret di
tenggorokan
pasien
4. Tidak terdapat
suara nafas
tambahan

Breathing 1. Tidak tampak

(JAM:16.35 adanya pch
WIB) 2. Tampak adanya
penggunaan otot Tidak ada
bantu pernafasan masalah

Circulation Tanda-tanda vital: Resiko 16.50 1. Monitor 1. Perdarahan pada

(JAM: TD: 90/ 50 mmHg perdarahan asien berkurang
dengan
16.45WIB) R : 24 x /menit berhubungan
N : 120x/ menit dengan ketat resiko
S : 37°C komplikasi
terjadinya
- Bibir pucat kehamilan
- Akral dingin perdarahan
- Konjungtiva
pada pasien
berwarna merah
muda 16.55 2. Monitor 2. Ttv kembali
- Tidak adanya normal, dan
tanda-tanda
hematum tekanan darah
- Terdapat vital meningkat
perdarahan 10/80mmHg
ortostatik,
termasuk
tekanan
darah
3. Pertahanka
17. 09 n agar 3. Pasien merasa
 pasien tetap lebih nyaman
tirah baring
jika terjadi
perdarahan
aktif

1. Lakukan
pengkajian
17.15 1. Nyeri berkurang
nyeri secara
komprehens
if

2. Ajarkan
penggunaan 2. Paasien mengatakan
17.20 nyerinya berkurang
teknik non setelah melakukan
farmakologi teknik non
faarmakologi
Nyeri akut
berhubungan 3. Berikan
3. Pasien mengetahui
dengan agen 17.30 informasi mengenai neri dan
cedera biologis penyebab nyeri
ditandai dengan mengenai
ekspresi wajah nyeri
meringis
seperti
penyebab
nyeri,
berapa lama
nyeri akan
dirasakan
dan
antisipasi
ketidaknya
manan
tindakan

Disability - Kesadaran
(JAM:17.35W composmetis
IB) dengan GCS
E: 4
M:6
Gangguan
V:5
mobilitas fisik bd
- Refleks cahaya +/
penurunan
+
kekuatan otot
- Pipil tampak
lemah ditandai
isokor
fisik lemah
- Terjadi
penurunan
kekuatan otot dan
fisik nya lemah
- Pasien gelisash
Exposure Tidak adanya kelainan yang Tidak ada
(JAM: berarti. masalah
17.40WIB) Tidak tampak adanya keperawataan
jejas/hematum
 Suhu tubuh pasien 37°
Tambahan
PS (jika
diluar A-E)
(JAM: … WIB)

SECONDARY SURVEY
SKALA NYERI :
Nyeri : ( √)Tidak ( )Ya, Skala : ( 8 )
Perburukan Kondisi, bila : beraktivitas
Perbakan Kondisi bila, : berbaring
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ()Tajam ( )Panas/terbakar
Lokasi nyeri : Pada dinding perut
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke _______________
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang
( √ ) Hilang timbul
( ) Terus-menerus
0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat Lama Nyeri : saat beraktivitas

ANAMNESA (JAM : ……… WIB)

1. Sign And Symptomp
Hasil dari pemeriksaan terakhir pada saat primary survey diantaranya kesadaran, klien composmetis
Tanda-tanda vital: TD: 90/ 50 mmHg
R : 24 x /menit
N : 120x/ menit
S : 37°C

2. Allergy
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, atau cuaca

3. Medication
Pasien mengatakan terakhir diberikan obat yang disuntikan methotrexate (Trexall) pada siang hari

4. Past illness
Pasien mengtakan di keluarganya tidaak ada yang memiliki penyakit menular ataupuun penyakit turunan.

5. Last Meal
Pasien mengatakan sebelumnya sudah makan dan minum terakhir jam 06.00 WIB dengan nasi dan sayur

6. Event
Pasien mengatakan tidak mengalami ammenorrhea beberapa minggu kemudian disusul dengan adanya nyeri hebat
seperti disayat- sayat pada mula nya nyeri hanya satu sisi ke sisi berikutnya disertai adanya perdarahan pervagina.
Kadang disertai muntah, kemudian pada hari senin klien karena tidak kuat merasakan nyeri klie pingsan kemudian
dibawa ke IGD RS DUSTIRA

PEMERIKSAAN FISIK (JAM : ……… WIB)

1. Kondisi Umum
90/80 mmHg

2. suhu
37°C

3. Nadi
N : 120x/ menit

4. Respirasi

24 x /menit

5. Sistem pernafasan
Terdapat suara nafas wheezing, secret kental

6. Sistem Urinaria
Letak uretra normal berada di tengah, tidak terdapat pembekakan ginjal baik kanan maupun kiri, tidak ada nyeri tekan pada
saat dilakukan palpasi ginjal, tidak terdapat nyeri pada saat dilakukan perkusi ginjal, tidak teraba adanya distensi kandung
kemih

7. Sistem Gastrointestinal
Bentuk bibir simetris, warna bibir pucat , mukosa bibir tampak pucat, tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat pembengkakan
pada gusi, jumlah gigi lengkap dengan jumlah 32 gigi, tidak terdapat karies gigi di geraham kanan dan kiri bawah, tidak terdapat
 nyeri saat menelan, ovula berada ditengah, lidah bersih berwarna merah muda, tonsil (teno), bentuk abdomen simetris,terdapat
nyeri takan pada abdomen. frekuensi bising usus 8 x/menit, , tidak terdapat pembesaran hepar, pankreas dan ginjal, tidak ada
masalah atau keluhan pada anusnya

8. Sistem Reproduksi
pasien biasa mengganti celana dalamnya sehari 2x, dan terdapat perdarahan perdarahan kurang lebih setengah pembalut, payudara
ada perbesaran
9. Sistem Endokrin dan Imunologi
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri pada kelenjar tyroid. Wajah berbentuk oval (tidak moonface),
tangan dan kaki pasien tidak ada tanda-tanda akromegali. Tidak teraba pembesaran pankreas, tidak ada tanda-tanda trias poli khas
diabetes mellitus

10. Sistem Integumen dan Muskuloskeletal

Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Purpura :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Dekubitus :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%
Tanda Kompartmen/DVT: ( √ ) tidak ada ( ) diketahui: ( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Foot Drop : ( ) ada ( √ ) tidak ada

Penjelasan Umum Kondisi Sistem Integumen :

Kulit berrwarna sawo matang, warna rambut merata, kuku tampak bersih

Penjelasan Umum Kondisi Sistem Muskuloskeletal :

Leher simetris posisi trakeaa berada di tengah, tulang punggung normal

RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNECOLOGY (Diisi Jika mendapat Kasus Maternitas)

Riwayat Obstetri
Pasien mengatakan bahwa ini adalah kehamilan pertama P0A0
a. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
1) Riwayat kehamilan yang lalu :-
2) Riwayat persalinan yang lalu :-
3) Riwayat nifas yang lalu :-
b. Riwayat Kehamilan sekarang
1) Pemeriksaan kehamilan : 10 n0vember 2020
2) Keluhan selama hamil : mual nyeri bagian perut

Riwayat Gynekology

a. Riwayat menstruasi : Pasien mengatakan menarche dialami saat usia 12 tahun, dengan siklus
mens 28-30 hari, lama menstruasi rat2 5-7 hari, tidak pernah mengalami dismenorhoe, rata-rata ganti pembalut 3 x sehari
dengan pembalut ukuran normal, diantara siklus haid tidak pernah mengalami keputihan
b. Riwayat Perkawinan : Pasien mengatakan bahwa perkawinan ini merupakan perkawinan pertama
yang dilaksanakan pada usia 28 tahun dan suaminya 30 tahun perkawinan dilaksanakan pada tahun 2018
c. Riwayat Keluarga Berencana : Pasien mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
d. Riwayat Kelainan Sistem Reproduksi : tidak ada kelainan hanya saja terjadi perdarahan

RIWAYAT KESEHATAN ANAK (Diisi Jika Mendapat Kasus Anak dan Neonatus)
Riwayat Kelahiran Anak

a. Tempat melahirkan : __________________________

b. Jenis persalinan : __________________________
c. Penolong persalinan : __________________________
d. BB waktu lahir : __________________________
e. TB waktu lahir : __________________________
f. Komplikasi waktu lahir : __________________________
g. Kondisi bayi : Menangis ( ), tidak menangis ( )
h. APGAR score : 1 menit : _______ 5 menit : ______
i. Pengeluaran mekonium : __________________________

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Merangkak : _________ bulan

Berdiri : _________ bulan
Berjalan : _________ bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan : ( ) Tidak ( )Ya : ( ) Down Syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) Autis ( ) Hiperaktif
Riwayat Imunisasi :
 ( ) BCG : ___ bulan ( ) Hepatitis B I : ___ bulan ( ) DPT I : ___ bulan ( ) Campak : ___ bulan
( ) Polio I : ___ bulan ( ) Hepatitis B II : ___ bulan ( ) DPT II : ___ bulan ( ) MMR : ___ bulan
( ) Polio II : ___ bulan ( ) Hepatitis B III : ___ bulan ( ) DPT III : ___ bulan ( ) HIB : ___ bulan
( ) Polio III : ___ bulan ( ) Varicela : ___ bulan ( ) Typhus : ___ bulan ( ) Influenza : ___ bulan

PENGKAJIAN DATA PSIKOLOGIS

Status Emosi
Pasien terlihat tenang, emosi pasien stabil, di lihat dari responnya yang kooperatif pada saat di periksa oleh perawat dan

dokter

Pola Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya dan pasien mempunyai pola koping yang baik.

Gaya Komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi menggunakan bahasa sunda dan bahasa indonesia, pasien juga berkomunikasi dengan

kooperatif dan pasien cukup terbuka dalam mengungkapkan perasaannya serta menerima masukan dari orang lain.

Konsep Diri
1. Gambaran Diri
Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya, pasien mengatakan bahwa dirinya mensyukuri anggota tubuh
yang pasien miliki sekarang.
2. Identitas Diri
Pasien adalah seorang perempuan dan berpenampilan wajar sesuai dengan identitasnya.

3. Peran Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang perempuan yang akan menjadi istri dan ibu bagi anak – anaknya
nanti.
4. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya, dan dapat pulang sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya,
serta ingin kembali melakukan aktivitanya

5. Harga Diri
Pasien mengatakan kondisinya saat ini tidak mempengaruhi harga dirinya, dan pasien mengatakan bahwa dirinya
tidak sedikitpun merasa malu akan sakit yang di alaminya saat ini.

Aspek Kognitif dan Perseptual (Kebutuhan Edukasi)

1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit pasien ?
Pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga tidak mengetahui penyakit yang diderita pasien. Pasien berharap
bahwa penyakitnya bisa segera sembuh dan tidak dapat menularkan kepada keluarganya.

2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga ?

Cara menangani perdarahan dan mengurangi rasa nyeri

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan pasien selanjutnya ?
Suami dan ibu pasien

PENGKAJIAN DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1. Saat Ini Tinggal bersama : suami
2. Pekerjaan Saat Ini : ibu rumah tangga
3. Pembiayaan Kesehatan : BPJS
4. Perlu Rohaniawan : ( ) Tidak( √ ) Ya
5. Bagaimana Kegiatan beribadah Pasien :
Pasien adalah seorang yang beragama islam yang selalu berusaha menjalankan ibadah sesuai kemampuan sedang
sakit, namun pasien meyakini adanya tuhan dan selalu berdoa agar cepat sembuh seperti semula.

PENGKAJIAN TAMBAHAN
Pengkajian Resiko Jatuh
SKALA MORSE SKALA HUMPTY DUMPTY
Factor Resiko Keterangan Nilai Skor Factor Resiko Keterangan Nilai Skor
Riwayat jatuh yang baru atau Tidak 0 Di bawah 3 tahun 4 1
dalam satu bulan terakhir Ya 25
0
3 - 7 tahun 3
Diagnosis Medis sekunder >1 Tidak 0 Usia
7 - 13 tahun 2
Ya 15 > 13 tahun 1
Alat bantu jalan 30 Laki-laki 2 1
Bed Rest atau dibantu perawat 0 Jenis Kelamin
Perempuan 1
Penopang tongkat/ walker 15
 Berpegangan pada Furniture 30 Kelainan Neurologi 4 1
Terapi Intravena infus / Lock Tidak 0 Perubahan oksigenasi (Masalah
Heparin Ya 25
0 Saluran Nafas. Dehidrasi, Anemia, 3
Diagnosis
Cara berjalan dan berpindah Anoreksia, Sinkop/sakit kepala, dll)
Normal / Bedrest / Immobilisasi 0 Kelainan Psikis/ Perilaku 2
Lemah 10
10 Diagnosis Lain 1
Terganggu 20 Tidak sadar terhadap keterbatasan 3 1
Gangguan
Status Mental Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0 Mengetahui kemampuan diri 1
Lupa / keterbatasan diri 15 Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 2
4
Jumlah Skor Skala Morse 40 bayi-anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu
3
Kriteria Skala Morse Lingkungan /box /mebel.
Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan Pasien berada di tempat tidur 2
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar Di luar ruang rawat 1
Resiko Rendah 25 – 50 Intervensi jatuh standar Respon Dalam waktu 24 jam 3
Resiko tinggi ≥ 50 Intervensi jatuh Resiko tinggi Operasi/ Obat Dalam waktu 48 jam Riwayat Jatuh 2
Interpretasi Skala Penenang/ 1
> 48 jam
Anestesi
25-50 Resiko rendah
Bermacam-macam obat yang 1
digunakan:
1. Obat sedatif (kecuali pasien
ICU yang menggunakan sedasi
3
Penggunaan dan paralisis),
Obat 2. Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans/ Diuretika,Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1

Kriteria Skala Humpty Dumpty

Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak beresiko 0–7 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 44 Intervensi jatuh standar
Resiko Tinggi ≥ 45 Intervensi jatuh Resiko tinggi
Interpretasi Skala

25-44

Pengkajian Pressure Ulcer

BRADEN SCALE
1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 4
Kelembaban Lembab terus menerus Sangat lembab Kadang-kadang lembab Tidak ada lembab 4
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan 3
Mobilisasi Tidak Dapat bergerak Pergerakan sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 3
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 3
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidaka ada masalah 3
Total Skor 20

Kriteria Skala Braden Interpretasi Skala

Tingkat Resiko Nilai Braden 15-18
Risiko Sangat Tinggi <10
Risiko Tinggi 10-12
Risiko Sedang 13-14
Risiko Rendah/ Tidak Berisiko 15-18

Pengkajian Status Nutrisi

Identifikasi Berdasarkan Pertanyaan Ini :
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tanpaTotal Skor
direncanakan?
□ Tidak Mengalami Penurunan berat badan Nilai MST : □ Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□ Ya, Bila Ya Berapa penurunan Berat Badan Anda ? □ Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 Kg □ Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 6 – 10 Kg Catatan :
□ 11 – 15 Kg Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
*Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
□ >15 Kg
*Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh
□ Tidak Yakin Mengalami Penurunan Berat Badan ahli gizi,
2. Apakah nafsu makan anda berkurang? *Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu DM,Gangguan
□ Tidak ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric, Gastro, Hipertensi, HIV,
□ Ya SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi slauran cerna, penurunan imun, kanker
3. Sakit Berat ? dan pasien tidak sadar dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
*Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian langsung oleh dr
□ Tidak gizi klinik
□ Ya

Pemeriksaan Tambahan Status Nutrisi :

Pengkajian Fungsional
No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat Tidak mampu 0
(perlu enema) dari tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
(1x seminggu) bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi/ berjalan Tidak mampu 0
(max 1x24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi 1
roda
3 Membersihkan Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalandengan bantuan satu 2
diri( lap muka, sisir Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0
pegi ke dalamdari orang lain (Memakai baju
WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 Sebagian di bantu 1
memakai celana, beberapa aktivitasterapi, ( mis: mengancing baju)
menyeka, menyiram) dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1

Kriteria Pengkajian Interpretasi Skala

Tingkat Resiko Nilai 12-19
Ketergantungan Total 0–4
Ketergantungan Berat 5–8
Ketergeantungan Sedang 9 – 11
Ketergantungan Ringan 12 – 19
Mandiri 20

Pemeriksaan Penunjang
1. Radiolgi
Tanggal Pemeriksaan : 23 November 2020
Gambaran Radiologi

2. Laboratorium
Tanggal :
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
1. HB <11 g/dl 12-16 g/dl

Terapi Obat
Tanggal : 23 November 2020
Waktu
No. Nama Terapi Jenis Obat Dosis Rute Indikasi dan Efek Samping
Pemberian
1 infus Ringer Laktat 300-500 IV 24 jam Indikasi :
ml/jam Syok,luka bakar, gangguaan
keseimbangan eletrolit.
Efek samping :
Nyeri dada
Detak jantung abnormal
Ruam
Batuk
bersin2
sakit kepala
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS : - Pasien mengatakan terjadi Tubuh kehilangan darah Resiko perdarahan
perdarahan pada pagina ↓
berhubungan dengan
DO: Terlihat terjadi perdarahan Resiko perdarahan
pada vagina komplikasi kehamilan

2. DS : pasien mengatakan lemas Kelemahan dan tidak berdayaan tonus otot Hambatan mobilitas fisik
Sulit melakukan aktivits ↓ bd penurunan kekuatan
Keterbatasan gerak otot lemah ditandai
DO : pasien terlihat lemas dan ↓ dengan fisik lemah
gelisah Hambatan mobilitas fisik
3. Ds : - pasien mengeluh nyeri Faktor presipitasi Nyeri akut berhubungan
-pasien mengatakan nyeri (agen cedera biologis) dengan agen cedera
pada bagian perut bawah seperti ↓ biologis ditandai dengan
disayat-sayat Reseptor nyeri ekspresi wajah meringis
DO : Pasien terlihat meringis ↓
kesakitan Persepsi nyeri
↓
Nyeri
↓
Menekan saraf
↓
nyeri di persepsikan
↓
Nyeri akut

DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

(Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)
1. Resiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi kehamilan
2. Hambatan mobilitas fisik bd penurunan kekuatan otot lemah ditandai dengan fisik lemah
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan ekspresi wajah meringis

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT

Cimahi, 23 november 2020

Perawat yang mendiagnosis

(_ANISA_)
CONTINUOUS NURSING CARE PLAN
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
1. 1. Resiko Keprahan kehilangan darah 1. Monitor dengan ketat resiko 1. Agar tidak terjadi
perdarahan terjadinya perdarahan pada perdarahan
Setelah dilaakukan tindakan keperawatan,
berhubungan pasien
diharapkan keparahan kehilangan darah baik,
dengan 2. Monitor tanda-tanda vital 2. Untuk mengetahui
dengan kriteria hasil
komplikasi ortostatik, termasuk tekanan keadaan umum pasien
kehamilan darah
Indikator Tingkat
3. Pertahankan agar pasien tetap 3. Untuk meminimalkan
awal akhir perdarahan
tirah baring jika terjadi
Kehilangan perdarahan aktif
darah yang
terlihat

Penurunan
tekanan darah
sistol

Penurunan
tekanan darah
diastolik

Penurunan
hemoglobin

2. Hambatan mobilitas fisik bd Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 1. Untuk mengetahui kemampuan
penurunan kekuatan otot lemah hambatan mobilitas fisik baik dengan pasien dalam aktivitasnya
ditandai dengan fisik lemah kriteria hasil: 2. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan 2. Sebagai alat bantu pasien beraktivitas
Indikator Tingkat

awal akhir 3. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi 3. Sebagai suport system agar pasien
dan bantu penuhi kebutuhan aktivitas semangat untuk segera pulih
1. Klien dasar sehari-hari
meningkat
dalam
aktivitas fisik
 2. Bantu untuk
mobilisasi

3. Nyeri akut berhubungan 4. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Untuk mengetahui skalanyeri yang
Kontrol nyeri dirasakan
dengan agen cedera biologis komprehensif

Setelah dilaakukan tindakan keperawatan,

5. Ajarkan penggunaan teknik non 2. Untuk mengurangi rasa nyeri
diharapkan nyeri akut teratasi dengan kriteria
farmakologi
hasil:

Indikator Tingkat 6. Berikan informasi mengenai nyeri

3. Untuk menambaah pengetahuan klien
seperti penyebab nyeri, berapa dan keluarga terhadap nyeri yang
Melaporkan
lama nyeri akan dirasakan dan dirasakan
perubahan
antisipasi ketidaknyamanan
terhadap gejala
tindakan
nyeri kepada
profesional
kesehatan

Melaporkan
neri yng
terkontrol

RESUME IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, Tanggal Jam Resume Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf

24 november 09.0 1. Monitor dengan ketat resiko terjadinya perdarahan pada pasien S :klien mengtakan perdarahan sudah ANISA
2020 0 mulai berkurag
R; Perdarahan pada asien berkurang
O : klient tampak lemah
2. Monitor tanda-tanda vital ortostatik, termasuk tekanan darah A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
R: Ttv kembali normal, dan tekanan darah meningkat 10/80mmHg

3. Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika terjadi perdarahan aktif
R: Pasien merasa lebih nyaman
24 november 0915 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi S: Llien mengatakan masih sedikit ANISA
2020 R: pasien suudah sedikit mulaia bisa melakukan aktivitas lemasnya mulai berkurang lemas
2. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan O:lien tampak lemas
R: Pasien terlihat lebih mudah dalam melakukan aktivtas A: masalah belum teratasi
3. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan aktivitas dasar sehari-hari P: intervensi dilanjutkan
R: pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa di dampingi

24 november 09.2 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S: Klien mengatakan masih nyeri di ANISA
2020 0 bagian perut
R: Nyeri berkurang
O: klien tampak kesakitan
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
2. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
R: Paasien mengatakan nyerinya berkurang setelah melakukan teknik non faarmakologi

3. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi
ketidaknyamanan tindakan
R: Pasien mengetahui mengenai neri dan penyebab nyeri

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/ PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI KETERANGAN
Masuk Ruang □ Ke Ruang Perawatan : Galunggung Jam: 15.00 WIB
Perawatan □ Kondisi Umum Pasien : Composmetis

□ Foto rontgen : menyusul

□ Laboratorium : 2 lembar
□ EKG :1 lembar
□ Obat-obatan :
- salbutamol nebulizer
- ambroxol 30 mg
□ KIE : …………………………………..
□ Obat pulang : …………………………………..
Dipulangkan □ Foto rontgen: …………………………………..
□ Kontrol Poliklinik : …………………………………..

□ KIE : …………………………………..
Pulang paksa
□ Lembar Pernyataan Pulang Paksa.
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB
Minggat Dinyatakan minggat pk. ____.____ WIB, □ Lapor Satpam □ Lapor Manager On Duty
□ Lapor Supervisi □ Lapor Humas

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP

Cimahi, 24 november 2020
Perawat Yang Bertugas

(ANISA)