AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

Nama :
Tgl.Lahir : ______________, __/__/__ (__ th)
JK : ______________
ASUHAN KEPERAWATAN No RM : ______________
DI INSTALASI GAWAT DARURAT Alamat : _________________________________
_________________________________
_________________________________

Tgl Pengkajian : _____________________ Ruangan : IGD

Jam : _____________________ Sumberdata : ( ) Pasien, ( ) Orang tua, ( ) Lainnya: ___________________

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP ( ) SMA ( ) PT
Kewarganegaraan : ( ) Warga Negara Indonesia ( ) Warga Negara Asing
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Rumah Sakit Secara Singkat:

Diagnosis medis saat ini :

PRIMARY SURVEY RUANG RESUSITASI

ITEM TINDAKAN EVALUASI KEPERAWATAN
DATA PASIEN DX KEP JAM
SURVAY KEPERAWATAN (RESPON SETIAP TINDAKAN)
Airway
(JAM: … WIB)

Breathing
(JAM: … WIB)

Circulation
(JAM: … WIB)

Disability
(JAM: … WIB)

Exposure
(JAM: … WIB)

Tambahan
PS (jika
diluar A-E)
(JAM: … WIB)

SECONDARY SURVEY
SKALA NYERI :
Nyeri : ( )Tidak ( )Ya, Skala : ______ (______)
Perburukan Kondisi, bila : ______________________________________
Perbakan Kondisi bila, : ____________________________________
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ()Tajam ( )Panas/terbakar
Lokasi nyeri : ________________________________________________
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke _______________
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang
( ) Hilang timbul
( ) Terus-menerus
0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat Lama Nyeri : ____________________

ANAMNESA (JAM : ……… WIB)

1. Sign And Symptomp

2. Allergy

3. Medication

4. Past illness
5. Last Meal

6. Event

PEMERIKSAAN FISIK (JAM : ……… WIB)

1. Kondisi Umum

2. Sistem Respirasi

3. Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi

4. Sistem Persyarafan

5. Sistem Urinaria

6. Sistem Gastrointestinal

7. Sistem Reproduksi

8. Sistem Endokrin dan Imunologi

9. Sistem Integumen dan Muskuloskeletal

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Purpura :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Dekubitus :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%
Tanda Kompartmen/DVT: ( ) tidak ada ( ) diketahui: ( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Foot Drop : ( ) ada ( ) tidak ada

Penjelasan Umum Kondisi Sistem Integumen :

Penjelasan Umum Kondisi Sistem Muskuloskeletal :

RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNECOLOGY (Diisi Jika mendapat Kasus Maternitas)

Riwayat Obstetri

a. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

1) Riwayat kehamilan yang lalu : __________________________
2) Riwayat persalinan yang lalu : __________________________
3) Riwayat nifas yang lalu : __________________________
b. Riwayat Kehamilan sekarang
1) Pemeriksaan kehamilan : __________________________
2) Keluhan selama hamil : __________________________

Riwayat Gynekology

a. Riwayat menstruasi : __________________________

b. Riwayat Perkawinan : __________________________
c. Riwayat Keluarga Berencana : __________________________
d. Riwayat Kelainan Sistem Reproduksi : __________________________

RIWAYAT KESEHATAN ANAK (Diisi Jika Mendapat Kasus Anak dan Neonatus)
Riwayat Kelahiran Anak

a. Tempat melahirkan : __________________________

b. Jenis persalinan : __________________________
c. Penolong persalinan : __________________________
d. BB waktu lahir : __________________________
e. TB waktu lahir : __________________________
f. Komplikasi waktu lahir : __________________________
g. Kondisi bayi : Menangis ( ), tidak menangis ( )
h. APGAR score : 1 menit : _______ 5 menit : ______
i. Pengeluaran mekonium : __________________________

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Merangkak : _________ bulan

Berdiri : _________ bulan
Berjalan : _________ bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan : ( ) Tidak ( )Ya : ( ) Down Syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) Autis ( ) Hiperaktif
Riwayat Imunisasi :
( ) BCG : ___ bulan ( ) Hepatitis B I : ___ bulan ( ) DPT I : ___ bulan ( ) Campak : ___ bulan
( ) Polio I : ___ bulan ( ) Hepatitis B II : ___ bulan ( ) DPT II : ___ bulan ( ) MMR : ___ bulan
( ) Polio II : ___ bulan ( ) Hepatitis B III : ___ bulan ( ) DPT III : ___ bulan ( ) HIB : ___ bulan
( ) Polio III : ___ bulan ( ) Varicela : ___ bulan ( ) Typhus : ___ bulan ( ) Influenza : ___ bulan

PENGKAJIAN DATA PSIKOLOGIS

Status Emosi

Pola Koping

Gaya Komunikasi

Konsep Diri
1. Gambaran Diri

2. Identitas Diri

3. Peran DIri

4. Ideal Diri

5. Harga Diri

Aspek Kognitif dan Perseptual (Kebutuhan Edukasi)

1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit pasien ?

2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga ?

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan pasien selanjutnya ?

PENGKAJIAN DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1. Saat Ini Tinggal bersama : _____________
2. Pekerjaan Saat Ini : _____________
3. Pembiayaan Kesehatan : _____________
4. Perlu Rohaniawan : ( ) Tidak( ) Ya
5. Bagaimana Kegiatan beribadah Pasien :

PENGKAJIAN TAMBAHAN
Pengkajian Resiko Jatuh
SKALA MORSE SKALA HUMPTY DUMPTY
Factor Resiko Keterangan Nilai Skor Factor Resiko Keterangan Nilai Skor
Riwayat jatuh yang baru atau Tidak 0 Di bawah 3 tahun 4
dalam satu bulan terakhir Ya 25 3 - 7 tahun 3
Diagnosis Medis sekunder >1 Tidak 0 Usia
7 - 13 tahun 2
Ya 15 > 13 tahun 1
Alat bantu jalan Laki-laki 2
Bed Rest atau dibantu perawat 0 Jenis Kelamin
Perempuan 1
Penopang tongkat/ walker 15 Diagnosis Kelainan Neurologi 4
Berpegangan pada Furniture 30 Perubahan oksigenasi (Masalah 3
 Terapi Intravena infus / Lock Tidak 0 Saluran Nafas. Dehidrasi, Anemia,
Heparin Ya 25 Anoreksia, Sinkop/sakit kepala, dll)
Cara berjalan dan berpindah Kelainan Psikis/ Perilaku 2
Normal / Bedrest / Immobilisasi 0 Diagnosis Lain 1
Lemah 10 Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Terganggu 20 Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Status Mental Mengetahui kemampuan diri 1
Orientasi sesuai kemampuan diri 0 Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
4
Lupa / keterbatasan diri 15 bayi-anak
Jumlah Skor Skala Morse Faktor Pasien menggunakan alat bantu
3
Lingkungan /box /mebel.
Kriteria Skala Morse Pasien berada di tempat tidur 2
Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan Di luar ruang rawat 1
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar Respon Dalam waktu 24 jam 3
Resiko Rendah 25 – 50 Intervensi jatuh standar Operasi/ Obat Dalam waktu 48 jam Riwayat Jatuh 2
Resiko tinggi ≥ 50 Intervensi jatuh Resiko tinggi Penenang/ 1
> 48 jam
Interpretasi Skala Anestesi
Bermacam-macam obat yang
digunakan:
1. Obat sedatif (kecuali pasien
ICU yang menggunakan sedasi
3
Penggunaan dan paralisis),
Obat 2. Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans/ Diuretika,Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1

Kriteria Skala Humpty Dumpty

Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak beresiko 0–7 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 44 Intervensi jatuh standar
Resiko Tinggi ≥ 45 Intervensi jatuh Resiko tinggi
Interpretasi Skala

Pengkajian Pressure Ulcer

BRADEN SCALE
1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan
Kelembaban Lembab terus menerus Sangat lembab Kadang-kadang lembab Tidak ada lembab
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat bergerak Pergerakan sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidaka ada masalah
Total Skor

Kriteria Skala Braden Interpretasi Skala

Tingkat Resiko Nilai Braden
Risiko Sangat Tinggi <10
Risiko Tinggi 10-12
Risiko Sedang 13-14
Risiko Rendah/ Tidak Berisiko 15-18

Pengkajian Status Nutrisi

Identifikasi Berdasarkan Pertanyaan Ini :
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tanpaTotal Skor
direncanakan?
□ Tidak Mengalami Penurunan berat badan Nilai MST : □ Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□ Ya, Bila Ya Berapa penurunan Berat Badan Anda ? □ Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 Kg □ Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 6 – 10 Kg Catatan :
□ 11 – 15 Kg Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
*Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
□ >15 Kg
*Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh
□ Tidak Yakin Mengalami Penurunan Berat Badan ahli gizi,
2. Apakah nafsu makan anda berkurang? *Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu DM,Gangguan
□ Tidak ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric, Gastro, Hipertensi, HIV,
□ Ya SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi slauran cerna, penurunan imun, kanker
3. Sakit Berat ? dan pasien tidak sadar dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
*Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian langsung oleh dr
□ Tidak gizi klinik
□ Ya

Pemeriksaan Tambahan Status Nutrisi :

Pengkajian Fungsional
 1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat Tidak mampu 0
(perlu enema) dari tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
(1x seminggu) bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi/ berjalan Tidak mampu 0
(max 1x24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi 1
roda
3 Membersihkan Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalandengan bantuan satu 2
diri( lap muka, sisir Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0
pegi ke dalamdari orang lain (Memakai baju
WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 Sebagian di bantu 1
memakai celana, beberapa aktivitasterapi, ( mis: mengancing baju)
menyeka, menyiram) dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1

Kriteria Pengkajian Interpretasi Skala

Tingkat Resiko Nilai
Ketergantungan Total 0–4
Ketergantungan Berat 5–8
Ketergeantungan Sedang 9 – 11
Ketergantungan Ringan 12 – 19
Mandiri 20

Pemeriksaan Penunjang
1. Radiolgi
Tanggal Pemeriksaan : ___________________
Gambaran Radiologi

Ekspertisie:
a. Kesan Klinis

b. Interpretasi

2. Laboratorium
Tanggal :
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi

Terapi Obat
Tanggal :
Waktu
No. Nama Terapi Jenis Obat Dosis Rute Indikasi dan Efek Samping
Pemberian
Indikasi:

Efek Samping :

Indikasi:

Efek Samping :

Indikasi:

Efek Samping :

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
(Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT

Cimahi, ___________________________
Perawat yang mendiagnosis

(____________________________)
CONTINUOUS NURSING CARE PLAN
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

RESUME IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, Tanggal Jam Resume Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf

S:
O:
A:
P:

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/ PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI KETERANGAN
Masuk Ruang □ Ke Ruang Perawatan : Jam: WIB
Perawatan □ Kondisi Umum Pasien :

□ Foto rontgen : …………………………..................

□ Laboratorium : ……lembar
□ EKG : ……lembar
□ Obat-obatan :

□ KIE : …………………………………..
□ Obat pulang : …………………………………..
Dipulangkan □ Foto rontgen: …………………………………..
□ Kontrol Poliklinik : …………………………………..

□ KIE : …………………………………..
Pulang paksa
□ Lembar Pernyataan Pulang Paksa.
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB
Minggat Dinyatakan minggat pk. ____.____ WIB, □ Lapor Satpam □ Lapor Manager On Duty
□ Lapor Supervisi □ Lapor Humas

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP

Cimahi, ___________________________
Perawat Yang Bertugas

(____________________________)