ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN AKIBAT

TBC DI RUANG PERAWATAN TALAGA BODAS RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA

TANGGAL: 23 November 2020 s/d 28 November 2020

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Praktik Klinik Keperawatan Gawat
Darurat dan Manajemen Bencana Program Pendidikan Diploma III Keperawatan

Dosen Pembimbing: Hj. Endah Sri Lestari, SST.,MKM

Disusun Oleh:

Sindi Jusmilenia Putri

18.149

IIIC

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI

2020
 AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
Nama : Tn. A
Tgl.Lahir : Bandung, 30
ASUHAN KEPERAWATAN Januari 1997 (23 th)
DI INSTALASI GAWAT DARURAT JK : Laki-laki
No RM : 1001200
Alamat : Cimahi selatan

Tgl Pengkajian : 23 Nov 2020 Ruangan : IGD

Jam : 15.00 Sumberdata : (  ) Pasien, (  ) Orang tua, ( ) Lainnya:
___________________
IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, (  ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP ( ) SMA (  ) PT
Kewarganegaraan : (  ) Warga Negara Indonesia ( ) Warga Negara Asing
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Rumah Sakit Secara Singkat:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 3 minggu yang lalu, sesak dirasakan kadang-kadang pasien juga mengeluh batuk
sudah 1 bulan yang lalu, demam juga dirasakan sudah 2 minggu terakhir terus-menerus serta menggigil dan berkeringat dimalam
hari

Diagnosis medis saat ini : TBC

PRIMARY SURVEY RUANG RESUSITASI

EVALUASI
ITEM KEPERAWATAN
DATA PASIEN DX KEP JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
SURVAY (RESPON SETIAP
TINDAKAN)
Airway
(JAM: Jalan nafas pasien
15.20WIB) terganggu, terdapat
secret, ditemukan
adanya sumbatan jalan
nafas dengan secret
(ronkhi) tidak ada
sumbatan nafas dengan
benda asing

Breathing Irama pernafasan 15.23 1. Aukskultasi bunyi nafas 1. R/ bunyi nafas

(JAM: 15.23 regular, frekuensi nafas 15.25 regular
2. Kaji atau pantau frekuensi
WIB) 27xmenit, klien 2. R/Respirasi
terpasang O2, bentuk pernafasan 27x/menit
dada simetris kiri dan 3. Kaji pasien untuk posisi yang 3. R/pasien
kanan tipe pernafasan masih merasa
tidak normal, terdapat nyaman seperti peninggian sesak
cuping hidung Bersihan 4. R/Pasien
jalan nafas kepala tempat tidur, duduk
tampak masih
tidak efektif pada sandaran tempat tidur merasa sesak
4. Dorong pasien latihan nafas 5. R/pasien
tampak
dalam kesulitan
5. Ajarkan pasien batuk efektif untuk
mengeluarkan
secara efektif dahak
Circulation 15.27 1. Kaji ttv 1. R/ untuk
(JAM: 15.27 Tekanan darah 120/80 15.30 mengetahui
2. Kaji tingkat kesadaran
WIB) mmHg, frekuensi nadi keadaan
85x/menit, suhu 38c, 3. Observasi adanya umum pasien
konjungtiva anemis kiri Gangguan sianosis 2. R/ kesadaran
dan kanan akral hangat pertukaran pasien
CRT <3 detik gas 4. Berikan o2 sesuai composmentis
indikasi 3. R/ tidak ada
sianosis
4. R/pasien
masih sesak
Disability Keadaan umum pasien
(JAM: 15.32 lemah, kesadaran
WIB) composmentis GCS (E4,
V5, M6) klien dapat
berbicara, klien
merespon pertanyaan
yang diberikan, klien
dapat berorientasi
terhadap waktu tempat
dan orang

Exposure
(JAM: 15.35 Tidak terdapat trauma,
WIB) tidak terdapat jejas/lesi
dibagian dada klien

Tambahan PS
(jika diluar A-
E)
(JAM: … WIB)

SECONDARY SURVEY
SKALA NYERI :
Nyeri : ( )Tidak (  )Ya, Skala : (7)
Perburukan Kondisi,bila :
Perbakan Kondisi bila, :
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ()Tajam ( )Panas/terbakar
Lokasi nyeri : Dada
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke: Punggung
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang
(  ) Hilang timbul
( ) Terus-menerus
0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang Lama Nyeri : Setiap kali batuk
1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat

ANAMNESA (JAM : 15.00 WIB)

1. Sign And Symptomp
Klien sudah mengalami batuk sejak 1 bulan yang lalu tetapi memberat pada 3 minggu terakhir ini

2. Allergy
Klien tidak memiliki riwayat a;ergi makanan maupun obat

3. Medication
Klien selama batuk mendapatkan pengobatan
4. Past illness
Melakukan pengkajian riwayat penyakit sebelumnya yang berhubungan dengan status batuk berdarah

5. Last Meal
Pasien makan pada jam 12 siang sebelum dibawa ke IGD, setengah porsi dan minum 2gelas air putih

6. Event
Tidak ada penurunan kesadaran

PEMERIKSAAN FISIK (JAM : 15.10 WIB)

1. Kondisi Umum
Composmentis
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 85x/mnt
Suhu: 38c
Respirasi:27x/mnt
2. Sistem Respirasi
Bentuk simetris kiri dan kanan fremitus raba menurun pada hemithorax dan dextra setinggi ICS IX, redup pada ICS III
kiri dan kanan dan pekak pada ICS IX paru kiri dan kanan, bunyi pernafasan vesikuler suara tambahan ronkhi basah
kasar pada paru sinistra dan dextra
3. Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi
Icus cordis tidak tampak dan tidak teraba, suara pekak, bunyi jantung murni regular
4. Sistem Persyarafan
System persyarafan normal

5. Sistem Urinaria
Letak uretra normal berada di tengah, tidak terdapat pembekakan ginjal baik kanan maupun kiri, tidak ada nyeri tekan pada saat
dilakukan palpasi ginjal, tidak terdapat nyeri pada saat dilakukan perkusi ginjal, tidak teraba adanya distensi kandung kemih

6. Sistem Gastrointestinal
Bentuk bibir simetris, warna bibir pucat , mukosa bibir tampak pucat, tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat pembengkakan pada
gusi, jumlah gigi lengkap dengan jumlah 32 gigi, tidak terdapat karies gigi di geraham kanan dan kiri bawah, terdapat nyeri saat
menelan, ovula berada ditengah, lidah bersih berwarna merah muda, tonsil (teno), bentuk abdomen simetris, frekuensi bising usus
8 x/menit, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran hepar, pankreas dan ginjal, tidak ada masalah atau keluhan pada
anusnya

7. Sistem Reproduksi
Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Sistem Endokrin dan Imunologi

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri pada kelenjar tyroid. Wajah berbentuk oval (tidak moonface), tangan
dan kaki pasien tidak ada tanda-tanda akromegali. Tidak teraba pembesaran pankreas, tidak ada tanda-tanda trias poli khas diabetes
mellitus
9. Sistem Integumen dan Muskuloskeletal
Deformitas  Ya
: () Tidak  Lokasi ... ...
Contusio  Ya
: ()Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi  Ya
: ()Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi  Ya
: ()Tidak  Lokasi ... ...
Edema  Ya
: ()Tidak  Lokasi ... ...
Purpura  Ya
: ()Tidak  Lokasi ... ...
Dekubitus  Ya
: ()Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar  Ya
: ()Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%
Tanda Kompartmen/DVT: (  ) tidak ada ( ) diketahui: ( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Foot Drop : ( ) ada ( ) tidak ada

Penjelasan Umum Kondisi Sistem Integumen :

Kulit lembam tidak kering

Penjelasan Umum Kondisi Sistem Muskuloskeletal :

Fungsi gerak baik

PENGKAJIAN DATA PSIKOLOGIS

Status Emosi
Pasien tampak cemas dan ketakutan

Pola Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya dan pasien mempuyai pola koping yang baik

Gaya Komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi menggunakan Bahasa sunda dan Bahasa Indonesia pasien juga berkomunikasi dengan
kooperatif dan pasien cukup terbuka dalam mengungkapkan perasaannya serta menerima masukan dari orang lain.

Konsep Diri
1. Gambaran Diri
Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya, pasien mengatakan bahwa dirinya mensyukuri anggota tubuh
yang pasien miliki sekarang

2. Identitas Diri
Pasien adalah seorang laki-laki dan berpenampilan wajar sesuai dengan identitasnya

3. Peran DIri

Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki dan seorang anak dari orang tuanya, pasien mengatakan
bahwa dirinya seorang mahasiswa

4. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya, dan dapat pulang sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya
serta ingin kembali melakukan aktivitasnya dan berkuliah

5. Harga Diri

Pasien mengatakan kondisinya saat ini tidak mempengaruhi harga dirinya, dan pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
sedikitpun merasa malu akan sakit yang dialaminya saat ini
Aspek Kognitif dan Perseptual (Kebutuhan Edukasi)
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit pasien ?
Keluarga pasien mengatakan tidak tahu tentang penykit yang dialami oleh anaknya

2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga ?

Bagaimana cara mencegah penyakit tbc tersebut dan cara menangani penyakit tbc, dan bagaimana cara memberikan obat yang tepat
waktu

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan pasien selanjutnya ?
Semua anggota keluarga

PENGKAJIAN DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1. Saat Ini Tinggal bersama : Orang tua
2. Pekerjaan Saat Ini : Mahasiswa
3. Pembiayaan Kesehatan : BPJS
4. Perlu Rohaniawan : ( ) Tidak( ) Ya
5. Bagaimana Kegiatan beribadah Pasien : pasien selalu melaksanakan solat lima waktu meskipun sedang sakit

PENGKAJIAN TAMBAHAN
Pengkajian Resiko Jatuh

SKALA MORSE SKALA HUMPTY DUMPTY

Factor Resiko Keterangan Nilai Sko
Factor Keterangan Nilai Sko
rResiko r
Riwayat jatuh yang baru Tidak 0 Di bawah 3 tahun 4 1
atau dalam satu bulan Ya 25 0 3 - 7 tahun 3
terakhir Usia
7 - 13 tahun 2
Diagnosis Medis sekunder Tidak 0 > 13 tahun 1
0
>1 Ya 15 Jenis Laki-laki 2 2
Alat bantu jalan Kelamin Perempuan 1
Bed Rest atau dibantu perawat 0 Kelainan Neurologi 4 3
0
Penopang tongkat/ walker 15 Perubahan oksigenasi
Berpegangan pada Furniture 30 (Masalah Saluran Nafas.
3
Terapi Intravena infus / Tidak 0 Diagnosis Dehidrasi, Anemia, Anoreksia,
25
Lock Heparin Ya 25 Sinkop/sakit kepala, dll)
Cara berjalan dan berpindah Kelainan Psikis/ Perilaku 2
Normal / Bedrest / Immobilisasi 0 Diagnosis Lain 1
10
Lemah 10 Tidak sadar terhadap 1
3
Terganggu 20 Gangguan keterbatasan
Status Mental Kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0 Mengetahui kemampuan diri 1
Lupa / keterbatasan diri 15 Riwayat jatuh dari tempat tidur 2
4
Jumlah Skor Skala Morse 35 saat bayi-anak
Faktor Pasien menggunakan alat
3
Kriteria Skala Morse Lingkungan bantu /box /mebel.
Tingkat Nilai Pasien berada di tempat tidur 2
Tindakan Di luar ruang rawat 1
Resiko MPS
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar Respon Dalam waktu 24 jam 3 3
Resiko Rendah 25 – 50 Intervensi jatuh standar Operasi/ Dalam waktu 48 jam Riwayat 2
Resiko tinggi ≥ 50 Intervensi jatuh Resiko tinggiObat Jatuh
Interpretasi Skala Penenang/ 1
> 48 jam
Resiko jatuh rendah intervensi jatuh standar Anestesi
Bermacam-macam obat yang 1
digunakan:
1. Obat sedatif (kecuali
pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan
3
paralisis),
Penggunaan
2. Hipnotik, Barbiturat,
Obat
Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans/
Diuretika,Narkotik
Salah satu dari pengobatan di
2
atas
Pengobatan lain 1

Kriteria Skala Humpty Dumpty

Tingkat Nilai
Tindakan
Resiko MPS
Tidak beresiko 0–7 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 44 Intervensi jatuh standar
Resiko Tinggi ≥ 45 Intervensi jatuh Resiko tinggi
 Interpretasi Skala
Resiko rendah

Pengkajian Pressure Ulcer

BRADEN SCALE
1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada 4
Sensori keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangat lembab Kadang-kadang Tidak ada lembab 3
menerus lembab
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan 3
berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat Pergerakan sangat Keterbatasan ringan Tidak ada 1
bergerak terbatas keterbatasan
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 2
Friksi/ Bermasalah Potensi bermasalah Tidaka ada masalah 2
Gesekan
Total Skor 15

Kriteria Skala Braden Interpretasi Skala

Tingkat Resiko Nilai Resiko rendah/Tidak berisiko
Braden
Risiko Sangat Tinggi <10
Risiko Tinggi 10-12
Risiko Sedang 13-14
Risiko Rendah/ Tidak 15-18
Berisiko

Pengkajian Status Nutrisi

Identifikasi Berdasarkan Pertanyaan Ini :
Total
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini Skor
tanpa 3
direncanakan?
□ Tidak Mengalami Penurunan berat badan Nilai MST :0 □ Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
() Ya, Bila Ya Berapa penurunan Berat Badan Anda ? □ Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 Kg 1 □ Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 6 – 10 Kg Catatan : 2
() 11 – 15 Kg Monitoring 3lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
□ >15 Kg *Bila resiko4rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
□ Tidak Yakin Mengalami Penurunan Berat Badan *Bila resiko2sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
2. Apakah nafsu makan anda berkurang? oleh ahli gizi,
□ Tidak *Bila pasien0 resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu
DM,Gangguan ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric,
()Ya 1
Gastro, Hipertensi, HIV, SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi slauran
3. Sakit Berat ?
cerna, penurunan imun, kanker dan pasien tidak sadar dilakukan
□ Tidak 0 ahli gizi
pengkajian oleh
()Ya 2
*Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian langsung oleh
dr gizi klinik
Pemeriksaan Tambahan Status Nutrisi :
Resiko sedang

Pengkajian Fungsional
 N FUNGSI KETERANGAN SKO No FUNGSI KETERANGAN SKOR
o R
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 6 Berpindah tempat Tidak mampu
(perlu enema) dari tidur ke
Kadang-kadang duduk Perlu banyak bantuan
inkontinen (1x untuk bisa duduk (2
seminggu) orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai Mandiri 3
kateter dan tak terkontrol
Kadang-kadang 7 Mobilisasi/ Tidak mampu
inkontinen (max 1x24 berjalan
jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan
kursi roda
3 Membersihkan Butuh pertolongan orang Berjalandengan bantuan
diri( lap muka, lain satu
sisir rambut, sikat Mandiri 1 Mandiri 3
gigi)
4 Penggunaan Tergantung pertolongan 8 Berpakaian Tergantung orang lain
toilet, pegi ke orang lain (Memakai baju
dalamdari WC Perlu pertolongan pada Sebagian di bantu
(melepas, beberapa aktivitasterapi, ( mis: mengancing baju)
memakai celana, dapat mengerjakan
menyeka, sendiri beberapa aktivitas
menyiram) yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 9 Naik-turun tangga Tidak mampu
Perlu seseorang Butuh pertolongan
menolong memotong
makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
19 10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1

Kriteria Pengkajian Interpretasi Skala

Tingkat Resiko Nilai Ketergantungan ringan
Ketergantungan Total 0–4
Ketergantungan Berat 5–8
Ketergeantungan Sedang 9 – 11
Ketergantungan Ringan 12 – 19
Mandiri 20

Pemeriksaan Penunjang
1. Radiolgi
- Foto thorax PA
- Sputum BTA 3x, gram, jamur
- Kultur sputum gram dan sensitivitas antibiotik
- Urinalisa, SGOT/SGPT, ureum/kreatinin,GDS,LED,ADT, elektrolit
Tanggal Pemeriksaan : 23 November 2020
Gambaran Radiologi
Ekspertisie:
a. Kesan Klinis

b. Interpretasi

2. Laboratorium
Tanggal : 23 November 2020
Nilai
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi
normal
1 WBC Lebih dari nilai
15,7X10³ u/L 3,5-10,0
normal
2 RBC 4,30X10^6 u/L 3,80-5,80 Normal
3 HGB (hemoglobin) Kurang dari nilai
10,2 g/dl 11,0-16,5
normal
4 HCT Kurang dari nilai
31,9 % 35,0-50,0
normal
 5 PLT 376x10³ u/L 150-390 Normal
6 LIMFOSIT Kurang dari nilai
17,1 % 25-35
normal
7 NEUTROFIL Lebih dari nilai
74,9 % 50-70
normal

Terapi Obat
Tanggal : 23 November 2020
Waktu
No. Nama Terapi Jenis Obat Dosis Rute Pemberia Indikasi dan Efek Samping
n
1 OAT INH 5-10 Oral 3x1 Indikasi: digunakan pada tb
(4-12) paru aktif

Efek Samping : kesemutan

2 OAT Rifampisin 10 Oral 3x1 Indikasi: membunuh bakteri

(8-12) penyebab infeksi

Efek Samping : tidak nafsu

makan, warna kemerahan pada
urine

3 OAT Pirazinamid 25-35 Oral 3x1 Indikasi: menghentikan

(20-40) perkembangan bakteri
penyebab tb

Efek Samping : nyeri sendi

4 OAT Etambutol 15-30 Oral 3x1 Indikasi: menghentikan

(15-35) pertumbungan bakteri
penyebab tb

Efek Samping : gangguan

penglihatan

5 OAT Streptomisin 15 Oral 3x1 Indikasi: membunuh

(12-18) pertumbungan bakteri
penyebab tb
Efek Samping : tuli, gangguan
keseimbangan

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 Ds: klien mengatakan sudah Batuk Bersihan jalan nafas tidak
1bulan kemarin batuk tetapi 
batuk memberat sejak 3minggu Percikan dahak efektif berhubungan
terakhir  dengan sekresi yang
Do:klien tampak batuk dan sesak Kuman TB (Mycrobacterium Tuberculosis)
 kental/darah
Mencapai lobus paru

Tuberculosis paru

Bakteri sampai pada bagian aleveoli

Peradangan

Stimulus sel-sel goblet dan sel mukosa

Sel mucus berlebihan

Peningkatan produksi mucus

Akumulasi secret pada saluran pernafasan
 
Bersihan jalan nafas tidak efektif
2 Ds: klien mengatakan sesak sejak Mycrobacterium tuberculosis Kerusakan pertukaran gas
3minggu yang lalu 
Do: klien tampak sesak Alveolus berhubungan dengan
Klien menggunakan alat bantu  kerusakan membrane
nafas Respon radang
 alveolar-kapiler
Leukosit memfagosit bacteri

Leukosit digantikan oleh makrofag

Makrofag mengadakan infiltrasi

Terbentuk sel tuberkel epiteloid

Nekrosis kaseosa

Granulasi

Jaringan parut kolagenosa

Kerusakan membrane alveolar

Kerusakan pertukaran gas
3 Ds: pasien mengatakan tidak Mycrobacterium tuberculosis Perubahan nutrisi: kurang
nafsu makan 
Do: klien tampak kurus Alveolus dari kebutuhan tubuh
Penurunan bb +15kg dalam  berhubungan dengan
2bulan Respon radang
anoreksia  peningkatan produksi
Pelepasan bahan tuberkel dari dinding kavitas
 sputum/batuk, dyspnea
Trakeobronkial atau anoreksia

Penumpukan secret

Anoreksia, mual muntah

Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
(Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membrane alveolar-kapiler
3. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi sputum/batuk,
dyspnea atau anoreksia

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT

Cimahi, 23 November 2020

Perawat yang mendiagnosis

Sindijus
( )
CONTINUOUS NURSING CARE PLAN

No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6. Aukskultasi bunyi nafas 1. Berapa derajat spasme bronkus terjadi
berhubungan denfan sekresi yang 3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas dapat sumbatan dijalan nafas
kental/darah teratasi dengan kriteria hasil 7. Kaji atau pantau frekuensi pernafasan 2. Takipnea biasanya ada pada beberapa
derajat dan dapat ditemukan selama stress
Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas
8. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman
3. Peninggian kepala memudahkan untuk
Indikator Awal Target seperti peninggian kepala tempat tidur,
bernafas
duduk pada sandaran tempat tidur
Suara nafas 2 4 4. Untuk mengontrol dan mengatasi dyspnea
9. Dorong pasien latihan nafas dalam
tambahan 5. Batuk efektif sangat penting dalam proses
10. Ajarkan pasien batuk efektif secara
pengeluaran secret atau sputus. Sputum
Penggunaan 2 5 efektif
berdarah kental di akibatkan oleh
otot bantu
kerusakan (kavasitas) paru atau luka
bronchial yang memerlukan intervensi
Batuk 2 4
lanjutan
11. Kolaborasi dengan tim medis
Dyspnea 2 4 6. Untuk pemberian terapi obat
saat
istirahat

1: sangat berat

2: berat

3: cukup

4: ringan

5: tidak ada
2. Kerusakan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5. Kaji ttv 1. Perubahan ttv terjadi dengan beratnya
berhubungan dengan kerusakan 3x24 jam diharapkan pertukaran gas dapat teratasi 6. Kaji tingkat kesadaran hipoksemia dan asidosis
membrane alveolar-kapiler dengan kriteria hasil: 2. Hipoksemis sistematik dapat ditunjukan
pertama kali oleh gelisah dan peka
Status pernafasan: pertukaran gas
langsung
7. Observasi adanya sianosis 3. Menunjukan hopoksemia sistematik
Indikator Awal Target
 Sturasi 2 4 8. Beri posisi semi fowler 4. Meningkatkan ekspansi dada serta
oksigen membuat mudah bernafas
5. Untuk mengetahui sesuai oksigen dalam
Sianosis 3 5 9. Awasi BGA (Blod gas analysis) darah
10. Berikan o2 sesuai indikasi 6. Memalsimalkan sediaan oksigen untuk
Dyspnea 2 4
pertukaran gas
saat
istirahat

Gangguan 3 5
kesadaran

1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
3. Perubahan nutrisi: kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji status nutrisi, riwayat mual 1. Berguna dalam mengidentifikasi
kebutuhan tubuh berhubungan 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi teratasi muntah derajat masalah dan pilihan
dengan peningkatan produksi dengan kriteria hasil: 2. Kaji pola diet yang disukai atau intervensi yang tepat
sputum/batuk, dyspnea atau tidak disukai 2. Membantu mengidentifikasi
Status nutrisi
anoreksia 3. Monitor intake dan output secara kebutuhan atau kekuatan khusu
periode 3. Berguna mengukur keefektifan
Indikator Awal Target
4. Dorong klien untuk makan sedikit nutrisi dan dukungan cairan
Asupan gizi 3 5 tapi sering dengan makan tinggi 4. Memaksimalkan masukan nutrisi
protein karbohidrat tanpa kelemahan yang banyak
Asupan 3 5
5. Konsul ke ahli gizi dengan nutrisi menurunkan iritasi gaster
cairan
yang adekuat untuk kebutuhan 5. Memberikan bantuan dalam
metabolic perencanaan diet dengan nutrisi
Asupan 3 5
6. Berikan terapi parenteral sesuai adekuat untuk kebutuhan
makanan
indikasi metabolic
6. Membantu terpenuhinya
kebutuhan cairan dan
1. Sangat menyimpang dari rentang normal
pengobatan parenteral
2. Banyak menyimpang dari rentang normal
3. Cukup menyimpang dari rentang normal
 4. Sedikit menyimpang dari rentang normal
5. Tidak menyimpang dari rentang normal

RESUME IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, Tanggal Jam Resume Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf

Senin 23 15.20 S : Klien mengatakan masih susah
November 2020
1. mengaukskultasi bunyi nafas
R/ untuk mengetahui apakah ada suara tambahan atau tidak
mengeluarkan dahak
O : klien tampak sesak
Sindijus
2. Mengkaji atau pantau frekuensi pernafasan A: masalah belum teratasi
R/untuk mengetahui rentang nafas P: intervensi dilanjutkan

3. Mengaji pasien untuk posisi yang nyaman seperti peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran
tempat tidur
R/ pasien mengatakan masih sesak
4. Mendorong pasien latihan nafas dalam
R/ pasien mengatakan masih sesak
5. Mengajarkan pasien batuk efektif secara efektif
R/pasien mengatkan masih belum bisa mengeluarkan dahak
6. Mengkolaborasi dengan tim medis
R/untuk mencapai kebutuhan pasien
Senin 23 15.30 S: klien mengatakan masih sesak
November 2020
1. Mengkaji ttv
R/untuk mengetahui keadaan umum pasien
O:klien tampak sesak
menggunakan alat bantu nafas
dan Sindijus
2. Mengkaji tingkat kesadaran A:masalah belum teratasi
R/untuk mengetahui apakah pasien sadar penuh atau tidak P:intervensi dilanjutkan

3. Mengobservasi adanya sianosis

R/untuk mengetahui apakah ada sianosis atau tidak
4. Memberi posisi semi fowler
R/untuk mengurangi rasa sesak
5. Mengawasi BGA (Blod gas analysis)
R/untuk mengetahui apa penyakit yang diderita pasien
6. Memberikan o2 sesuai indikasi
R/untuk mengurangi sesak
Senin 23 1550 S: klien mengatakan masih mual
November 2020
1. Mengkaji status nutrisi, riwayat mual muntah
R/untuk mengetahui adanya mual atau tidak
O: klein tampak lemah
A: masalah belum teratasi
Sindijus
2. Mengkeaji pola diet yang disukai atau tidak disukai P: intervensi dilanjutkan
 R/untuk mengetahui apa makanan yang disukai oleh klien
3. Memonitor intake dan output secara periode
R/untuk mengetahui apakah intake output seimbang atau tidak
4. Mendorong klien untuk makan sedikit tapi sering dengan makan tinggi protein karbohidrat
R/untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien
5. Mengkonsul ke ahli gizi dengan nutrisi yang adekuat untuk kebutuhan metabolic
R/untuk memenuhi nutrisi klien
6. Memberikan terapi parenteral sesuai indikasi
R/untk memenuhi cairan klien

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/ PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI KETERANGAN
Masuk Ruang □ Ke Ruang Perawatan : Talaga Bodas Jam: 16.00 WIB
Perawatan □ Kondisi Umum Pasien : Composmentis
□ Foto rontgen : menyusul
□ Laboratorium : 2lembar
□ EKG : 1lembar
□ Obat-obatan :
- INH 3X1
- Rifampisin 3x1
- pirazinamid 3x1
- etambutol 3x1
- streptomisin 3x1

□ KIE : …………………………………..
□ Obat pulang : …………………………………..
Dipulangkan □ Foto rontgen: …………………………………..
□ Kontrol Poliklinik : …………………………………..

□ KIE : …………………………………..
Pulang paksa
□ Lembar Pernyataan Pulang Paksa.
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB
Minggat Dinyatakan minggat pk. ____.____ WIB, □ Lapor Satpam □ Lapor Manager On Duty
□ Lapor Supervisi □ Lapor Humas

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP

Cimahi, 23 November 2020
Perawat Yang Bertugas
Sindijus
( _)