INSTITUT TEKHNOLOGI KESEHATAN & SAINS

WIYATA HUSADA SAMARINDA

No RM :
Nama :Tn. A
PENGKAJIAN AWAL Tgl Lahir :10-10-1960

RAWAT INAP
Tanggal :26/11/2020 Jam Masuk :18.00 Jam Tindakan:18.00 Visum : Ya / Tidak

Pasien masuk melalui: a. UGD √ b. Poliklinik Di Rujuk dari :. . . . . . . . R.Alergi: Tidak ada Kecelakaan: RT / LL / K / lain

a. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Anamnesa
Keluhan Utama : Klien mengeluh merasa pusing seperti berputar-putar dan
mual muntah 2x
Riwayat Penyakit Sekarang : klien datang ke igd dengan keluhan sejak pagi hari
tn. A merasa pusing seperti berputar-putar dan merasa mual, sudah muntah 4x
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

b. Data Tambahan
1
□ Auto anamneses; □ Allo anamneses; Tanggal Pengkajian: 26/ 11 / 2020

2 Riwayat Penyakit Dahulu: 3

Riwayat Penyakit Keluarga : Tn. A mengatakan
Tn. A mengatakan sudah mengalami pusing berputar
orangtua meninggal dikarenakan jantung
selama seminggu namun tidak ada perubahan minum obat-
______________
obatan dari apotek
______________________________________________
__________________________________________________
______________________________________________
__________________________________________________
______________________________________________
__________________________________________________
______________________________________________
__________________________________________________
______________________________________________
__________________________________________________
______________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Prilaku tidak sehat: (merokok; minuman keras; obat-obatan: sejak kapan?)
5
Tidak ada_______________________________________________________________________________
Keyakinan:
6
□ Islam √ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Konghucu □ Lainnya _______________________________________________
Nilai-nilai kepribadian/kebudayaan pasien dan keluarga
7 □ Vegetarian □ Tidak bersedia dilayani oleh lawan jenis □ Tidak bersedia keluar rs di hari tertentu
□ Lainnya________________________________________________________________________________________________

Tingkat Pendidikan: □ SD □ SMP √ SMA □ Diploma □ S1 □ Lainnya___________________________________________________________

8
Status Ekonomi: □ PNS □ Swasta √ Lainnya, petani

Pengkajian Fisik Berdasarkan Sistem Tubuh

No Sistim Data dan Masalah

1
 -Spontan: □ Ya ; □ Tidak ; - Frekuensi: 20 x/m ; □ Batuk; □ Nyeri dada; □ Berbunyi; □ Cuping-Sesak: □ Tidak : □ Ya; Saat:
□ Ekspirasi □ Inspirasi; -Tipe pernapasan : □ dada, □ perut, □ biot, □ kusmaul, □ C- Stoke;- kelainan pernapasan
: □ retraksi dada; □ sianosis; □ wheezing, □ ronchi, □ Tidak ada
1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
1 Pernapasan 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif ..…………………………………………………
3. Pola nafas tidak efektif ………………..…………………………………
4. Gangguan pertukaran gas ……………………………..……
5. Gangguan ventilasi spontan
6. Risiko Aspirasi
-Tensi : 90/60 mmHg; Nadi 70x/m; Suhu: 36,5 .;- Pengisian Kapiler: ……………: √ Anemis; □ Nyeri dada; □
Palpitasi; √ Pusing; □ Pingsan; □ Edema; □ Hematoma;
-Ekstremitas : □ Hangat : □ Dingin; □ Sianosis; - Pasang Infus: □ Tidak; √ Ya , Jumlah tetesan 20 TPM.

1. Tidak ada masalahkeperawatan Penjelasan lain

Sirkulasi
2 2. Gangguan sirkulasi spontan ..…………………………………………………
3. Penurunan curah jantung ………………..…………………………………
4. Perfusi perifer tidak efektif
……………………………..…….....................
5. Risiko perdarahan
6. Risiko perfusi renal tidak efektif
7. Risiko perfusi cerebral tidak efektif
- Diet :Tidak ada.; -Pantangan: Tidak ada ; - Frekuensi makan: 3x/hari
- Makanan yang disukai Sayur-sayuran dan daging-dagingan .; - Yang tidak disukai : Tidak ada............................................
- Abdomen : □ Supel ; □ Kembung ; □ Tegang; √ Mual; √ Muntah; □ Stomatitis; □ Mukosa oral kering
Bising Usus : 20xmnt
1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
2. Berat badan lebih ..…………………………………………………
3 Nutrisi
3. Defisit Nutrisi ………………..…………………………………
4. Diare ……………………………..…….....................
5. Hipervolemia
6. Hipovolemia
7. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
8. Risiko Ketidakstabilan kadar gula darah
-GCS:E : 4./ V : 5 ./ 4 .= 13;. - Pupil : □ isokor; □ Anisokor; reaksi cahaya ……………………..........................................
-Kesadaran; □ Compos Mentis; □ Apatis; □ Somnolen; □ Soporus; □ Soporous Coma; □ Coma;
- Gerakan ; ………………..; □ Kejang ; □ Parese; □ Paralise; □ Bingung; □ Tidak ada koordinasi ;
1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
4 Neuro- Sensori 2. Disrefleksia otonom ..…………………………………………………
3. Gangguan memori ………………..……………………
4. Gangguan menelan
5. Konfusi akut
6. Konfusi kronis
-Sklera: putih ; -Conyungtiva:: anemis ; -Kornea (+) ;□ Normal;□ kunang-kunang;□ kabur;□ nyeri;□ buta; - Kacamata ;
□ tidak; □ Ya; Ukuran …………………………………….……………..
5 Penglihatan 1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
2. Perubahan persepsi sensori penglihatan ..…………………………………………………
3. Risiko terjadinya cedera: □ jatuh; □ tidak ada ………………..……………………
-Haid: □ teratur; □ tidakteratur; □ Sakit; lamanya ……………………………………………..………;
- Vagina: □ Bersih; □ Kotor; - Prepurtium : □ Bersih; □ Kotor ; Keluhan lain ……………………………..…
6 Reproduksi 1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
2. Nyeri Akut ..…………………………………………………
3. Nyeri Kronis ………………..……………………..................
-Warna : √ Pucat; □ kemerahan; - Turgor; √ baik; □ kurang; - Integritas : √ utuh ; □ kering ; □ rash; □ petechie; □ pustula;
□ lesi; □ bulae; □ nekrosis; □ mengelupas; Area ………..………………...…………
- Kepala : √ bersih; □ kotor; □ bau; - Kuku : □ pendek; □ panjang; Lain-lain : .……………………..….

Integumen 1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain

7
2. Gangguan integritas kulit/jaringan ..…………………………………………………
3. Hipotermi ………………..……………………..................
4. Hipertermi
5. Risiko Infeksi
6. Perlambatan pemulihan pasca bedah
□ Berdengung; □ Berkurang; □ Tuli; -Alat bantu pendengaran ; □ tidak; □ Ya; Jenis ……....………………
1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
8 Pendengaran ..…………………………………………………
2. Perubahan persepsi pendengaran
3. Risiko terjadinya cedera □ jatuh; □ tidak ada ………………..……………………
-Nyeri; 3 ; -bengkak; Tidak ada
-kaku sendi; Tidak ada ;- patah tulang; Tidak pernah/tidak ada
9 Otot &Tulang 1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
2. Risiko Cedera ..…………………………………………………
3. Gangguan Mobilitas Fisik ………………..……………………

2
 -BAK : √ Normal □ Menetes; □ Retensi; □ Inkontinensi; Warna; Kuning pekat .; Freq 4-5x ; - BAB : √ Normal □ diare ; □
obstipasi; Warna : Kuning ; Freq: 2x/hari ; Konsistensi: √ keras; □ normal; □ cair ; □ darah; □ lendir;
1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
2. Gangguan eliminasi urine ..…………………………………………………
10 Eliminasi 3. Konstipasi ………………..………………… …................
4. Retensi Urine
5. Inkontinensia Fekal
6. Inkontinensia Urine
□ berlanjut □ berlebih □ fungsional □ reflek □ stress □ urgensi

Tidur siang : √ tidak ; □ Ya; lamanya . . . . . ; Tidur malam: □ Normal; √ sering terbangun ; □ susah tidur ; □ Lain-lain :
………………..…………..
1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
11 Istirahat &Tidur 2. Gangguan Pola Tidur ..…………………………………………………
3. Intoleransi Aktivitas ………………..……………………
4. Keletihan
5. Kesiapan Peningkatan Tidur
-Hobi : Berkebun ; -Kegiatan Rutin: Berkebun
- Mandi: 2 x/hr; - Cuci Rambut: 7 x/mg;- Gosok Gigi ; 1x/hr; - Ganti baju; 3 x/hr
-Kemampuan Merawat Diri ;
Aktivitas 1 2 3 4 Aktivitas, Latihan & Pola Merawat Diri
Mandi √ 1 : mandiri
Aktivitas, Latihan 2 : dibantu orang lain
Berpakaian/dandan √
12 & Pola Merawat 3 : dibantu orang lain + alat
Eliminasi √
Diri 4 : Tidak Mampu
Mobilisasi √
Naik tangga √

1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain

2. Risiko intoleransi aktivitas ..…………………………………………………
3. Defisit Perawatan Diri ………………..…………………….................
-Komunikasi : □ Ya; √ Tidak ; kenapa ……………………………………………………………………......................................…….;
- Kemampuan bicara: √ Normal; □ susah; □ gagap;
- Ekspresi: □ Gembira; √ Sedih ; □ Takut; □ Marah; □ Gelisah; □ Apatis
- Bahasa yang dipakai sehari-hari: bahasa indonesia dan bahasa daerah; - Tinggal bersama : Istri dan anak-anak
13 Psiko-Sosial ………….……………….....................
1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
2. Gangguan interaksi social ..…………………………………………………
3. Gangguan komunikasi verbal ………………..…………………….................
4. Isolasi Sosial
5. Gangguan proses keluarga
- Ibadah : √ selalu; □ kadang-kadang; □ tidak pernah
-Persepsi pasien tentang penyakit: klien berharap segera sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti biasa
kembali………………......................
14 Spiritualitas 1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasanl ain
2. Risiko Distres Spiritual ..…………………………………………………
3. Koping Defensif ………………..……………………..................
4. Koping Tidak Efektif
-Ventilasi rumah : □ tidak; √ Ya;
Pembuangan limbah:
WC: √ Ada; □Tidak ada; Tempat sampah: □ Ada □ Tidak ada
15 Lingkungan Sumbe rAir : □ PDAM; √ Sumur ; □ Air Sungai ; □ Air Isi Ulang; lain……
1. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
2. Risiko perilaku kekerasan ..…………………………………………………
3. Perilaku kekerasan ………………..……………………
Tanggal / Jam: Nama Perawat Pengkaji Tanda-Tangan Perawat Karu/Katim/PJ
ARGIRIANI
26/11/2020 / 18.05
WITA

c. DISCHARGE PLANNING
DIAGNOSA MEDIS SAAT MRS / ON ADMISSION : RUANGAN:
Tanggal / Jam MRS : 26/11/2020 Alasan MRS :PUSING BERPUTAR DAN MUAL MUNTAH
Tanggal / jam dilakukan discharge planning : 19.00 Estimasi tanggal pemulangan pasien : 26/11/2020
Nama Perawat: ARGIRIANI
Keterangan Rencana Pemulangan
1 Pengaruh rawat inap terhadap: Antisipasi terhadap masalah saatpulang
- Pasien dan keluarga pasien □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak ,Penjelasan ……………………………................................
- Pekerjaan □ Ya □ Tidak …………..………………………………………..…………………….................
- Keuangan □ Ya □ Tidak …………..………………………..……………..……………………..................

3
 2 Bantuan diperlukan dalam hal:
□ Minum Obat □ Makan □ Menyiapkan makanan □ Edukasi kesehatan
□ Mandi □ Diet □ Berpakaian □ TransportasI
3 Adakah yang membantu keperluan pasien diatas?.
□ Tidak □ Ya, Penjelasan
…………………………………………………………………………
4 Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar
rumah sakit (cateter, NGT, double lumen, oksigen)?
□ Tidak; □ Ya, Penjelasan ……………………………………
5 Apakah memerlukan bantuan /perawatan khusus di rumah setelah keluar
rumah sakit (homecare, home visit, ) ? □ Tidak; □ Ya, Penjelasan
…………………… ………………………………………
6 Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelahkeluar dari
rumah sakit? □ Tidak; □ Ya, Penjelasan ……………………
………………...
Apakah Pasien hidup/ tinggal sendiri setelahkeluar dari rumah sakit?, □ Tidak
; □ Ya, Penjelasan
………………………………………………………………………………
Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari RS (tongkat, kursi
roda,walker dll) ?
□ Tidak; □ Ya, Penjelasan …………………………………………
……………………………………………………………………………
Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah
keluar dari rumahsakit (makan, minum,toileting, dll) ? □ Tidak; □ Ya,
Penjelasan ……………………………………
Apakah pasien & keluarga perlu edukasi kesehatansetelah keluar dari rumah
sakit (obat-obatan, nyeri,diit,mencari pertolongan, follow up,dll)? □ Tidak;
□ Ya, Penjelasan, Perlunya penjelasan kepada keluarga terkait obat-obatan

7 Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari RS (Rawatan Catatan:
luka, injeksi, perawatanbayi, dll)? □ Tidak; □ Ya, Penjelasan …………………….………………… □ Memerlukan Discharge Planning
□ Tidak memerlukan Discharge Planning

d. PENGKAJIAN SKALA NYERI

Skala nyeri :3

Frekuensi nyeri : hilang timbul

Lama nyeri : 5-10 menit

Menjalar : keseluruh kepala

Kualitas Nyeri :
□ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Panas/terbakar

Masalah Keperawatan:
□ Nyeri Akut □ Nyeri Kronis
e. PROTEKSI DAN RESIKO
STATUS MENTAL : □ Orientas □ Agitasi □ Menyerang □ Disorientasi □ Kooperatif □ Tidak ada respon □ Lainnya

PENGKAJIAN RESTRAIN :
□ Tidak ada masalah yang diidentifikasi
□ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi
□ Strategi pelepasan restrain terdahulu
□ Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain

RESIKO MELARIKAN DIRI : □ Tidak ada masalah yang diidentifikasi □ Gangguan status mental □ Bingung □ Lainnya

RESIKO BUNUH DIRI : □ Riwayat menyakiti diri sendiri □ Riwayat meminum bahan kimia □ Lainnya
f. PENGKAJIAN RISIKO JATUH ( SKALA MORSE)
Tgl
No Bidang Penilaian Hasil
Jam
1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir Tidak = 0 0
Ya = 25
2 Diagnosa Sekunder >1 Tidak = 0 0
Ya = 15
Alat bantu jalan
0
3 · Bedrest dibantu perawat 0
14
· Penopang, tongkat/walker
30
· Furniture (berpegangan pada benda sekitar: kursi,lemari,meja)
4 Memakai terapi heparin lock/IV/terpasang infus Tidak = 0 0
Ya = 25
Cara berjalan/berpindah
5 · Normal/bedrest/imobilisasi 0 0
· Lemah 15
· terganggu 30
Status mental
6 · Orientasi sesuaikan kemampuan diri 0 0
· Lupa keterbatasan diri 15
4
 Nilai Skor 0

Nilai Skor Tingkat Resiko Tindakan

0-24 Rendah Perawatan Dasar
Pelaksanaan Intervensi
25-50 Sedang
Pencegahan jatuh standar
Pelaksanaan Intervensi
≥51 Tinggi
Pencegahan jatuh resiko tinggi

g. PENILAIAN RISIKO DEKUBITUS (SKALA NORTON)

Indikator Temuan *Nilai Tingkat risiko
Kondisi Fisik Baik 4 Skor <14 Resiko tinggi terjadinya ulkus
Cukup Baik 3 decubitus
Buruk 2
Sangat Buruk 1
Kondisi Mental Waspada 4
Apatis 3 Skor <12 Peningkatan 50x lebih besar
Bingung 2 terjadinya ulkus decubitus
Stupor/pingsan/tidak sadar 1
Kegiatan Dapat berpindah 4
Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas di kursi 2 Skor 12-13 Resiko Sedang
Terbatas di tempat tidur 1
Mobilisasi Penuh 4
Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak/sulit bergerak 1 Skor >14 Resiko Rendah
Inkontinensia Tidak ngompol 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinensia urine 2
Sering inkontinensia urine dan Alvi (BAB) 1
Jumlah 20
*Nilai dilingkari sesuai temuan
h. PENGKAJIAN GIZI

SKIRINING GIZI DEWASA AWAL

PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan atau tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
• Tidak 0
• Tidak yakin (ada tanda-tanda baju/celana menjadi longgar? 2
• Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
a) 1-5 kg 1
b) 6-10 kg 2
c) 11-15 kg 3
d) > 15 kg 4
• Tidak tau berapa kg penurunan berat badan 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan atau kesulitan menerima makanan ?
• Tidak 0
• Ya 1
TOTAL SKOR 0
HASIL : Tanggal: 26/11/2020
Skor < 2 = tidak beresiko, skrining ulang setiap 7 hari
Skor ≥ 2 = resiko malnutrisi, skrining lanjut oleh ahli gizi ARGIRIANI

TTD

5
 INSTITUT TEKHNOLOGI KESEHATAN & SAINS
WIYATA HUSADA SAMARINDA

No RM :
Nama :Ny. G
PENGKAJIAN AWAL Tgl Lahir :30-04-1975

RAWAT INAP
Tanggal :26/11/2020 Jam Masuk :18.00 Jam Tindakan:18.00 Visum : Ya / Tidak

Pasien masuk melalui: a. UGD √ b. Poliklinik Di Rujuk dari :. . . . . . . . R.Alergi: Tidak ada Kecelakaan: RT / LL / K / lain

i. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Anamnesa
Keluhan Utama : Ny. B mengatakan mengatakan batuk yang tidak kunjung sembuh selama 1 bulan
Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. B mengatakan batuk berdahak dan ada darah
selama 2 minggu terakhir, tidak ada sesak, dan merasa keringat dingin
pada malam hari
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

j. Data Tambahan
1
□ Auto anamneses; □ Allo anamneses; Tanggal Pengkajian: 26/ 11 / 2020

2 Riwayat Penyakit Dahulu: 3 Riwayat Penyakit Keluarga : Ny. B mengatakan

Ny. B mengatakan mengalami diabetes mellitus selama 5 orangtua meninggal dikarenakan asma dan tekanan
tahun terakhir darah tinggi
__________________________________________________ ______________________________________________
__________________________________________________ ______________________________________________
__________________________________________________ ______________________________________________
__________________________________________________ ______________________________________________
__________________________________________________ ______________________________________________
__________________________________________________ ______________________________________________
__________________________________________________
Prilaku tidak sehat: (merokok; minuman keras; obat-obatan: sejak kapan?)
5
Tidak ada_______________________________________________________________________________
Keyakinan:
6
□ Islam √ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Konghucu □ Lainnya _______________________________________________
Nilai-nilai kepribadian/kebudayaan pasien dan keluarga
7 □ Vegetarian □ Tidak bersedia dilayani oleh lawan jenis □ Tidak bersedia keluar rs di hari tertentu
□ Lainnya________________________________________________________________________________________________

Tingkat Pendidikan: □ SD □ SMP √ SMA □ Diploma □ S1 □ Lainnya___________________________________________________________

8
Status Ekonomi: □ PNS □ Swasta √ Lainnya, petani

6
Pengkajian Fisik Berdasarkan Sistem Tubuh
No Sistim Data dan Masalah
-Spontan: □ Ya ; □ Tidak ; - Frekuensi: 21 x/m ; □ Batuk; □ Nyeri dada; □ Berbunyi; □ Cuping-Sesak: □ Tidak : □ Ya; Saat:
□ Ekspirasi □ Inspirasi; -Tipe pernapasan : □ dada, □ perut, □ biot, □ kusmaul, □ C- Stoke;- kelainan pernapasan
: □ retraksi dada; □ sianosis; □ wheezing, □ ronchi, □ Tidak ada
7. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
1 Pernapasan 8. Bersihan jalan nafas tidak efektif ..…………………………………………………
9. Pola nafas tidak efektif ………………..…………………………………
10. Gangguan pertukaran gas ……………………………..……
11. Gangguan ventilasi spontan
12. Risiko Aspirasi
-Tensi : 120/70 mmHg; Nadi 86x/m; Suhu: 37,2 .;- Pengisian Kapiler: ……………: Anemis; □ Nyeri dada; □ Palpitasi;
Pusing; □ Pingsan; □ Edema; □ Hematoma;
-Ekstremitas : □ Hangat : □ Dingin; □ Sianosis; - Pasang Infus: □ Tidak; √ Ya , Jumlah tetesan 20 TPM.

8. Tidak ada masalahkeperawatan Penjelasan lain

Sirkulasi
2 9. Gangguan sirkulasi spontan ..…………………………………………………
10. Penurunan curah jantung ………………..…………………………………
11. Perfusi perifer tidak efektif
……………………………..…….....................
12. Risiko perdarahan
13. Risiko perfusi renal tidak efektif
14. Risiko perfusi cerebral tidak efektif
- Diet :Rendah Lemak Rendah gula.; -Pantangan: Tidak ada ; - Frekuensi makan: 3x/hari
- Makanan yang disukai Sayur-sayuran dan daging-dagingan .; - Yang tidak disukai : Tidak ada............................................
- Abdomen : □ Supel ; □ Kembung ; □ Tegang; Mual; Muntah; □ Stomatitis; □ Mukosa oral kering
Bising Usus : 20x/mnt
9. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
10. Berat badan lebih ..…………………………………………………
3 Nutrisi
11. Defisit Nutrisi ………………..…………………………………
12. Diare ……………………………..…….....................
13. Hipervolemia
14. Hipovolemia
15. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
16. Risiko Ketidakstabilan kadar gula darah
-GCS:E : 4./ V : 5 ./ 4 .= 13;. - Pupil : □ isokor; □ Anisokor; reaksi cahaya ……………………..........................................
-Kesadaran; □ Compos Mentis; □ Apatis; □ Somnolen; □ Soporus; □ Soporous Coma; □ Coma;
- Gerakan ; ………………..; □ Kejang ; □ Parese; □ Paralise; □ Bingung; □ Tidak ada koordinasi ;
7. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
4 Neuro- Sensori 8. Disrefleksia otonom ..…………………………………………………
9. Gangguan memori ………………..……………………
10. Gangguan menelan
11. Konfusi akut
12. Konfusi kronis
-Sklera: putih ; -Conyungtiva: tidak anems ; -Kornea …………………;□ Normal;□ kunang-kunang;□ kabur;□ nyeri;□ buta;
- Kacamata ; □ tidak; □ Ya; Ukuran …………………………………….……………..
5 Penglihatan 4. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
5. Perubahan persepsi sensori penglihatan ..…………………………………………………
6. Risiko terjadinya cedera: □ jatuh; □ tidak ada ………………..……………………
-Haid: □ teratur; □ tidakteratur; □ Sakit; lamanya ……………………………………………..………;
- Vagina: □ Bersih; □ Kotor; - Prepurtium : □ Bersih; □ Kotor ; Keluhan lain ……………………………..…
6 Reproduksi 4. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
5. Nyeri Akut ..…………………………………………………
6. Nyeri Kronis ………………..……………………..................
-Warna : √ Pucat; □ kemerahan; - Turgor; √ baik; □ kurang; - Integritas : √ utuh ; □ kering ; □ rash; □ petechie; □ pustula;
□ lesi; □ bulae; □ nekrosis; □ mengelupas; Area ………..………………...…………
- Kepala : √ bersih; □ kotor; □ bau; - Kuku : □ pendek; □ panjang; Lain-lain : .……………………..….

Integumen 7. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain

7
8. Gangguan integritas kulit/jaringan ..…………………………………………………
9. Hipotermi ………………..……………………..................
10. Hipertermi
11. Risiko Infeksi
12. Perlambatan pemulihan pasca bedah
□ Berdengung; □ Berkurang; □ Tuli; -Alat bantu pendengaran ; □ tidak; □ Ya; Jenis ……....………………
4. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
8 Pendengaran ..…………………………………………………
5. Perubahan persepsi pendengaran
6. Risiko terjadinya cedera □ jatuh; □ tidak ada ………………..……………………
-Nyeri; 3 ; -bengkak; Tidak ada
9 Otot &Tulang
-kaku sendi; Tidak ada ;- patah tulang; Tidak pernah/tidak ada

7
 4. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
5. Risiko Cedera ..…………………………………………………
6. Gangguan Mobilitas Fisik ………………..……………………
-BAK : √ Normal □ Menetes; □ Retensi; □ Inkontinensi; Warna; Kuning pekat .; Freq 4-5x ; - BAB : √ Normal □ diare ; □
obstipasi; Warna : Kuning ; Freq: 2x/hari ; Konsistensi: √ keras; □ normal; □ cair ; □ darah; □ lendir;
7. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
8. Gangguan eliminasi urine ..…………………………………………………
10 Eliminasi 9. Konstipasi ………………..………………… …................
10. Retensi Urine
11. Inkontinensia Fekal
12. Inkontinensia Urine
□ berlanjut □ berlebih □ fungsional □ reflek □ stress □ urgensi

Tidur siang : √ tidak ; □ Ya; lamanya . . . . . ; Tidur malam: □ Normal; √ sering terbangun ; □ susah tidur ; □ Lain-lain :
………………..…………..
6. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
11 Istirahat &Tidur 7. Gangguan Pola Tidur ..…………………………………………………
8. Intoleransi Aktivitas ………………..……………………
9. Keletihan
10. Kesiapan Peningkatan Tidur
-Hobi : Berkebun ; -Kegiatan Rutin: Berkebun
- Mandi: 2 x/hr; - Cuci Rambut: 7 x/mg;- Gosok Gigi ; 1x/hr; - Ganti baju; 3 x/hr
-Kemampuan Merawat Diri ;
Aktivitas 1 2 3 4 Aktivitas, Latihan & Pola Merawat Diri
Mandi √ 1 : mandiri
Aktivitas, Latihan 2 : dibantu orang lain
Berpakaian/dandan √
12 & Pola Merawat 3 : dibantu orang lain + alat
Eliminasi √
Diri 4 : Tidak Mampu
Mobilisasi √
Naik tangga √

4. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain

5. Risiko intoleransi aktivitas ..…………………………………………………
6. Defisit Perawatan Diri ………………..…………………….................
-Komunikasi : □ Ya; √ Tidak ; kenapa ……………………………………………………………………......................................…….;
- Kemampuan bicara: √ Normal; □ susah; □ gagap;
- Ekspresi: □ Gembira; √ Sedih ; □ Takut; □ Marah; □ Gelisah; □ Apatis
- Bahasa yang dipakai sehari-hari: bahasa indonesia dan bahasa daerah; - Tinggal bersama : Istri dan anak-anak
13 Psiko-Sosial ………….……………….....................
6. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
7. Gangguan interaksi social ..…………………………………………………
8. Gangguan komunikasi verbal ………………..…………………….................
9. Isolasi Sosial
10. Gangguan proses keluarga
- Ibadah : √ selalu; □ kadang-kadang; □ tidak pernah
-Persepsi pasien tentang penyakit: klien berharap segera sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti biasa
kembali………………......................
14 Spiritualitas 5. Tidak ada masalahke perawatan Penjelasanl ain
6. Risiko Distres Spiritual ..…………………………………………………
7. Koping Defensif ………………..……………………..................
8. Koping Tidak Efektif
-Ventilasi rumah : □ tidak; √ Ya;
Pembuangan limbah:
WC: √ Ada; □Tidak ada; Tempat sampah: □ Ada □ Tidak ada
15 Lingkungan Sumbe rAir : □ PDAM; √ Sumur ; □ Air Sungai ; □ Air Isi Ulang; lain……
4. Tidak ada masalah keperawatan Penjelasan lain
5. Risiko perilaku kekerasan ..…………………………………………………
6. Perilaku kekerasan ………………..……………………
Tanggal / Jam: Nama Perawat Pengkaji Tanda-Tangan Perawat Karu/Katim/PJ
ARGIRIANI
26/11/2020 / 18.05
WITA

k. DISCHARGE PLANNING
DIAGNOSA MEDIS SAAT MRS / ON ADMISSION : RUANGAN:
Tanggal / Jam MRS : 26/11/2020 Alasan MRS :PUSING BERPUTAR DAN MUAL MUNTAH
Tanggal / jam dilakukan discharge planning : 19.00 Estimasi tanggal pemulangan pasien : 26/11/2020
Nama Perawat: ARGIRIANI
Keterangan Rencana Pemulangan
1 Pengaruh rawat inap terhadap: Antisipasi terhadap masalah saatpulang
- Pasien dan keluarga pasien □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak ,Penjelasan ……………………………................................
- Pekerjaan □ Ya □ Tidak …………..………………………………………..…………………….................

8
 - Keuangan □ Ya □ Tidak …………..………………………..……………..……………………..................

2 Bantuan diperlukan dalam hal:

□ Minum Obat □ Makan □ Menyiapkan makanan □ Edukasi kesehatan
□ Mandi □ Diet □ Berpakaian □ TransportasI
3 Adakah yang membantu keperluan pasien diatas?.
□ Tidak □ Ya, Penjelasan
…………………………………………………………………………
4 Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar
rumah sakit (cateter, NGT, double lumen, oksigen)?
□ Tidak; □ Ya, Penjelasan ……………………………………
5 Apakah memerlukan bantuan /perawatan khusus di rumah setelah keluar
rumah sakit (homecare, home visit, ) ? □ Tidak; □ Ya, Penjelasan
…………………… ………………………………………
6 Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelahkeluar dari
rumah sakit? □ Tidak; □ Ya, Penjelasan ……………………
………………...
Apakah Pasien hidup/ tinggal sendiri setelahkeluar dari rumah sakit?, □ Tidak
; □ Ya, Penjelasan
………………………………………………………………………………
Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari RS (tongkat, kursi
roda,walker dll) ?
□ Tidak; □ Ya, Penjelasan …………………………………………
……………………………………………………………………………
Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah
keluar dari rumahsakit (makan, minum,toileting, dll) ? □ Tidak; □ Ya,
Penjelasan ……………………………………
Apakah pasien & keluarga perlu edukasi kesehatansetelah keluar dari rumah
sakit (obat-obatan, nyeri,diit,mencari pertolongan, follow up,dll)? □ Tidak;
□ Ya, Penjelasan, Perlunya penjelasan kepada keluarga terkait obat-obatan

7 Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari RS (Rawatan Catatan:
luka, injeksi, perawatanbayi, dll)? □ Tidak; □ Ya, Penjelasan …………………….………………… □ Memerlukan Discharge Planning
□ Tidak memerlukan Discharge Planning

l. PENGKAJIAN SKALA NYERI

Skala nyeri :3

Frekuensi nyeri : hilang timbul

Lama nyeri : 5-10 menit

Menjalar : keseluruh kepala

Kualitas Nyeri :
□ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Panas/terbakar

Masalah Keperawatan:
□ Nyeri Akut □ Nyeri Kronis
m. PROTEKSI DAN RESIKO
STATUS MENTAL : □ Orientas □ Agitasi □ Menyerang □ Disorientasi □ Kooperatif □ Tidak ada respon □ Lainnya

PENGKAJIAN RESTRAIN :
□ Tidak ada masalah yang diidentifikasi
□ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi
□ Strategi pelepasan restrain terdahulu
□ Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain

RESIKO MELARIKAN DIRI : □ Tidak ada masalah yang diidentifikasi □ Gangguan status mental □ Bingung □ Lainnya

RESIKO BUNUH DIRI : □ Riwayat menyakiti diri sendiri □ Riwayat meminum bahan kimia □ Lainnya
n. PENGKAJIAN RISIKO JATUH ( SKALA MORSE)
Tgl
No Bidang Penilaian Hasil
Jam
1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir Tidak = 0 0
Ya = 25
2 Diagnosa Sekunder >1 Tidak = 0 0
Ya = 15
Alat bantu jalan
0
3 · Bedrest dibantu perawat 0
14
· Penopang, tongkat/walker
30
· Furniture (berpegangan pada benda sekitar: kursi,lemari,meja)
4 Memakai terapi heparin lock/IV/terpasang infus Tidak = 0 0
Ya = 25
Cara berjalan/berpindah
5 · Normal/bedrest/imobilisasi 0 0
· Lemah 15
· terganggu 30

9
 Status mental
6 · Orientasi sesuaikan kemampuan diri 0 0
· Lupa keterbatasan diri 15
Nilai Skor 0

Nilai Skor Tingkat Resiko Tindakan

0-24 Rendah Perawatan Dasar
Pelaksanaan Intervensi
25-50 Sedang
Pencegahan jatuh standar
Pelaksanaan Intervensi
≥51 Tinggi
Pencegahan jatuh resiko tinggi

o. PENILAIAN RISIKO DEKUBITUS (SKALA NORTON)

Indikator Temuan *Nilai Tingkat risiko
Kondisi Fisik Baik 4 Skor <14 Resiko tinggi terjadinya ulkus
Cukup Baik 3 decubitus
Buruk 2
Sangat Buruk 1
Kondisi Mental Waspada 4
Apatis 3 Skor <12 Peningkatan 50x lebih besar
Bingung 2 terjadinya ulkus decubitus
Stupor/pingsan/tidak sadar 1
Kegiatan Dapat berpindah 4
Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas di kursi 2 Skor 12-13 Resiko Sedang
Terbatas di tempat tidur 1
Mobilisasi Penuh 4
Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak/sulit bergerak 1 Skor >14 Resiko Rendah
Inkontinensia Tidak ngompol 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinensia urine 2
Sering inkontinensia urine dan Alvi (BAB) 1
Jumlah 20
*Nilai dilingkari sesuai temuan
p. PENGKAJIAN GIZI

SKIRINING GIZI DEWASA AWAL

PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan atau tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
• Tidak 0
• Tidak yakin (ada tanda-tanda baju/celana menjadi longgar? 2
• Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
a) 1-5 kg 1
b) 6-10 kg 2
c) 11-15 kg 3
d) > 15 kg 4
• Tidak tau berapa kg penurunan berat badan 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan atau kesulitan menerima makanan ?
• Tidak 0
• Ya 1
TOTAL SKOR 0
HASIL : Tanggal: 26/11/2020
Skor < 2 = tidak beresiko, skrining ulang setiap 7 hari
Skor ≥ 2 = resiko malnutrisi, skrining lanjut oleh ahli gizi ARGIRIANI

TTD

10