LAPORAN PERAWAT PELAKSANA DI RUANG ANGGREK

RSUD DR.PIRNGADI KOTA MEDAN

TANGGAL 23 OKTOBER 2020

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas

Mata Kuliah : PKK Manajemen Keperawatan
Dosen Pengampu : Ida Suryani,S.Kep., M.Kep

DISUSUN OLEH :

NAMA : SRIMAYA TAMPUBOLON

NIM : P07520217045
TINGKAT : IV-D4 KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

PRODI D-IV KEPERAWATAN
TA 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : TB PARU
DIRUANGAN ANGGREK

A.    PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien

Nama : Tn. D
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Ingatan No.124
Pendidikan : SD (tamat)
Pekerjaan : Bertani
Status : Kawin
Suku/ bangsa : Minahasa/ Indonesia
Tgl. MRS : 11 Oktober 2020
Tgl. Pengkajian : 12 Oktober 2020, jam 08.00 WIB
Diagnosa medis : TB Paru
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Batuk berlendir.

b.   Riwayat Kesehatan Sekarang

Batuk dialami sejak + 6 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, batuk disertai
sesak nafas, keringat dingin pada malam hari dan kelemahan tubuh. Saat dikaji klien
mengeluh batuk berlendir, lendir kental dan berwarna putih, disertai sesak nafas dan
aktivitas dibantu orang lain.
c.   Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit dan baru pertama kali dirawat di rumah
sakit
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Hanya pasien yang menderita penyakit seperti ini di dalam keluarga. Klien memiliki
satu orang istri dan satu orang anak, tinggal di dalam satu rumah.
3. Pemeriksaan Fisik

a. Persepsi Kesehatan/ Manajemen Kesehatan

Klien menganggap batuk yang dialami selama kurang lebih 6 bulan sebelum masuk
rumah sakit hanya batuk biasa dan menanggulanginya dengan membeli obat di
warung. Klien mempunyai riwayat merokok dan berhenti setelah sakit.
b.   Pola Nutrisi Metabolik
Klien makan 3x sehari, diit TRTB, pagi makan bubur, siang dan malam makan nasi,
ikan, sayur. Klien minum air putih kurang lebih 2000 ml/ hari. BB sebelum masuk
rumah sakit 46 kg, BB setelah sakit 40 kg. Mengalami penurunan BB, nafsu makan
menurun, IVFD dextrose 5% 20 gtt/ mnt, HB 5,7 g/ dl, albumin 2,2 mg/dl, protein
total 7,6 mg/ dl, GDS 67 mg/ dl.
c.    Eliminasi
Perkemihan : klien BAK 5-6x sehari, tidak ada kesulitan BAK, konsistensi urine
warna kuning pekat dan bau khas, BAK menggunakan urinal dan dilakukan di
tempat tidur.
Pencernaan : klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, tidak
ada kesulitan BAB, BAB menggunakan alat bantu dan dilakukan di tempat tidur.
Integumen : klien mengatakan sering berkeringat dingin pada malam hari.

d. Aktivitas dan Latihan

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi ü
Berpakaian ü
Eliminasi ü
Mobiliasasi ü
Pindah ü
Ambulasi ü
Naik tangga ü
 Ket : 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan alat, 4 : tidak mampu. Klien mengalami sesak nafas, frekuensi pernafasan 24x/
mnt. Jenis pernafasan torakul abdominal.
e.   Kognitif Perseptual
Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya, kesadaran compos mentis,
merespon terhadap rangsangan nyeri, pendengaran baik, penglihatan baik,
pembicaraan terarah dapat berinteraksi dengan orang lain.
f.    Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : klien beristirahat dengan baik, tidur siang 15.00-7.00 wita, tidur
malam 20.00-06.00 WIB, tidak pernah menggunakan obat tidur
Saat dikaji : klien tidur siang pukul 13.00-16.00 WIB, tidur malam 20.00-05.00
WIB, klien sering terbangun sekali-kali jika batuk.
g.    Konsep Diri
Identitas : Klien berjenis kelamin laki-laki dan senang dengan identitasnya sebagai
laki-laki.
Harga diri :Klien merasa bahwa ia berharga bagi anggota keluarga yang lain dan
ingin segera cepat sembuh.
Ideal diri : Klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai petani karena sakit.
Gambaran diri : Klien merasa ia adalah seorang anggota masyarakat yang baik dan
kepala keluarga yang baik.
Peran : Klien bekerja sebagai petani yang rajin dan sebagai kepala keluarga yang
baik bagi anggota keluarganya.

h.   Pola Koping – Intoleransi Stres

Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dan tim medis tentang
kondisi penyakitnya, tingkat kecemasan ringan dengan tanda-tanda klien
menyerahkan kesembuhannya pada Tuhan Yang Maha Esa dan tim medis, N : 80x/
mnt, R : 22x/ mnt, ekspresi wajah tampak tenang karena klien percaya ia bisa
disembuhkan. Dalam mengatasi masalah klien sering meminta bantuan orang lain.
i.     Pola Peran – Hubungan
 Hubungan klien dengan anggota keluarga berjalan dengan baik. Klien bekerja
sebagai seorang petani, sudah menikah. Klien dapat berinteraksi dengan orang lain
baik.
j.    Pola Seksual – Reproduksi
Klien sudah menikah, mempunyai 1 orang anak, istri masih hidup. Klien tidak lagi
melakukan hubungan seksual karena keadaan yang sedang sakit.
k.   Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Kristen Protestan, klien percaya dan yakit pada TYME.
4. Pemeriksaan Fisik

TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/ mnt
R : 24 x/ mnt
S : 36,5oC
BB : 40 kg
Head to Toe
-     Kepala
Inspeksi : warna rambut hitam, kebersihan terjaga, bentuk kepala bulat
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
-      Mata
Inspeksi : sclera tidak ikterus, konjungtiva anemis, pupil bulat
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
-      Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, sekret tidak ada
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
-      Mulut
Inspeksi : bibir tampak kering, gigi berlubang, mukosa lembab, bau mulut tidak
ada
-     Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
-      Thorax/ dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan
Perkusi : sonur kiri dan kanan
Auskultasi : ronchi +/ +, wheezing +/ +a
-      Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
Perkusi : tidak kembung
Auskultasi : bising usus normal
-      Ekstremitas
Atas : akral hangat, tidak ada oedem, tangan kanan terpasang infuse dextrose
5% 20 gtt/ mnt
Bawah : akral hangat, tidak ada odem
5. Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan laboratorium tgl. 8-8-2008

Jenis Hasil Normal

HB 5,7 g/ dL 13-17 g/ dL
Eritrosit 2,03 uL 4,20-5,40 uL
Leukosit 7400 uL 5.000-10.000
Trombosit 230.000 uL uL
GDS 67 mg/ dL 150.000-
Ureum 31 mg/ dL 450.000 uL
Creatinin 1,1 mg/ dL 110-160 mg/
Asam urat 8,5 mg/ dL dL
Protein total 7,6 mg/ dL 10-50 mg/ dL
Albumin 2,2 mg/ dL 0,6-1,1 mg/ dL
2,4-7,0 mg/ dL
6,6-8,3 mg/ dL
3,7-5,3 mg/ dL
 b.    Foto thorax
Hasil : tampak TB Paru
c.    Sputum BTA
Pemeriksaan sputum BTA 3x positif Mycobakterium Tuberkolosis
6. Terapi

Tgl. 11-08-2008
IVFD Dextrose 5% 20 gtt/ mnt
Cefixime 2 x 100 mg tab
Ranitidine 2 x 1 amp inj
Codein 3 x 20 gr tab
Rifampisin 150 mg 1 x 3 tab
INH 750 mg 1 x 3 tab
PZA 400 mg 1 x 3 tab
Etambutol 275 mg 1 x 3 tab
B6 1 x 1 tab
 B. ANALISA DATA
No Data
1 DS : - klien mengeluh batuk
berlendir
- klien mengeluh sesak nafas
DO : - TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/ mnt
R : 24 x/ mnt
SB : 36,5oC
- auskultasi paru ronchi +/
+ â
- sputum kental
2 DS : - klien mengatakan
aktivitasnya dibantu
DO :-BAB dan BAK dilakukan
di tempat tidur
- terpasang IVFD
dextrose 5% di lengan
kanan
3 DS : -klien mengeluh
mengalami penurunan
nafsu makan
- klien mengeluh mengalami
penurunan berat badan
DO : -BB sebelum sakit : 46
kg, BB sesudah sakit : 40
kg
Dampak Masalah Masalah
Peradangan parenkim paru Bersihan jalan nafas
â tidak efektif
Keluarnya eksudut dalam alveoli
â
Peningkatan produksi sputum
â
Kemampuan batuk menurun
â
Tertahannya sekresi
Jalan nafas terganggu
Proses penyakit Intoleransi aktivitas
â
Kelemahan tubuh
â
Terpasang infuse di lengan kanan
â
Aktivitas terbatas
Adanya sputum pada saluran Ketidakseimbangan
pernafasan dan di bagian mulut nutrisi kurang dari
â kebutuhan tubuh
Batuk produktif
â
Peningkatan frekuensi pernafasan
â
Nafsu makan menurun
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi sputum yang kental
2.      Intoleransi aktivitas b/d kelemahan tubuh dan proses pengobatan
3.      Ketidakseimbangan nutrisi b/d produksi sputum yang kental

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas - Kaji fungsi -   Penurunan fungsi nafas
tidak efektif kembali efektif pernafasan dapat menunjukkan
berhubungan dengan setelah diberikan seperti bunyi, ketidakmampuan untuk
produksi sputum tindakan kecepatan dan membersihkan jalan nafas.
keperawatan selama irama setiap jam
3 hari dengan 06.00, 12.00, - Penyimpangan normal TTV
kriteria hasil: 18.00 setiap hari menunjukkan perubahan
- batuk berlendir status pasien.
berkurang atau -Observasi tanda-
hilang tanda vital setiap - Posisi membantu ekspansi
- sekret encer jam 06.00, paru dan menurunkan upaya
- tanda-tanda vital 12.00, 18.00 pernafasan.
dalam putus setiap hari
normal - Memaksimalkan ventilasi
-      ronchi -/- - Atur posisi klien dan meningkatkan gerakan
dengan posisi sekret ke dalam jalan nafas
semi fowler besar sebagai mudah
setiap kali klien dikeluarkan
merasa sesak
nafas - Melatih pasien untuk dapat
belajar mengatasi batuk
yang dialaminya.
- Ajarkan
teknik nafas
 dalam dan batuk - Pemasukan cairan yang
efektif pada banyak membantu
pertemuan mengencerkan sekret.
pertama

- Beri obat dengan

teratur mempercepat
- Anjurkan proses penyembuhan
pasien untuk
gunakan teknik
batuk efektif
setiap ingin batuk

- Anjurkan
klien untuk
meningkatkan
asupan cairan
sedikitnya 2.500
ml/ hari

- Kolaborasi
beri obat sesuai
instruksi dokter
- Ranitidine inj
2x1 amp (06.00
& 18.00)
- Cefixime 2x1
tab (06.00, 12.00,
18.00)
- Codein 3x1
tab (06.00, 12.00,
 18.00)
- Rifampisin
1x3 tab (06.00)
- INH 1x3 tab
(06.00)
- PZA 1x3 tab
(06.00)
- Etambutol
1x3 tab (06.00)
- B6 1x1 tab
(06.00)
- Alupurinol 1-
0-0 (06.00)
2. Intoleransi aktivitas Klien dapat - .   Monitor derajat - Untuk mengetahui tingkat
berhubungan dengan beraktivitas dengan mobilitas dengan ketergantungan
kelemahan tubuh dan baik dengan kriteria menggunakan
proses penyakit hasil : skala - Memenuhi kebutuhan
- Klien dapat ketergantungan sehari-hari klien
beraktivitas secara
mandiri - Bantu pasien - Melatih klien untuk tidak
- BAB dan BAK dalam tergantung dan secara
dilakukan sendiri pemenuhan bertahap bisa mandiri.
di toilet kebutuhan
berdasarkan - Pujian membangkitkan
tingkat semangat pasien untuk
ketergantungann bisa mandiri
ya

- Anjurkan klien
untuk
beraktivitas
 secara bertahap

- Beri
reinforcement
positif terhadap
tingkat
keberhasilan
klien
3. Ketidakseimbangan Menunjukkan - Catat nutrisi klien - Berguna dalam
nutrisi kurang dari peningkatan nutrisi pada penerimaan, mendefinisikan derajat
kebutuhan dengan kriteria BB, turgor kulit, masalah dan pilihan
berhubungan dengan hasil : adanya riwayat intervensi yang tepat
produksi sputum dan - Peningkatan BB mual muntah
anoreksia -  Bebas tanda atau tidak Awasi
malnutrisi masukan
makanan dan - Berguna mengukur
cairan. Awasi keefektifan nutrisi dan
pengeluaran dukungan cairan
urine, keringat
timbang BB - Memaksimalkan masukan
setiap hari nutrisi sebagai kebutuhan
energi
- Anjurkan klien
makan dalam - Memberikan bantuan
porsi sedikit tapi dalam perencanaan diit
sering dengan dengan nutrisi yang
makanan TKTP adekuat

- Kolaborasi ahli
gizi komposisi
diit
 - Pagi : bubur
dan telur,
- Siang : nasi,
telur/ ikan, sayur,
sup, buah,
- Sore : ekstra
telur,
- Malam : nasi,
telur/ ikan, sayur

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal No.Dx Implementasi Evaluasi
1. 23 Oktober 2020 I - Mengkaji fungsi S: - klien mengatakan masih batuk
pernafasan klien berlendir
Hasil : pernafasan -klien mengatakan sesak nafas
cepat, frekuensi 24 berkurang
x/ mnt, irama O: - sputum putih kental
teratur, jenis - R : 22 x/ mnt
pernafasan torakal/A A: Masalah teratasi sebagian
abdominal P: - Pertahankan posisi semi
- Mengajarkan teknik fowler
nafas dalam dan - Kaji frekuensi pernafasan,
batuk efektif jenis dan irama setiap jam
Hasil : klien dapat 06.00, 12.00, 18.00
melakukan dengan
baik, klien dapat
mengeluarkan
sekret, warna putih,
encer jumlah + ½
sendok makan
- Merubah posisi
tidur klien dari tidur
 terlentang menjadi
semi fowler
- Menganjurkan klien
untuk menggunakan
teknik batuk efektif
setiap kali ingin
batuk

2. 23 Oktober 2020 II - Menganjurkan S : - Klien mengatakan

keluarga dan klien aktivitasnya masih dibantu
untuk memenuhi O : - BAK dilakukan di tempat
asupan cairan yang tidur
cukup bagi klien A : Masalah belum teratasi
dengan minum air P : - bantu klien dalam pemenuhan
yang banyak kebutuhan sehari
- anjurkan untuk beraktivitas
- Memberikan obat secara mandiri dengan
sesuai instruksi bertahap
Ranitidine 1 ampul
dan menganjurkan
klien untuk minum
obat tablet secara
teratur dan tidak
boleh putus
- Mengkaji TTV dan
fungsi pernafasan
Hasil :
 TD : 130/80mmHg
N : 82 x/ mnt
R : 22 x/ mnt
S : 36,2oC
Fungsi pernafasan
baik, irama teratur,
frekuensi 22 x/ mnt
- Mengawasi pola
makan pasien
Hasil : klien
menghabiskan
makanannya porsi
makan sedikit

3. 23 Oktober 2020 III - Mencatat status S : - klien mengatakan sudah bisa

nutrisi klien makan walaupun dalam porsi yang
Hasil : nutrisi sedikit
kurang dari O: - porsi makan dihabiskan
kebutuhan, BB saat - frekuensi makan meningkat
masuk RS : 40 kg, A: Masalah teratasi sebagian
turgor kulit baik, P : - awasi pemasukan dan
mual muntah tidak pengeluaran
ada, nafsu makan - timbang BB tiap hari
menurun - anjurkan klien untuk tetap
- Mengganti cairan makan dalam porsi sedikit
infuse dari NaCl tapi sering
0,9% diganti
dextrose 5% 20 gtt/
mnt, menimbang
BB hasil BB : 40 kg
 - Menganjurkan klien
untuk bisa
melakukan
mobilisasi sendiri
tanpa bantuan orang
lain
Hasil : klien mau
melakukan aktivitas

4. 24 Oktober 2020 I - Melakukan S : - klien mengeluh batuk

pengkajian berlendir
frekuensi O : - sputum kental
pernafasan 22x/ - TTV
mnt, irama teratur, TD : 130/80mmHg
jenis pernafasan N : 80 x/ mnt
torakal abdominal R : 22 x/ mnt
- Mengukur TTV S : 36,5oC
TD : 130/80mmHg A: Masalah belum teratasi
N : 82 x/ mnt P : - pertahankan posisi semi
R : 22 x/ mnt fowler
S : 36,5oC - anjurkan klien untuk
- Menganjurkan klien meningkatkan asupan cairan
untuk tetap - anjurkan untuk tetap gunakan
menggunakan teknik batuk efektif
teknik batuk efektif
setiap ingin batuk

5. 24 Oktober 2020 II - Melakukan S : - klien mengatakan belum bisa

observasi derajat beraktivitas sepenuhnya masih
ketergantungan terbatas pada mobilisasi
pada klien O : - BAB dan BAK di tempat
Hasil : tidur
 Mandi = 2, - berpakaian dibantu oleh
berpakaian = 2, keluarga
eliminasi = 3, A : Masalah belum teratasi
mobilisasi = 2, P : - anjurkan klien beraktivitas
pindah = 3, mandiri secara bertahap
ambulasi = 2, naik
tangga = 3
- Membantu pasien
untuk eliminasi
BAK dan mobilisasi
- Menganjurkan klien
untuk makan sedikit
tapi sering
- Memberikan obat
sesuai instruksi
Ranitidine 1 ampul
dan menganjurkan
klien untuk minum
obat tablet secara
teratur dan tidak
boleh putus

6. 24 Oktober 2020 III - Mencatat status S : - klien mengatakan sudah bisa

nutrisi klien dalam porsi sedikit
Hasil : nutrisi - klien mengatakan sering
kurang dari makan
kebutuhan, BB saat O : - porsi makan sedikit, makanan
masuk RS : 40 kg, dihabiskan
turgor kulit baik, - BB : 40 kg
mual muntah tidak A: masalah teratasi sebagian
 ada, nafsu makan P : - anjurkan klien tetap
menurun mempertahankan asupan
nutrisi yang
- Menganjurkan klien - timbang BB setiap hari
untuk bisa
melakukan
mobilisasi sendiri
tanpa bantuan orang
lain
Hasil : klien mau
melakukan aktivitas

- Memberikan
penyuluhan kepada
klien tentang
pentingnya
perawatan di rumah
sakit, proses
penyakit, alasan
pengobatan lama
dan akibat putus
obat
- Mengganti cairan
infuse dari NaCl
0,9% diganti
dextrose 5% 20 gtt/
mnt, menimbang
BB hasil BB : 40 kg