KUISIONER / INSTRUMENT

KEBUTUHAN MASYARAKAT TAHUN 2020

I. PROGRAM PROMKES
1. Perlukah dilakukan kegiatan koordinasi desa siaga aktif?
a) Ya : 184
b) Tidak : 16

2. Apakah anda memerlukan penilaian PHBS di tatanan rumah tangga?

a) Ya : 184
b) Tidak : 16

3. Puaskah anda dengan pelayanan dan kegiatan yang dilakukan di posyandu balita?
a) Ya : 184
b) Tidak : 16

4. Apakah anda membutuhkan pemeriksaan kandungan yodium pada garam yang

digunakan sehari-hari dirumah?
a) Ya : 183
b) Tidak : 17

5. Apakah bayi 0-6 bulan sudah memerlukan makanan tambahan selain ASI?
a) Ya : 126
b) Tidak : 74

6. Apakah anda membutuhkan pendidikan kesehatan tentang ASI Eksklusif bagi ibu
hamil?
a) Ya : 200
b) Tidak :0

7. Agar masyarakat mau mengikuti, kegiatan forum desa atas kesadaran sendiri tanpa
disuruh
Memberikan sosialisasi tentang pelaksanaan desa siaga aktif untuk menunjang
kelancaran pembangunan desa.

8. Untuk kegiatan PHBS agar masyarakat tidak merasa keberatan dikunjungi rumahnya
untuk dinilai kaderdalampenilaian indicator PHBS ditatanan rumah tangga
Memberikan pemberitahuan dahulu jadwal penilaian rumah tangga ber PHBS
9. Untuk kegiatan posyandu balita agar menarik warga yang mempunyai bayi dan balita
untuk datang dan memantau pertumbuhan anak bayi dan balitanya atas kesadaran
sendiri tanpa disuruh
Diposyandu diadakan arisan

10. Untuk pemeriksaan garam beryodium agar warga mau memeriksakan garam yodium
yang digunakan sehari-hari tanpa disuruh
Memberi penyuluhan kepada masyarakat pentingnya mengkonsumsi garam beryodium

11. Untuk kesadaran masyarakat yang mempunyai bayi 0-6 bulan agar mau mengikuti
kegiatan pendidikan ASI Ekslusif tanp adisuruh.
Memberi penyuluhan kepada masyarakat ,ibu menyusui, pentingnya ASI Eksklusif
untuk kekebalan bayi.
II. PROGRAM KESLING
1. Pembinaan rumah sehat di daerah anda
a) Ya : 182
b) Tidak : 18

2. Pengawasan sarana air bersih di tempat anda

a) Ya : 178
b) Tidak : 22

3. Pembinaan atau pemicu agar sarana sanitasi layak, misalnya semua warga masyarakat
memiliki jamban
a) Ya : 181
b) Tidak : 19

4. Pembinaan untuk pemanfaatan / pembuatan saluran pembuangan air limbah

a) Ya : 181
b) Tidak : 19

5. Membutuhkan pembinaan untuk membuat dan memanfaatkan tempat sampah dirumah

anda
a) Ya : 176
b) Tidak : 24

6. Pembinaan atau pemicu agar sarana sanitasi layak, misalnya semua warga masyarakat
memiliki jamban
a) Ya : 181
b) Tidak : 19

7. Pembinaan institusi di daerah anda

a) Ya : 180
b) Tidak : 20

8. Pengawasan tempat-tempat umum disekitar anda

a) Ya : 174
b) Tidak : 26

9. Pengawasan tempat pengelolaan makanan yang ada di daerah anda missal warung
makan
a) Ya : 176
b) Tidak : 24
 10. Pengawasan industri rumah tangga yang ada di daerah anda, misal industry kripik,
dodol, klanting.
a) Ya : 173
b) Tidak : 27

11. Pengawasan tempat penjualan pestisida di daerah anda.

a) Ya : 170
b) Tidak : 30

III. PROGRAM P2
1. Membutuhkan informasi tentang penyakit kaki gajah ( Filariasis )
a) Ya : 200
b) Tidak :0

2. Membutuhkan obat pencegahan penyakit kaki gajah ( Filariasis )

a) Ya : 200
b) Tidak :0
3. Membutuhkan informasi tentang PTM ( Penyakit Tidak Menular )
a) Ya : 185
b) Tidak : 15

4. Perlu dan membutuhkan dibentuknya Pos PTM ( POSBINDU ) di setiap desauntuk

Pemeriksaan TD, Pengukuran BB, Pengukuran TB.
a) Ya : 182
b) Tidak : 18

5. Membutuhkan informasi tentang Penyakit diare, typus, campak, kusta, ISPA (Infeksi
Saluran Pernapasan Atas )
a) Ya : 200
b) Tidak :0

6. Membutuhkan informasi tentang TB Paru dan pengobatan

a) Ya : 200
b) Tidak :0

7. Membutuhkan pengobatan TB Paruse kurang-kurangnya 6 bulan

a) Ya : 184
b) Tidak : 16
8. Membutuhkan pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan dahak.
a) Ya : 182
b) Tidak : 18

9. Membutuhkan kunjungan rumah petugas kesehatan untuk pemantauan kepatuhan

minum obat TB
a) Ya : 170
b) Tidak : 30

10. Membutuhkan kunjungan rumah petugas kesehatan untuk survey kontak dengan
penderita TB
a) Ya : 167
b) Tidak : 33

11. Membutuhkan pelayanan untuk Pemeriksaan InfeksiMenular Seksual ( IMS ) HIV /

AIDS.
a) Ya : 181
b) Tidak : 19

12. Membutuhkan penjelasan dan informasi tentang Infeksi Menular Seksual ( IMS ) HIV /
AIDS
a) Ya : 180
b) Tidak : 20

13. Masyarakat mengambil obat filariasis di pos..

Memberi penyuluhan kepada masyarakat pentingnya minum obat filariasis.
Di umumkam di masjid
Diminum di tempat
Jelaskan tentang filariasis dan cara pencegahannya
Tau manfaat filariasis
14. Penderita TB paru patuh minum obat….
Memberi penyuluhan kepada masyarakat penderita TB Paru untuk rutin minum obat.
Mengingatkan peserta TB bahwa TB cepat menular jika tidak itangani

15. Sarana air bersih memenuhi syarat

Memberi penyuluhan kepada masyarakat jarak sumur dan pembuatan air harus> 10
meter.

16. Agar tidak ada jentik nyamuk aides tidak ada di daerah anda
Memberi penyuluhan kepada masyarakat untuk melakukan 3 M Plus

17. Agar semua rumah sehat memenuhi syarat apa ide anda
Memberi penyuluhan kepada masyarakat pentingnya ventilasi jendela dan air bersih.
IV. PROGRAM KIA-KB
1. Membutuhkan pelayanan kesehatan SDIDTK di Posyandu, PAUD…
a) Ya : 183
b) Tidak : 17

2. Membutuhkan pelayanan kesehatan ibu hamil dikelas ibu hamil yaitu penyuluhan
kesehatan remaja dari Puskesmas
a) Ya : 178
b) Tidak : 22

3. Membutuhkan pendidikan kesehatan tentang anak balitanya dikelas ibu balita

a) Ya : 181
b) Tidak : 19
4. Membutuhkan Posyandu untuk pemantauan pertumbuhan anak
a) Ya : 183 ( 91,5 % )
b) Tidak : 17 ( 8,5 % )

5. Membutuhkan pendataan ibu hamil dan balita

a) Ya : 114
b) Tidak : 19

6. Membutuhkan kunjungan rumah petugas kesehatan untuk ibu hamil, ibu bersalin, ibu
nifas yang beresiko mempunyai masalah kesehatan
a) Ya : 185
b) Tidak : 15

7. Membutuhkan kunjungan rumah petugas kesehatan untuk bayi baru lahir, balita yang
beresiko mempunyai masalah kesehatan
a) Ya : 180
b) Tidak : 20

8. Perlu dan membutuhkan kunjungan rumah dan penjelasan petugas kesehatan bagi ibu
yang tidak ber-KB
a) Ya : 174
b) Tidak : 26

9. Perlu mengetahui orientasi/ pengenalan stiker P4K bagi ibu hamil

a) Ya : 179
b) Tidak : 21
10. Perlu dan membutuhkan pelayanan kesehatan tanpa diusia lanjut
a) Ya : 175
b) Tidak : 25

11. Perlu dan membutuhkan penjaringan pelayanan kesehatan usila yang beresiko
mempunyai masalah kesehatan
a) Ya : 174
b) Tidak : 26

12. Untuk kelas ibu agar lebih menarik perhatian warga untuk mengajak ibu hamil datang
dan mengikuti ke kelas ibu hamil atas kesedaran sendiri tanpa disuruh
Memberikan penyuluhan kepada ibu hamil untuk datang dan ikut ke kelas ibu hamil
Doorprise di kelas ibu

13. Untuk kelas ibu balita agar lebih menarik perhatian warga yang mempunyai bayi dan
balita untuk datang mengikuti kelas ibu balita atas kesadaran sendiri tanpa disuruh
Memberi penyuluhan kepada ibu-ibu untuk datang ke posyandu dan diadakan arisan
bagi ibu-ibu balita
Mengarahkan ibu balita untuk datang ke posyandu bentuk arisan.
Setifikat untuk balita lulus

14. Untuk posyandu bayi balita agar lebih menarik perhatian warga yang mempunyai bayi
dan balita untuk datang memantau pertumbuhan anak bayi balitanya atas kesadaran
sendiri tanpa disuruh
Penyuluhan untuk Menimbang bayi
Ajak ortu ke posyandu untuk mengetahui perkembangan anak
Lomba ibu balita

15. Untuk usia lanjut mau datang ke posyandu lansia…

PMT di posyandu usila
V. PROGRAM GIZI
1. Membutuhkan pelayanan kesehatan penimbangan bayi dan balita di posyandu setiap
bulan ( D/S )
a) Ya : 165
b) Tidak : 35

2. Membutuhkan pelayanan kesehatan ibu hamil berupa pemberian tablet tambah darah
90 tablet dari Puskesmas.
a) Ya : 182
b) Tidak : 18

3. Bayi usia 0-6 bulan sudah membutuhkan makanan tambahan selain ASI
a) Ya : 137
b) Tidak : 63

4. Membutuhkan pendidikan kesehatan tentang ASI Eksklusif pada ibu hamil dan ibu
menyusui.
a) Ya : 181
b) Tidak : 19

5. Membutuhkan pendataan bayi baru lahir yang mendapatkan inisiasi menyusui dini
a) Ya : 177
b) Tidak : 23

6. Membutuhkan pemberian makanan tambahan bagi ibu hamil KEK ( Kurang Energi
Kronis ) dengan lingkar lengan atas kurang dari 23,5 cm.
a) Ya : 175
b) Tidak : 21

7. Membutuhkan pendataan ibu hamil anemia.

a) Ya : 174
b) Tidak : 26

8. Perlu dan membutuhkan pendataan balita ditimbang yang tidak naik BB nya ( T ).
a) Ya : 177
b) Tidak : 25
9. Perlu dan membutuhkan pendataan balita yang tidak naik BB nya 2x berturut-turut
(2T).
a) Ya : 179
b) Tidak : 21

10. Membutuhkan pendataan dan informasi dan pendataan masalah gizi (surveilens gizi)
dan pelacakan gizi buruk.
a) Ya : 177
b) Tidak : 23

11. Membutuhkan informasi seberapa banyak kasus gizi kurang terjadi pada balita.
a) Ya : 180
b) Tidak : 20

12. Perlu dan membutuhkan informasi adanya balita BB dibawah Garis Merah ( BGM ).
a) Ya : 180
b) Tidak : 20

13. Perlu dan membutuhkan.

a) Ya : 180 ( 90 % )
b) Tidak : 20 ( 10 %)

14. Untuk ASI Eksklusif agar semuabayi 0-6 bulanmendapat ASI Eksklusif.
Memberikan penyuluhan kepada ibu hamil pentingnya memberi ASI Eksklusif

15. Untuk surveilans gizi dan pelacakan gizi buruk…

Memberitahu pentingnya gizi seimbang dalam kehidupan sehari-hari
Pembentukan kegiatan peduli masalah gizi (lumbung gizi)

16. Untuk Posyandu bayi balita agar semua mendapat balita 6-59 bulan Februari dan
Agustus tanpa disuruh:
Memberitahu pentingnya vitamin A sangat dibutuhkan untuk semua bayi d anbalita.
Kegiatan pemberian vitamin A oleh kader dan bidan desa bagi tidak datang ke
posyandu.

17. Untuk ibu hamil agar mendapat Tablet Tambah Darah sebanyak 90 tablet dan
kepatuhan ibu untuk meminum Tablet Tambah Darah selama kehamilan:
Memberitahu kepada ibu hamil untuk ikut kelas ibu.
Identifikasi Kebutuhan Institusi Sekolah (SD/SMP/SMA)
1. Apakah anda membutuhkan pelayanan Kesehatan Gizi Remaja (Pemberian Tablet Tambah Darah )
dari Puskesmas?
A. YA B.TIDAK

2. Apakah anda membutuhkan pelayanan Kesehatan Gizi Remaja disekolah yaitu penyuluhan
kesehatan remaja dari Puskesmas?
A. YA B.TIDAK

3. Apakah anda Puas dengan dilakukannya pemberian Tablet Tambah Darah dan penyuluhan kesehatan
disekolah?
A. YA B. TIDAK

4. Apakah anda membutuhkan perwakilan dari teman saudara untuk menjadi kader kesehatan remaja
(Konselor Sebaya)?
A. YA B. TIDAK

5. Apakah dibutuhkan pemeriksaan kandungan yodium pada garam yang di gunakan di rumah tangga.
A. YA B. TIDAK

6. Tuliskan masukan anda tentang ide gagasan dan inovasi untuk perbaikan kegiatan Upaya Gizi
Sekolah
a. Masukan Ide untuk kegiatan Gizi agar lebih menarik dan bervariasi dan Inovasi untuk Usaha Gizi
di Sekolah
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. Masukan ide gagasan inovasi terkini Untuk Upaya Gizi di sekolah
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
c. Masukan dan ide gagasan tentang kepauhan siswi meminum Tablet tambah darah
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VI. PROGRAM LANSIA
1. Perlu tidak pemeriksaan kesehatan lansia di desa?
a. YA b. TIDAK

2. Apakah perlu senam bagi lansia di desa?

a. YA b. TIDAK

3. Apakah perlu dilakukan deteksi dini penyakit untuk lansia?

a. YA b. TIDAK

VII. PROGRAM JIWA

4. Apakah perlu dilakukan penanganan kepada pasien penyakit jiwa di puskesmas?
a. YA b. TIDAK

5. Apakah perlu deteksi dini penyakit kelainan jiwa di puskesmas?

a. YA b. TIDAK