LAPORAN SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.E DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CVA INFARK DI RUANG 7 SARAF
RUMKITAL DR.
RAMELAN SURABAYA

ii
ASUHAN KEPERAWATAN CVA INFARK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG
TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 16-09-2019 Jam : 14.30 WIB

Tgl MRS : 10-09-2019 No Rekam Medik : 56-22-xx
Ruang : Pav 7 RSAL Diagnosa Medis : CVA Infark

Nama : Tn. E Pekerjaan : Purnawirawan

Umur : 56 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA Status perkawinan : Kawin
Alamat : Waru-Sidoarjo Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Utama Keluarga mengatakan tidak bisa bicara
Riwayat Penyakit
Sekarang Keluarga mengatakan tidak bisa duduk sebelumnya pernah mengalami jatuh dari sepeda
pada hari minggu setelah melakukan kegiatan cafreeday kemudian lemas oleh keluarga di
bawa ke RSAL Surabaya masuk IGD pada tanggal 10 September 2019. Pada waktu di IGD
pasien mendapatkan observasi yaitu TTV, EKG, pengecekan DL.KK.SE dan photo thorax,
terpasang infus dengan cairan natrium sodium dan terapi obat Cilotaszol 2x100mg,
Anemolat 1x1mg, Grahabion 1x100mg dan Injeksi Furamin 3x10ml. Setelah melakukan
pemeriksaan lanjutan, pada tanggal 11 September 2019 pukul 23.00 WIB pasien jatuh dari
tempat tidur kemudian pasen tidak bisa bicara

Riwayat Penyakit
Dahulu Keluarga mengatakan pasien pernah mengalami penyakit DM tipe 2 dan HT sejak tahun
2009. Pasien dirumah biasanya mengkonsumsi obat Cilotaszol 2x100mg, Anemolat
1x1mg, Grahabion 1x100mg. Pasien juga sudah pernah 3x rawat inap di RSAL Surabaya.

Riwayat Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit Stroke (-), DM (+), HT (+)
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Keluarga mengatakan tidak ada alergi obat, makanan, dan minuman
Keadaan umum : Lemah Kesadaran :
GCS : 456
E :4, V :5, M :6 Total : 15
Kesadaran Composmentis

Tanda vital :
TD: 150/90 mmHg N: 90 x/menit S: 37 0C RR: 20 x/menit
Genogram:

Keterangan
:
: Laki- laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

: Menikah

B1 : Breath/Pernapasan

Wawancara : Px mengatakan tidak ada masalah pada sistem pernapasan

Inspeksi : Bentuk dada: normochest Otot Bantu nafas: Tidak ada Sesak nafas: Tidak ada
Irama nafas: Reguler

Palpasi : Sianosis: Tidak adaNyeri tekan: Tidak ada

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas: Vesikuler Tidak terdapat suara nafas tambahan
MK : tidak ada masalah keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi : Ictus Cordis: Tidak terlihatOedema: Tidak adaPerdarahan: Tidak ada

Palpasi : CRT: < 2 detik Nyeri dada: Tidak adaAkral: Hangat, Kering, Merah

Auskultasi : Bunyi Jantung: S1S2 tunggal Irama Jantung: reguler

MK : tidak ada masalah keperawatan

21
B3/ Brain / Persarafan
Inspeksi : GCS: E: 4 V: 5 M: 6 Jumlah: 15
Nervus I Olfactorius : Px mampu mencium bau parfum
Nervus II Opticus: Px mampu melihat dengan jelas
Nervus III Oculomotorius: Px mampu melihat ke segala arah
Nervus IV Trochlearis: Px mampu menggerakkan bola mata ke arah atas dan bawah
Nervus V Trigeminus: Px mampu merasakan rangsangan
Nervus VI Abducens: Px mampu menggerakkan bola mata ke arah lateral
Nervus VII Facialis: Px susah untuk tersenyum dan mengerutkan dahi
Nervus VIII Vestibulocochlearis: Px mampu mendengarkan bising
Nervus IX Glossopharyngeus: Px dapat untuk mengecap
Nervus X Vagus: Px dapat memelan
Nervus XI Accessorius: Otot bantu nafas tidak terlihat
Nervus XII Hypoglossus: Px mampu menjulurkan lidah

Palpasi & perkusi: Tidak ada kelainan pada mata, kepala, hidung, dan telinga. Pasien sulit untuk
berbicara.

MK : Gangguan Komunikasi Verbal

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : Px mengatakan tidak ada masalah pada sistem perkemihan

Inspeksi : Kebersihan: Bersih Tidak terpasang kateter urin

Palpasi : Nyeri tekan: Tidak ada Gangguan: Tidak ada

Perkusi :
SMRS MRS
intake output/ Balance cairan: Warna: Kuning jernih Warna: Kuning Pekat Frek:
Frek: 8x/hariJumlah: 2L 4x/hariJumlah: 1L
MK : tidak ada masalah keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : Px mengatakan tidak ada masalah dengan nafsu

makannya Pola Makan:
Inspeksi : Mulut: Bersih Bentuk Perut: SMRS: 2x/hari,
habis 1/2 porsi Simetris
Mukosa bibir: Lembab Rektum dan anus: Tidak ada hemoroid MRS: 3x/hari, habis 1 porsi

Palpasi & perkusi : Tidak ada nyeri abdomen Auskultasi : Bising usus 12x/menit

MK : tidak ada masalah keperawatan

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Wawancara: Px mengatakan susah saat bergerak
Inspeksi : ROM: terbatas pada daerah punggung Ekstremitas Atas: Tidak ada
kelainan
Terdapat fraktur kelainan Ekstremitas Bawah: Tidak ada
Kekuatan Oto
5555 5544
4333 4333
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada tangan dan kaki sebelah kanan

MK : Gangguan Mobilitas Fisik

Sistem Integumen
Rambut, Kulit kepala: Tampak tidak rapi, tidak ada kelainan, tidak rontok
Warna Kulit: Sawo Matang
Turgor Kulit: Elastis

MK : tidak ada masalah keperawatan

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : SMRS: Tidur malam: 23.00-04.00 MRS: Tidur malam: 22.00-05.00
Tidur siang: 14.00-17.00 Tidur siang: 12.00-16.00
Jumlah: 8 jam Gangguan tidur : Tidak ada Jumlah: 10 jam
gangguan

MK : tidak ada masalah keperawatan

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : Mata: Simetris Reflek Cahaya (+) Sklera: Anikhterik
Pupil: Isokor Konjungtiva: Tidal anemis
Sistem pendengaran : Telinga: Simetris Kebersihan: Bersih Kelanian: Tidak ada
Kebersihan: Bersih Alat Bantu: Tidak ada
Sistem penciuman : Hidung: Simetris Polip: Tidak
ada
Septum: Tepat di tengah Gangguan: Tidak
ada MK : tidak ada masalah keperawatan

Endokrin
Keadaan tiroid : Tidak ada pembesaran pada tiroid

Terkait diabetes melitus : Px memiliki riwayat Diabetes Mellitus tipe 2 ±10 tahun

Terkait pertumbuhan : Tidak ada gangguan pada hormon pertumbuhan

Terkait hormon reproduksi : Tidak ada gangguan pada hormon reproduksi

Terkait hormon adrenal : Tidak ada gangguan pada hormon adrenal

MK : ketidakstabilan kadar gula darah

Sistem repoduksi / genitalia
Wawancara : Keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah pada sistem reproduksi dan area
genetalia
Payudara : Tidak ada lesi, tidak ada oedema
Inspeksi : Genetalia bersih, tidak ada lesi, dan tidak ada oedema

MK : tidak ada masalah keperawatan

Personal Hygiene
Mandi: SMRS: Mandiri 2x/hari MRS: Seka 2x/hari
Keramas: SMRS: Mandiri 2x/minggu MRS: Tidak Pernah
Ganti pakaian: SMRS: Mandiri 2x/hari MRS: Dibantu 1x/hari
Sikat gigi: SMRS: Mandiri 2x/hari MRS: Dibantu
1x/hari Memotong kuku: SMRS: Mandiri 1x/minggu MRS: Tidak Pernah

MK : Defisit Perawatan Diri : Personal Hygiene

Psikososiocultural
Ideal diri : Pasien berharap akan lekas sembuh dan cepat pulang

Gambaran diri: Pasien percaya diri dengan keadaan yang dialami

Peran diri : Pasien sebagai ayah dari 4 anaknya dan suami dari istrinya

Harga diri: Pasien mengatakan pasti sembuh

Identitas diri: Pasien seorang laki-laki berusia 56 tahun

Citra tubuh : Pasien suka memakai kaos dan celana kolor

Orang paling dekat : Istrinya

Hubungan dgn lingkungan sekitar : Pasien dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya
Keyakinan dan nilai : Px mengatakan sakit ini ujian dari Allah dan harus sabar menghadapinya
Koping dan toleransi stres : Keluarga telah menerima penyakit yang dialami Tn. E

MK : tidak ada masalah keperawatan

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal. 16 September 2019 04:54: 53

Hasil Nilai Normal

Gula Darah Puasa 258 mg/dL 74.0-106.0

Tanggal. 16 September 2019 10:22:07

Hasil Nilai Normal

Gula Darah 2JPP 172 mg/dL <120.0

Tanggal. 18 September 2019

Hasil Nilai Normal
Gula Darah Acak 436 mg/dL <200

25
Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

16 Infus Sodium 3000cc/24 Obat yang Hipersensitif Detak jantung

September Chloride jam digunakan cepat, demam,
2019 (14 tpm) sebagai pengganti gatal-gatal atau
cairan tubuh ruam, suara serak,
iritasi, nyeri sendi,
kaku, atau
bengkak, kulit
kemerahan, nafas
pendek atau sesak
nafas, dada sesak

Injeksi 10ml Untuk membantu Hipersensitivit Belum di temukan

Furamin (3x1 amp) dalam pengobatan as yaitu reaksi memiliki efek
beri-beri dan yang samping yang
neuritis berlebihan serius
dimana
sensitifnya
respon imun
yang dapat
merusak dan
menimbulkan
rasa tidak
nyaman saat
dikonsumsi

Injeksi 500mcg Mengobati Obat ini Mual dan muntah,

Methycobal (1x1 amp) defisiensi vitamin tergolong anoreksia, diare
B12, mengobati aman asalkan
penyakit anemia dikonsumsi
megaloblastik, sesuai dosis
mengobati yang
neuropati perifer dianjurkan

Tab Cilostazol 100 mg Obat untuk Gagal jantung, Sakit kepala, diare,
(2x1) mengurangi nyeri Hipersensitivit pusing, mudah
otot dan kram as dan memar atau
Gangguan berdarah, infeksi
hemostatik saluran pernafasan
dan jantung
berdebar
 Tab Anemolat 1mg Defisiensi asam Anemia Rasa tidak nya
(2x1) folat pernisiosa dan di pencer
anemia reaksi
hemolitik hipersensitivit
dan bronkospa

Injeksi 3x6 U/mL Mengurangi Hipersensitivit Tanda reaksi

Novorapid tingkat gula darah as terhadap seperti ruam,
tinggi dan insulin aspart gatal, ben
memperbaiki dan komponen kulit kemer
produksi insulin produk sesak nafas, ke
pada tubuh lainnya, saat panas, kebas
hipoglikemisa. kesemjtan yan
tidak normal.

Surabaya, 27 September 2019

Mahasiswa

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(Ceria Nurhayati, S.Kep., Ns., M.Kep) (Letkol Laut Puji Agung, S.Kep., Ns)