DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DI UNIT GAWAT DARURAT

RS ...................................................................

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : .......................................................
Umur : .......................................................
Jenis Kelamin : .......................................................
Agama : .......................................................
Pendidikan : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Status Menikah : .......................................................
Tanggal Masuk : ........................... Pukul : ................
No. Rekam Medik : .......................................................
Cara Masuk Emergensi:  Diantar Keluarga
 Diantar Orang Lain
 Dibawa Polisi
 Pakai Ambulan
 Lain-lain ................................

Triase:  Merah
 Kuning
 Hijau
 Hitam

II. SURVEY PRIMER

DATA MASALAH TINDAKAN EVALUASI
Cervical Spine (Khusus Kasus Trauma)
 Melakukan stabilisasi leher
Dugaan fraktur servikal dengan Manual
 Ada, tandanya:  Menempatkan pasien pada
....................................... tempat yang datar dan keras
........................................  Memasang Neck Collar
........................................
 Tidak ada
Airway
 Bebas/Bersih  Bersihan jalan  Melakukan manuver Head tilt
 Ada Sumbatan nafas tidak & Chin lift
□ Sekret efektif  Melakukan manuver Jaw
□ Darah  Risiko Aspirasi Thrust
□ Benda padat  Melakukan Finger sweep
□ Spasme  Mengangkat benda asing
dari jalan nafas dengan
 Suara Nafas magil forcep
Abnormal  Memasang alat untuk
□ Gargling membuka jalan nafas:
□ Snoring □ OPA/NPA/LMA
□ Stridor □ ETT
□ Wheezing □ Needle Krikotiroidotomy
□ Tracheostomy Tube
 Melakukan Suctioning
melalui
oral/nasal/Tracheal/ETT
 Memberikan terapi obat via
oral/ Inhalasi/IM/IV untuk
mengatasi sumbatan jalan
nafas:
a. ................................
b. ................................
 Mempertahankan patensi
jalan nafas

Breathing  Pola Nafas Tidak  Memberikan bantuan nafas

 Spontan Efektif melalui BVM/Ambu bag
□ RR: …… x/menit  Gangguan  Memberikan oksigen .......
□ Simetris ka/ki Pertukaran Gas ltr/menit dengan:
□ Nafas  Gangguan  Nasal kanul
Paradoksal Ventilasi  Simple mask
□ Cepat dalam Spontan  Rebreathing Mask
□ Cepat dangkal  Non Rebreathing Mask
□ Lambat
 Melakukan tindakan needle
(Bradipnea)
thorachostomy
 Memposisikan semi fowler
 Tidak Spontan
 Melakukan pengambilan
 Distress pernafasan
sampel darah arteri untuk
□ Pernafasan
pemeriksaan AGD
cuping hidung
 Memberikan terapi obat:
□ Retraksi
........................................ mg
intercosta
........................................ mg
□ Penggunaan
Otot-otot  Memasang ventilator
tambahan  Memonitor Status respirasi:
pernafasan kecepatan dan kedalaman
nafas serta suara nafas,
Saturasi Oksigen.
Circulation
 Nadi perifer teraba  Penurunan Melakukan kompresi jantung
□ Frek.... x/menit Curah Jantung luar sebanyak ............ siklus
□ Reguler  Perfusi Perifer  Melakukan perekaman
□ Tidak reguler Tidak Efektif aktivitas listrik jantung (EKG)
□ Kuat  Risiko melalui Bedside monitor
□ Lemah Gangguan  Melakukan Defibrilasi
□ Cepat Sirkulasi sebanyak .....kali dengan
□ Lambat Spontan besar energi ....... Joule
 Nadi karotis tidak  Risiko  Menghentikan perdarahan
teraba Penurunan  Balut tekan
 Perdarahan di area Curah Jantung  Menjahit luka
...............................  Risiko  Memasang IV kateter .......
............................... Perdarahan jalur
 CRT > 2 detik  Risiko Perfusi  Memasang CVC (Central
 Akral pucat dan Gastrointestinal Venous Cateter).
berkeringat dingin Tidak Efektif  Memberikan terapi cairan
 Bibir tampak  Risiko Perfusi kristaloid atau koloid
pucat/sianosis Miokard Tidak  NaCl 0,9% ............
 Konjungtiva Efektif cc/jam
berwarna pucat  Risiko Perfusi  Ringer Lactat
 Lain-lain Perifer Tidak ...........cc/jam
............................. Efektif  Dextrose 5%
.............................  Risiko Perfusi .............cc/jam
Serebral Tidak  Lain-lain:
............................. Efektif ....................................
............................. ....................................
 Memberikan Tranfusi darah,
jenis .................., sebanyak
............. ml
 Memberikan terapi obat:
............................ mg
............................ mg
 Monitoring status sirkulasi:
Nadi, TD, CVP

Disability
Penilaian Kesadaran  Penurunan  Mempertahankan jalan
(AVPU): Kapasitas nafas tetap terbuka dan
 Alert adaptif bersih
 Verbal Intrakranial  Memberikan oksigen
 Pain  Risiko tambahan sebanyak
 Unresponsive Perubahan ......liter/menit melalui .........
perfusi jaringan  Mempertahankan posisi
Pupil: serebral kepala berada pada midline
 Isokor  Konfusi Akut  Mengelevasikan kepala 15 –
 Lateralisasi 30o
 Reaksi terhadap  Kolaborasi memberikan
cahaya terapi obat/cairan untuk
 lambat/tidak ada menurunkan tekanan intra
Lain-lain: kranial
............................. Obat
............................................
............................. Cairan
............................. ..........................................
 Mengkaji penyebab
.............................
perubahan tingkat
kesadaran (narkoba, edema
serebral, trauma, All)
 Memonitor tingkat
kesadaran melalui
pemeriksaan GCS.

Eksposur  Nyeri Akut  Melakukan immobilisasi

D (Deformity)  Gangguan Rasa area deformitas
 ada, Nyaman  Melakukan penutupan luka
Lokasi: .....................  Memberi terapi obat
…………………………….. analgetik
 Tidak ada ...................................................
 Lain-lain:
O (Open Wound) ...................................................
 Ada ...................................................
Lokasi: .................... ...................................................
…………………………….. ...................................................
 Tidak ada

T (Tenderness)
 Ada nyeri tekan
Lokasi: ......................
……………………………..
 Tidak ada

S (Swelling)
 Ada Pembengkakan
Lokasi: ......................
……………………………..
 Tidak ada
IV. SURVEY SEKUNDER
a. Anamnesa (SAMPLE/KOMPAK)
1. Keluhan : ..................................................................................................
2. Obat-obatan : ..................................................................................................
3. Makanan : ..................................................................................................
4. Penyakit penyerta : ..................................................................................................
5. Allergi : ..................................................................................................
6. Kejadian : ..................................................................................................

b. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital :
RR: ………..x/menit Pulse: ………..x/menit Tensi: …………… mm/Hg
Temperatur: ……….. C o SpO2: …………%
Tingkat kesadaran (GCS): ……………..

2. Head to Toe
Memasukan jari pada setiap lubang: Hidung, Telinga, Anus, Vagina (Identifikasi
perdarahan)
a) Kulit Kepala:
 Laserasi  Kontusio  Luka termal  Perdarahan
Palpasi :  nyeri tekan  Fraktur
b) Wajah:
Mata :  Laserasi Kornea, Pupil  Racoon Eye
Hidung :  Krepitasi  Pembengkakan
Mandibula & Maksila :  Pembengkakan  Krepitasi  Deformitas
Telinga :  Laserasi membran timpani  Battle sign
 Hemotimfanum
c) Leher:
Inspeksi :  Jejas  Deviasi Trachea
 Penggunaan otot tambahan pernafasan
Palpasi :  Nyeri tekan  Deformitas  Pembengkakan
d) Dada:  Jejas  Luka terbuka  Nyeri tekan  Krepitasi
Paru-paru:
Inspeksi Pola Nafas :
Nafas spontan (.....................................................................)
Kesimetrisan nafas ka/ki (.....................................................................)
Kedalaman pernafasan (.....................................................................)

Palpasi area paru : Vibrasi ka/ki (.......................................................)

Perkusi area paru : Bunyi; ............................................
Auskultasi :  Vesikuler  Wheezing  Ronchi  Rales
 Jantung
Inspeksi : Pulsasi (......) di area (...................)
Palpasi :  Lateralisasi Ictus Cordis
Auskultasi :
Ritme :  Reguler  Tidak Reguler
Bunyi jantung S1 :  kuat  Lemah
Bunyi jantung S2 :  kuat  lemah
Bunyi jantung tambahan :  Gallop  Mur-mur
e) Abdomen:
Inspeksi :  datar  distensi
 Lain-lain (.....................................)
Palpasi :  Lembut  Keras  Nyeri tekan
Perkusi :  Timpani  Hipertimpani
Auskultasi : Bising usus  kuat  lemah  tidak terdengar
Frekuensi (.............x/menit)
f) Pelvis:
Posisi:  stabil  tidak stabil  Jejas  Nyeri tekan
 pembengkakan  Krepitasi  Fraktur
g) Ekstremitas:
Inspeksi :  Laserasi  perdarahan  Pembengkakan
 deformitas.
Palpasi :  Nyeri tekan  krepitasi
kekuatan otot Ka/ki: (................................................................)
h) Punggung:  Jejas  Pembengkakan
 Deformitas  Nyeri tekan  Fraktur

c. Pemeriksaan Psikologis:
Tingkat kecemasan:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Pola Koping:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
d. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Hari/Tanggal : .........................
Waktu :............................
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

2. Pemeriksaan Laboratorium Urin:

Hari/Tanggal : ...........................
Waktu : ............................
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

3. Pemeriksaan X-ray, CT-Scan, MRI:

4. Pemeriksaan EKG, USG :

e. Pengobatan
Nama Obat Dosis dalam mg Rute Pemberian
B. ANALISA DATA (Berdasarkan hasil pengkajian pd Survey Sekunder)
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS (PE atau PES)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1

5
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Dx Tujuan Intervensi Rasional Tanda Tangan
Kep. Keperawatan Perawat
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Dx Tanggal & Tindakan Kperawatan Respon Tindakan Tanda
Kep. Waktu Tangan
Perawat
F. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Tanggal & Tanda
Dx Waktu Evaluasi Keperawatan Tangan
Kep. Perawat

Tasikmalaya, 2019
Mengetahui Mahasiswa
Pembimbing Klinik

....................................................... ...........................................
NIP. NIM