1.

SUSUNAN PENGURUS

DUSUN : RT RW POSYANDU :
DESA : KEBONAGUNG TEMPAT POSYANDU :
KECAMATAN : SIDOHARJO

NO KETERANGAN NO KETERANGAN
1 4
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

2 5
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

3 6
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
 2. PROGRAM KERJA POSYANDU
BULAN PELAKSANAAN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
I PELAKSANAAN POSYANDU
1. KIA
Penimbangan Bayi dan Balita
Kunjungan rumah ibu hamil
Penyuluhan/ penggunaan ASI Eksklusif
Pengukuran LILA
Pengukuran LK, TB
2. KB
Pendataan PUS/WUS
Penyuluhan dan motivasi akseptor baru
Penyuluhan/ Pemantapan Akseptor aktif
3.GIZI
Penyuluhan dan motivasi makanan bergizi
Pemberian PMT Penyuluhan
Pemberian PMT Pemulihan jikan ada kasus
Pendistribusian VIT A
Penyuluhan penggunaan garam beryodium
Pemasyarakatan MP-ASI
4. IMUNISASI
Penggerakan dan penyuluhan Imunisasi

5. PENANGGULANGAN DIARE
Penyuluhan dan pemberian ORALIT, LGG
Penyuluhan CTPS

6. ADMINISTRASI
Pencatatan register SIP dan KMS
 BULAN PELAKSANAAN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Pembuatan Grafik SKDN
Pelaporan bulanan hasil kegiatan Posyandu
Pencatatan Kegiatan kader
Pembuatan rujukan
7. PEMBINAAN/ EVALUASI
Lomba ketrampilan Kader
Lomba Bayi, Balita Sehat

II KEGIATAN DI LUAR POSYANDU

Penyuluhan/ penggerakan sasaran melalui
kunjungan rumah bila ada kasus
Mengantar rujukan bila ada kasus
Pertemuan berkala dengan LPMK dan Linsek

III Lain lain

Survei mawas diri
MMD

Mengetahui PKK RW Ketua Posyandu

Ketua

( Ny. ) ( Ny. )
 3. BUKU KEGIATAN

NO TANGGAL TEMPAT KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

 4. REGISTER IBU HAMIL

JARAK HAMIL
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

LETAK BAYI
RIW LAHIR
JML ANAK

TERAKHIR

KELAINAN
RIW ANAK
FAKTOR

OPRASI
<7BLN
HIDUP
NAMA IBU & NIK KTP DAN NO MENS RESIKO FE FE FE PMT
No UMUR ALAMAT KTP LILA HB G/P/A/
SUAMI BPJS TRAKIR LAIN/ 30 60 90 BUMIL
PENYAKIT

10
 5. REGISTER IBU BERSALIN

NO NAMA IBU & SUAMI ANAK KE TANGGAL LAHIR BB JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR SPONTAN/ OPERASI KONDISI IBU KONDISI BAYI

10

11

12

13

14

15
 6. REGISTER ASI EKSKLUSIF DAN IMUNISASI

ASI EKSKLUSIF TANGGAL IMUNISASI DASAR LANJUTAN

Hib 1/ Po 2

Hib 2/ Po 3

Hib 3 Po 4

Hib Ulang
BCG/Po1
TANGGAL NAMA ORANG

DPT HB

DPT HB

DPT HB

DPT HB
Campak

Campak
NO NAMA ANAK

Ulang
LAHIR TUA

IPV
E1 E2 E3 E4 E5 E6 HBO

10

11
12
 6B. REKAP LAPORAN BULANAN POSYANDU
S=K (JUMLAH BALITA) D (JML YG DITIMBANG KE POSYANDU) N (JML YANG NAIK PENIMBANGANNYA)
BULAN 0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 2-3TH 3-5 TH 0-5 TH JML 0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 2-3TH 3-5 TH 0-5 TH JML 0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 2-3TH 3-5 TH 0-5 TH JML
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH

JML T JML JML 2T JML JML R JML JML BGM JML JML O JML JML B1 JML JML B6 JML jml vit A bumil kematian KETERANGAN LAIN LAIN

bufas
bulin

BBLR
normal
merah
BULAN 0-5 TH 0-5 TH 0-5 TH 0-5 TH 0-5 TH 0-5 TH 0-5 TH PMT YANG DIBERIKAN

bayi
biru

KEK

ibu
T 2T R BGM 0 B1 B6
L P L P L P L P L P L P L P

JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
 6C. GRAFIK BALOK SKDN

44 44 44 44 44 44
42 42 42 42 42 42
40 40 40 40 40 40
38 38 38 38 38 38
36 36 36 36 36 36
34 34 34 34 34 34
32 32 32 32 32 32
30 30 30 30 30 30
28 28 28 28 28 28
26 26 26 26 26 26
24 24 24 24 24 24
22 22 22 22 22 22
20 20 20 20 20 20
18 18 18 18 18 18
16 16 16 16 16 16
14 14 14 14 14 14
12 12 12 12 12 12
10 10 10 10 10 10
8 8 8 8 8 8
6 6 6 6 6 6
4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0
S K D N S K D N S K D N S K D N S K D N S K D N
BLN JANUARI BLN FEBRUARI BLN MARET BLN APRIL BLN MEI BLN JUNI

S MERAH Jumlah Balita yang ada di Posyandu

K KUNING Jumlah Balita yang punya KMS
D HIJAU Jumlah Balita yang ditimbang
 N BIRU Jumlah Balita yang naik timbangannya
9C. GRAFIK BALOK SKDN

44 44 44 44 44 44
42 42 42 42 42 42
40 40 40 40 40 40
38 38 38 38 38 38
36 36 36 36 36 36
34 34 34 34 34 34
32 32 32 32 32 32
30 30 30 30 30 30
28 28 28 28 28 28
26 26 26 26 26 26
24 24 24 24 24 24
22 22 22 22 22 22
20 20 20 20 20 20
18 18 18 18 18 18
16 16 16 16 16 16
14 14 14 14 14 14
12 12 12 12 12 12
10 10 10 10 10 10
8 8 8 8 8 8
6 6 6 6 6 6
4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0
S K D N S K D N S K D N S K D N S K D N S K D N
BLN JULI BLN AGUSTUS BLN SEPTEMBER BLN OKTOBER BLN NOVEMBER BLN DESEMBER

S MERAH Jumlah Balita yang ada di Posyandu

K KUNING Jumlah Balita yang punya KMS
D HIJAU Jumlah Balita yang ditimbang
N BIRU Jumlah Balita yang naik timbangannya
 7. REGISTER PUS-WUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

JUMLAH ANAK KELUARGA BERENCANA IVA TES /

TAHAPAN KS
PAPSMEAR &

UMUR
NO NAMA NAMA SUAMI LILA PERGANTIAN JENIS KB SADARI KETERANGAN BAGI YANG TIDAK KB
<23,5 CM JENIS
HIDUP MENINGGAL KONTRASEPSI GANTI JENIS
UMUR TGL GANTI TAHUN BLM
YANG DIPAKAI KONTRASEPSI
 8. DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

JUMLAH JUMLAH PESERTA KB TANGGAL IMUNISASI DASAR LANJUTAN

DPT HB Hib 3 Po 4

DPT HB Hib Ulang

DPT HB Hib 1/ Po

DPT HB Hib 2/ Po

Campak Ulang
KONDOM
IMPLANT

BCG/Po1

Campak
BUTEKI

SUNTIK
BUMIL

BUFAS
BULIN

MOW
NO BULAN

MOP

IPV
IUD

PIL
HBO

3
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

JUMLAH
 9. DATA PENGUNJUNG, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN IBU HAMIL, DAN PETUGAS HADIR

NAMA POSYANDU :
RT / RW :
DESA /KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI JML JML PETUGAS YANG HADIR

IBU KEMATIAN IBU
NO BULAN BAYI BALITA HAMIL/ MEDIS & KET.
KADER PKK
0-12 1-5 WUS LAHIR MENINGGAL MELAHIRKAN/
DI POSYANDU
PLKB PARA
BULAN TAHUN PUS HAMIL MENYUSUI NIFAS MEDIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
 10. BUKU KAS POSYANDU

TGL / NO. JUMLAH PENERIMAAN TGL / NO. JUMLAH PENGELLUARAN

URAIAN BUKTI URAIAN BUKTI
TAHUN KAS Rp. TAHUN KAS Rp.

1 2 3 4 5 6 7 8

SALDO Rp.
Rp.

JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.

.............................., ..............................................

Mengetahui: Bendahara
Ketua

(..................................................) (..................................................)
 11. BUKU BANTUAN POSYANDU
POSYANDU :
RW :
KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH BANTUAN DITERUSKAN

NO. TANGGAL TERIMA TERIMA DARI MACAM BARANG PENERIMA
UANG Rp. BARANG KEPADA
1 2 3 4 5 6 7 8
 12. BUKU INVENTARIS POSYANDU
POSYANDU :
RW :
KELURAHAN :

TGL PEMBELIAN/
NO. MACAM BARANG JUMLAH ASAL BARANG TEMPAT PENYIMPANAN KETERANGAN
PENERIMAAN
 13. BUKU TAMU

NO TANGGAL NAMA INSTANSI/ORGANISASI ALAMAT KEPERLUAN KESAN & PESAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 14. DAFTAR HADIR KADER POSYANDU
POSYANDU :
RT/RW :
DESA :
KECAMATAN : SIDOHARJO

NO TANGGAL NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN NO TANGGAL NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
 15. BUKU RUJUKAN
POSYANDU :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :

NO. TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT KELUHAN HASIL PEMERIKSAAN MEDIS KET

1 2 3 4 5 6 7 8