ALIANSI MAHASISWA BIDIKMISI (AMBISI)

UIN SUNAN AMPEL SURABAYA

PERIODE 2017/2018
Jl. Jemurwonosari Gg. Lebar No. III Surabaya, Telp. 081949643789
E-mail: ambisi@uinsby.ac.idWebsite : Ambisi.org

Nomor : 74/Pan.AFAIR/B/10/V/18 Surabaya, 01Mei 2018

Lampiran :-
Hal : SURAT IZIN

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Dosen Pengampu Mata Kuliah
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji Syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua, sehingga
kita masih dalam keadaan sehat wal’afiat dan dapat melakukan aktivitas tanpa suatu halangan apapun. Sholawat
dan salam semoga selalu tercurahkan kepada Rasulullah SAW, keluarga, sahabat dan orang-orang yang selalu
istiqomah dijalan-Nya.
Kami Aliansi Mahasiswa Bidikmisi UIN Sunan Ampel Surabaya sangat memohon izin kepada
Bapak/Ibu Dosen untuk Mahasiswa/i berikut :
Nama : Mochammad Fajar Tri Anggoro
NIM : 15060464077
Jurusan : Pendidikan Olahraga
Fakultas : Fakultas Ilmu Olahraga
Hari ini tidak bisa mengikuti Mata kuliah Bapak/Ibu dikarenakan Mengikuti Lomba Futsal pada
kegiatan “FUTSAL TURNAMEN AMBISI CUP” yang dilaksanakanpada :
Hari/Tanggal : Rabu, 02 Mei 2018
Waktu : 07.30–Selesai WIB
Tempat : Gedung Sport Center UIN Sunan Ampel Surabaya
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas izin dan perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Panitia Pelaksana,

Ketua Panitia Sekretaris

Purwanto Siti Ramlah

NIM. B02216045 NIM. A73216088

Mengetahi,

Ketua Umum AMBISI UINSA 2017-2018

Ridwan
NIM. C95215100