PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNCAN
Jl. Semparu-Bodak Kab. Lombok Tengah, Kode Pos 83553
Email : puskesmasmuncan@gmail.com

PEDOMAN REGULASI UPTD PUSKESMAS MUNCAN

I. PENDAHULUAN
Merujuk pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat praktek Mandiri Dokter dan Tempat praktek Mandiri Dokter Gigi
dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004 Tentang Kebijakan dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat,untuk dapat memenuhi hal tersebut maka dipelukan Tata
kelola Puskesmas yang baik.Tata kelola Puskesmas yang baik adalah penerapan fungsi
–fungsi manajemen Puskesmas yang berdasarkan prinsip –prinsip
transpransi,akuntabilitas,independen dan responsibilitas,kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola pelayanan yang baik adalah penerapan fungsi manajemen
pelayanan Puskesmas yang meliputi kuratif,preventif,promotif dan rehabilitatif
Untuk mewujudkan tata kelola Puskesmas dan pelayanan yang baik Puskesmas harus
menyediakan regulasi(norma),standar –standar,prosedur dan keteria (patokan
/parameter)yang dijalankan secara konsisten,karena regulasi sebagai sumber hukum
formil berupa peraturan tertulis yang akan mengikat secara umum segenap unsur yang
ada di Puskesmas.
Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan Puskesmas yang kini
menghadapai berbagai tantangan,mulai dari tuntutan masyarakat atas peningkatan
kualitas pelayanan,perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi sosial
politik dan ekonomi masyarakat.
Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di Puskesmas
karena sebagai acuan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas.Dalam Pedoman
Regulasi ini dijelaskan dokumen yang harus dibuat oleh Puskesmas,dengan disertai
penjelasan penyusunannya sehingga memudahkan Puskesmas dalam menyusun
dokumen regulasi Puskesmas.Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam

1
 penyusunan dokumen Puskesmas, maka disusunlah Pedoman Regulasi UPTD
Puskesmas Muncan.

II. TUJUAN
1. Tersedianya panduan bagi Puskesmas dalam penyusunan dokumen yang berbentuk
regulasi Puskesmas
2. Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting di
Puskesmas
3. Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi Puskesmas dalam
mencapai tujuannya.
III. JENIS-JENIS REGULASI
Jenis-jenis regulasi yang berlaku di UPTD Puskesmas Muncan
A. Peraturan
Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola Puskesmas terselenggara
dengan baik,merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hukum yang
mengikat seluruh komponen Puskesmas.Peraturan merupakan jenjang tertinggi
konsitusi (peraturan dasar)yang disusun dan ditetapkan oleh kepala Puskesmas dan
mengatur tentang visi,misi,tujuan puskesmas,peraturan di UPTD Puskesmas
muncan ditetapkan dengan surat keputusan kepala Puskesmas.
B. Surat Keputusan
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan,dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan,yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan,misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis,penetapan ketatalaksanaan organisasi,program kerja dan
anggaran,pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
C. Kebijakan
Kebijakan puskesmas adalah penetapan Kepala Puskesmas pada tatanan strategis
atau bersifat garis besar yang Mengikat.Karena kebijakan bersifat garis besar maka
untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan
tersebut.Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Kepala
Puskesmas.Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal didalam
peraturan/keputusan tersebut,atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
D. Pedoman/Panduan/Kerangka Acuan
2
 Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan,dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan,sedangkan panduan adalah merupakan
petunjuk dalam melakukan kegiatan.Pedoman mengatur beberapa hal,sedangkan
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.Agar pedoman/panduan/Kerangka
Acuan dapat diimplementasikan dengan baik dan benar,diperlukan pengaturan
melalui SOP.
E. Prosedur/Standar Operasional Prosedur
Prosedur adalah suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan
dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja tetap yang telah ditentukan.Prosedur
menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu organisasi.Di level
inilah Flowchart dan workflow dikelompokkan. Prosedur di Puskesmas Muncan
dibuat dalam bentuk naratif proses yang tertulis panjang lebar beberapa halaman
sehingga tidak se praktis Flowchart dan workflow.
F. Instruksi Kerja
Instruksi Kerja adalah salah satu dokumen yang berisi tentang instruksi-instruksi
yang harus dilakukan oleh semua pihak didalam organisasi.Kalimat-kalimatnya
lebih bersifat instruktif,bukan narasi.Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan
suatu aktifitas dalam prosedur yang pada umumnya dilakukan oleh satu
jabatan/posisi.Contoh Instruksi Kerja adalah instruksi menghidupkan
mesin,memadamkan api kebakaran,cara membuka paket,dan lain-lain.
G. Catatan Mutu
Catatan Mutu adalah bukti dari proses kerja yang sudah dilakukan/dikerjakan,bukti
ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya masing-masing.Catatan mutu
pada prinsipnya juga merupakan suatu dokumen yang dibuat dalam format
form,dengan nomor dokumen sesuai dengan prosedur pengendalian dokumen.

IV. TINGKATAN REGULASI

Tingkatan Regulasi yang berlaku di UPTD Puskesmas Muncan :
Tabel 4.1 Regulasi

Level Regulasi
1 Peraturan
2 Surat Keputusan
3 Kebijakan
4 Pedoman/Panduan/Kerangka Acuan
5 Prosedur/ SOP
3
 6 Instruksi Kerja
7 Catatan Mutu

V. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di UPTD Puskesmas Muncan

Tabel 5.1 Penerbitan dan Pengesahan Regulasi

Jenis Dokumen Leve Disiapkan Diperiksa Oleh Disahkan Oleh

l
Peraturan 1 Tim Pokja I Ketua Pokja Kepala Puskesmas
Surat Keputusan 2 Tim Pokja I Ketua Pokja Kepala Puskesmas
Kebijakan 3 Tim Pokja I Ketua Pokja Kepala Puskesmas
Pedoman/Pandua 4 Tim Pokja I,II & III Ketua Pokja Kepala Puskesmas

n
Prosedur/SOP 5 Tim Pokja I,II & III Ketua Pokja Kepala Puskesmas
Instruksi Kerja 6 Tim Pokja I,II & III Ketua Pokja Kepala Puskesmas
Catatan Mutu 7 Tim Pokja I,II & III Ketua Pokja Kepala Puskesmas

VI. PENOMERAN REGULASI

a. Istilah baku untuk No. Urut Dokumen = 00

Contohnya adalah : 01,02,03,04,05,06,07,.................dstnya.

b. Kode Klasifikasi Surat Keputusan ( SK )

1) Kesehatan = 440

2) Kepegawaian = 800

3) Keuangan = 900

c. Istilah baku untuk jenis Dokumen adalah :

PER = Peraturan
SK = Surat Keputusan
KBJ = Kebijakan
KA = Kerangka Acuan
PM = Pedoman Mutu
SOP = Standar Operasional Prosedur
4
 DE = Dokumen Eksternal

DI = Dokumen Internal
DT = Daftar Tilik
STO = Struktur Organisasni
RJK = Rujukan
INK = Instruksi Kerja
MM = Manual Mutu
PM = Pedoman Mutu
AI = Audit Internal
ST = Surat Tugas
VSM = Visum Et Revertum
SKL = Surat Keluar
SM = Surat Masuk
SKS = Surat Keterangan Sehat
SKI = Surat Keterangan Istirahat

d. Khusus regulasi SK, Gunakan Kode SK sesuai jenisnya masing-masing sebelum

penulisan nama regulasinya ( lihat kode surat pada huruf b diatas).

e. Pengkodean Dokumen

1) Pokja Administrasi Manajemen dengan kode : A

a. Bab I = A/I
b. Bab II = A/II
c. Bab III = A/III
Contoh : - SOP : SOP / A/ I / 001 / PKM-MCN / I / 2018

Keterangan
- SOP = Standar Operasional Prosedur
- A = Kode Pokja Admin
- I = Bab I
- 001 = Nomor Urut SOP(sesuai POKJA)
- PKM-MCN = Puskesmas Muncan
- I = Bulan ke satu ( Januari )
- 2018 = Tahun Penerbitan Regulasi

- SK : 800/SK / A / I / 001 / PKM-MCN / I / 2018

Keterangan
- 800 = Kode Kepegawaian
- SK = Surat Keputusan
- A = Kode Pokja Admin
- I = Bab I
- 001 = Nomor Urut SK (berurutan dari
Bab I sampai Bab IX
- PKM-MCN = Puskesmas Muncan
- I = Bulan ke satu ( Januari )
- 2018 = Tahun Penerbitan Regulasi

5
2) Upaya / Pokja UKM dengan kode : B

a. Bab IV = B/IV
b. Bab V = B/V
c. Bab VI = B/VI

Contoh : - SOP : SOP / B / IV/ 001 / PKM-MCN / I / 2018

Keterangan
- SOP = Standar Operasional Prosedur
- B = Kode Pokja UKM
- IV = Bab IV
- 001 = Nomor Urut SOP(sesuai POKJA)
- PKM-MCN = Puskesmas Muncan
- I = Bulan ke satu ( Januari )
- 2018 = Tahun Penerbitan Regulasi

- SK : 800 /SK / B / IV / 001 / PKM-MCN / I/ 2018

Keterangan
- 800 = Kode Kepegawaian
- SK = Surat Keputusan
- B = Kode Pokja UKM
- IV = Bab IV
- 001 = Nomor Urut SK (berurutan dari
Bab I sampai Bab IX
- PKM-MCN = Puskesmas Muncan
- I = Bulan ke satu ( Januari )
- 2018 = Tahun Penerbitan Regulasi

3) Pelayanan Klinis/ Pokja UKP dengan kode:C

a. Bab VI I = C/VII
b. Bab VIII = C/VIII
c. Bab IX = C/IX

Contoh : - SOP : SOP / C / VII / 001 / PKM-MCN / I / 2018

Keterangan
- SOP = Standar Operasional Prosedur
- C = Kode Pokja UKP
- VII = Bab VII
- 001 = Nomor Urut SOP(sesuai POKJA)
- PKM-MCN = Puskesmas Muncan
- I = Bulan ke satu ( Januari )
- 2018 = Tahun Penerbitan SOP

- SK : 800 /SK / C / VII / 001 / PKM-MCN / I / 2018

6
 Keterangan
- 800 = Kode Kepegawaian
- SK = Surat Keputusan
- C = Kode Pokja UKP
- VII. = Bab VII
- 001 = Nomor Urut SK (berurutan dari
Bab I sampai Bab IX
- PKM-MCN = Puskesmas Muncan
- I = Bulan ke satu ( Januari )
- 2018 = Tahun Penerbitan SK

VII. TATA NASKAH

Tata Naskah Regulasi Peraturan yang berlaku di UPTD Puskesmas Muncan adalah
sebagai berikut :
1. Peraturan
Bentuk dan susunan naskah Peraturan di UPTD Puskesmas Muncan adalah sebagai
berikut:
A. Kepala
a) Kop Naskah peraturan teridiri atas nama pemerintah Kab.Lombok Tengah
dan nama FKTP yaitu UPTD Puskesmas Muncan, disertakan gambar logo
Pemda kabupaten Lombok Tengah di sebelah kiriatas ( latar biru tua ) dan
logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor Peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah peraturan dan
nama jabatan pejabat yang menetapkan.

Penomoran Naskah Peraturan Kepala Puskesmas :

PER / A/ I /001 / PKM-MCN / I /2018

Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumnen

Singkatan FKTP

Nomor urut penerbitan

dokumen berdasarkan jenis
No.Bab

kode Pokja

Singkatan jenis regulasi

7
Gambar 7.1 Penomeran Peraturan
 d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital
f) Ucapan Syukur Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital di bawah judul

B. Pembukaan
a. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital
b. Konsiderans
Konsiderans Menimbang, memuat uaraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan dibagian kiri;
Konsiderans Mengingat, yaqng memuat dasar kewenganan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintaqhkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederaqjat atau lebih tingggi.
Konsiderans mengingat diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
c. Diktum
Diktum memutuskan ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin.
Diktum menentapkan dicantumkan seteloah kata memutuskandisejajarkan
kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata.
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(: ) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

C. Batang Tubuh
a) Batang Tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya: Pertama : Kedua : Ketiga, dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan,
ketentuan, dan peraturan lainnya
8
 c) Materi kebijakandapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

D. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tanganan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menanda tangani dituliskan nama tanpa gelar dan NIP.

E. Penandatanganan
Penandatangan Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Muncan ditanda tangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas Muncan dan keabsahan salinan dilakukan oleh bagian tata
Usaha.

2. Surat Keputusan
Bentuk dan Susunan Naskah Surat Keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai
beruikut :
A. Kepala
a) Kop naskah Surat keputusan terdiri atas nama pemerintah kabupaten Lombok
tengah dan nama FKTP yaitu UPTD puskesmas Muncan, disertakan gambar
logo Pemda Kabupaten Lombok Tengah disebelah sebelah kiriatas ( latar biru
tua ) dan logo puskesmas disebelah kanan atas
b) Kata surat keputusan pejabat y6ang menetapkan ditulis simetris ditengah
margin denga huruf kapital
c) Nomor surat keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah surat keputusan
dan nama jabatan pejabat yang menetapkan.
Penomoran Naskah Surat Keputusan Kepala Puskesmas :
800 / SK / A / I/ 001 / PKM-MCN / I / 2018
Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumnen

Singkatan FKTP

Nomor urut SK ( dari bab I sampai

bab IX

9 No. Bab

Kode Pokja

Singkatan Jenis Regulasi

Kode Jenis regulasi

Gambar 7.2 Penomeran Keputusan

 d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital
Ucapan Syukur Denagan rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis simetris
ditengah dengan hruf kapital.
B. Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uaraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri;
2. Konsiderans Mengingat, yaqng memuat dasar kewenganan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintaqhkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederaqjat atau lebih tinggi.
3. Diktum
a. Diktum memutuskan ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin.
b. Diktum menentapkan dicantumkan seteloah kata memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata.
c. Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
C. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya: kesatu : dst

10
 b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan,
ketentuan, dan peraturan lainnya dan
c) Materi kebijakandapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
D. Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan Surat keputusan, pengundangan Surat keputusan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani dituliskan nama tanpa gelar.
E. Penandatanganan
F. Penulisan Surat keputusan Dengan Tata Dokumen sebagai berikut :
Ukuran kertas : F4 (8.5 x 14)
Perataan batas kiri kertas : 3 cm
Perataan batas kanan kertas : 2.5 cm
Perataan batas bawah kertas : 2.5 cm
Perataan batas atas kertas : 2.5 cm
Jenis huruf : Times New roman
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukursn huruf judul : 14
Ukuran huruf kata SOAP : 14
Garis spasi : 1, 15 spasi
Header From Top : 1,25
Footer From Button : 4,25
3. Kebijakan
Bentuk dan susunan naskah kebijakan di UPTD Puskesmas Muncan adalah sbb:
A. Kepala
a) Kop naskah Surat kebijakan terdiri atas nama pemerintah kabupaten Lombok
tengah dan nama FKTP yaitu UPTD puskesmas Muncan, disertakan gambar
logo Pemda Kabupaten Lombok Tengah disebelah kiri atas dan logo puskesmas
disebelah kanan atas
b) Kata kebijakan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
ditengah margin denga huruf kapital
c) Nomor kebijakan ditulis dengan huruf kapital di bawah nama pejabat yang
menetapkan.
11
 Penomoran Naskah Kebijakan kepala Puskesmas :
KBJ/A / I / 001 / PKM-MCN / I / 2018

Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumnen

Singkatan FKTP

No. Urut penerbitan Dokumen

No. Bab

Kode Pokja

Singkatan Jenis regulasi

Gambar 7.3 Penomeran Kebijakan

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital

e) Judul kebijakan ditulis dengan huruf kapital
Nama jabatan yang menetapkan kebijakan ditulis dengan huruf kapital.

B. pembukaan
a) Jabatan pembentuk kebijakan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
Konsiderans Menimbang, memuat uaraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan kebijakan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan dibagian kiri;
Konsiderans Mengingat, yaqng memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
Diktum memutuskan ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin.

12
 Diktum menentapkan dicantumkan seteloah kata memutuskan disejajarkan
kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diahiri dengan tanda baca titik dua; nama
peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik.

C. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya: pertama, kedua : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan,
ketentuan, dan peraturan lainnya dan
c) Materi kebijakandapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan kebijakan.

D. Kaki
Kaki kebijakan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani.

E. Penandatanganan
Penandatangan kebijakan ditanda tangani oleh kepala UPTD Puskesmas muncan
dan nama lengkap pejabat yang menandatangani dituliskan tanpa gelar dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Tata Usaha.

4. Pedoman / Panduan
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka sulit untuk
dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu UPTD Puskesmas
Muncan menyusun sistematika buku pedoman/panduan sebagai berikut :
A. Pedoman Penulisan Kerangka Acuan ( KA ) :

I: PENDAHULUAN
II: LATAR BELAKANG
III: SASARAN
IV: VISI & MISI
V: TUJUAN
VI: TATA NILAI

13
 VII: KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
VIII: CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
IX: JADWAL RENCANA KEGIATAN
X: PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
XI: EVALUASI PELAKSANAAN, PENCATATAN DAN PELAPORAN
XII: PENUTUP DAN PENANDATANGANAN OLEH PELAKSANA DAN
KEPALA PUSKESMAS

B. Pedoman Penulisan Notulen :

I: KEGIATAN / ACARA
II : HARI/TANGGAL
III: WAKTU
IV: TEMPAT
V: SUSUNAN ACARA
VI: PESERTA
VII: PEMBAHASAN
VIII: KESIMPULAN
IX : REKOMENDASI
X: PENUTUP DAN PENANDATANGANAN OLEH NOTULIS DAN
KEPALA PUSKESMAS

C. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

14
 A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
15
 a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f)Tindakan korektif
g)Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien

16
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

D. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas Muncan
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas Muncan
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Muncan
BAB V Struktur Organisasi unit kerja
BAB VI Uaraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

17
 BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
- Laporan Harian
- Laporan Bulanan
- Laporan Tahunan

E. Pedoman Pelayanan Unit kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pedoman
D. Batasan Opersasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Sistematika panduan pelayanan UPTD Puskesmas Muncan tersebut diatas

bukanlah baku, akan tetapi tergantung dari materi/ isi panduan. Pedoman/panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD
Puskesmas Muncan yang dipersyaratkan sebagai regulasi.

18
 Karena UPTD Puskesmas telah menggunakan e-file keharusan mempunyai
hard copy pedoman/panduan dikelola oleh tata usaha, sedangkan diunit kerja bisa
dengan melihat intranet.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pembuatan dokumen
pedoman/panduan ini yaitu :
1) Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan kepala
UPTD Puskesmas Muncan untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
Bila Kepala UPTD Puskesmas Muncan diganti, peraturan/keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Muncan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Muncan diganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
2) Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun
sekali.
3) Bila Kementerian kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka UPTD Puskesmas Muncan dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

5. Prosedur / Standar Operasional Prosedur ( SOP )

Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam Standar Operasional
Prosedur ( SPO ) sebagai berikut :
1. Susunan naskah dalam standar Operasional Prosedur (SOP) sbb :
A. Kepala
a. Kop Naskah standar Operasional terdiri dari atas gambar logo Pemda
Kabupaten Lombok Tengah disebelah kiri atas dan Gambar logo Puskesmas
disebelah kanan atas serta alamat UPTD Puskesmas Muncan dibawahnya.
b. Tulisan Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dicantumkan disamping
logo Pemda Kabupaten Lombok Tengah dengan Font 14.
c. JudulStandar Operasional Prosedur ( SOP ) yang ditulis dengan huruf
capital dengan Font 14.
d. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal mulai berlaku dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
e. Nomor Dokumen
SOP / A / I / 001 / PKM-MCN / I / 2018

19
 Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumnen

Singkatan FKTP

No. Urut ( sesuai POKJA )

No. Bab

Kode Pokja

Singkatan Jenis Regulasi

Gambar 7.5 Penomeran SOP

f. Nomor Revisi dicantumkan dibawah Nomor Dokumen

g. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor Revisi
h. Tanggal mulai berlakudicantumkan dibawah tabnggal terbit
i. Halaman dicantumkan dibawah tanggal mulai berlaku
j. Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan standar Prosedur
Operasional di cantumkan dibawah Halaman

B. Batang Tubuh
Batang Tubuhstandar prosedur operasional ( SOP ) terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, refrensi, alat dan bahan, prosedur/ langkah-langkah, unit
terkait dan dokumen terkait.

C. Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintah kabupaten Lombok Tengah dan
logo Puskesmas, ukuran logo disesuaikan.

D. Kotak Heading
Kotak heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman berikutnya kotak heading
dapat hanya memuat : kotak nama puskesmas, judul SOP, No. Dokumen,
No. Revisi, Tgl. terbit, Tanggal mulai berlaku dan Halaman ( tanpa logo ).
20
b) Kotak pemda diberi nama pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Tengah
dan logo pemerintah Kabupaten Lombok Tengah
c) Kotak Puskesmas diberi nama UPTD Puskesmas Muncan dan logo
Puskesmas
d) Kotak judul SOP : diberi judul / nama SOP sesuai prose kerjanya
e) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
UPTD Puskesmas Muncan
f) No. revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dstnya.
g) Tanggal Terbit : Diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya SOP
tersebut
h) Tanggal mulai berlaku : Tanggal dimana telah disahkan dan
diberlakukannya SOP tersebut
i) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut, misalnya : halaman pertama : 1/3, halaman kedua: 2/3
dan halaman terakhir : 3/3
j) Ditetapkan kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya
k) Penulisan SOP dengan tata dokumen sebagai berikut :

Ukuran kertas : F 4 ( 8,5 x 14 )

Perataan batas kiri kertas : 3 cm
Perataan batas atas kertas : 2,5 cm
Perataan batas kanan kertas : 2,5 cm
Perataan batas bawah kertas : 2,5 cm
Jenis huruf : Time New Roman
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran huruf judul : 14
Ukuran bhuruf kata SOP : 14
Ukuran spasi dalam takel : 1,15
Header From Top : 1,25
Footer From Button : 4,25

E. Isi SOP

21
 1) Pengertian : yang paling awal diisi adalah judul SOP dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit difahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secaraspesifik. Kata kunci : “
sebagai acuan .......”
3) Kebijakan : Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasar SOP
tersebut.
4) Refrensi : berisikan dokumen external sebagai acuan menyusun SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
5) Alat dan bahan : kebutuhan yang diperlukan untuk mendukung SOP
tersebut
6) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu, proses kerja tersebut diuraikan dengan diagram alir ( Flw chart )
agar memudahkan gambaran alur suatu proses kerja.
7) Unit kerja : berisi unit-unit yang terkait dan/ atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut
8) Dokumen terkait : berisikan dokumen lain misalnya yang terkait dengan
SOP tersebut.
F. Diagran alir / Bagan alir ( Flow Chart )
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman laqngkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan rincian kegiatan –kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
symbol, yaitu balok :

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut :
 Awal kegiatan :

22
 Akhir kegiatan :

 Symbol keputusan :

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

23
 Tabel 7.6 Format SOP

JUDUL SOPFont 14 di bold

No. Dokumen
No. Revisi
Tgl. Terbit Logo Puskesmas
(Ukuran Logo menyesuaikan )
Logo Pemda SO Tgl. mulai berlaku
Halaman Font 11 di bold
(Ukuran Logo menyesuaikan )
P
Font 14
dibold

UPTD PUSKESMAS Font 11 di bold H.Lalu Marjohan, S.IP

MUNCAN NIP:196405191986031016

1. Pengertiaan
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Refrensi
5. Alat dan bahan Font 12
6. Prosedur/Langkah-

langkah
7. Unit terkait
8. Dokumen Terkait

6. Instruksi kerja
Instruksi kerja dibuat dalam bentuk susunan naskah sebagai berikut :
A. Kepala
1) Kepala sebeklah kiri memuat :
a. Kop naskah Instruksi kerja terdiri atas gambar logo UPTD Puskesmas
Muncan serta alamat UPTD Puskesmas Muncan
b. Tulisan instruksi kerja dicantumkan dibawah logo UPTD Puskesmas
Muncan
2) Kepala sebelah kanan memuat :

24
 a. Judul instruksi kerja ditulis dengan huruf kapital
b. Nomer dokumen, Nomer Revisi dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomeran Dokumen Instruksi kerja :
INK/ A / I / 001 / PKM-MCN / I / 2018

Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumnen

Singkatan FKTP

No. Urut penerbitan Dokumen

berdasarkan jenis

Bab I

Admin

Singkatan Jenis Regulasi

Gambar 7.4 Penomeran Peraturan

c. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen

d. Tanda tangandan nama jelas pejabat yang menetapkan Instruksi kerja
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

B. Batang Tubuh
Batang Tubuh Instruksi kerja terdiri atas Tujuan, Ruang lingkup, Pelaksana,
Refrensi, Langkah kerja, dan Lampiran-lampiran ( berisi keterangan-
ketrerangan yang diperlukan, gambar, diagram alir yang diperlukan untuk
menjelaskan Instruksi kerja. Form yang diperlukan untuk merekam kegiatan
yang disyaratkan oleh Instruksi kerja tersebut )

VIII. DISTRIBUSI,PENYIMPANAN DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN

1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akan menerima salinan
dokumen dan menuliskannya didalam “ lembar distribusi “yang terdapat pada
setiap dokumen.
2. Formulir Distribusi/ Penerima dokumen diisi dan ditanda tangani oleh penerima
dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.
25
 3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan penyimpanan dan
pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan dokumen bertanggung
jawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari kemungkinan hilang atau
rusak.
4. Bagian sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan dicatat
dalam daftar dokumen.

IX. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN

1. Setiap dokumen regulasi diklasifikasi dan diindentifikasi oleh bagian sekretariat
kedalam 4 ( empat ) jenis sebagai berikut :
a. Master ( Dokumen asli )
b. Dokumen Terkendali.
c. Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Tidak berlaku.
2. Dokumen Master adalah : Naskah aseli Dokumen, baik berupa hard copy dan atau
soft copy, lengkap dengan tanda keabsahannya.
3. Dokumen Terkendali adalah : Dokumen yang berlaku dan didistribusikan kepada
unit kerja. Apabila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru harus
didistribusikan kepada unit kerja penerima sesuai daftar pemegang dokumen.
4. Dokumen Tidak Terkendali adalah : Dokumen yang bila terjadi perubahan pada
dokumen ini, maka revisi terbaru tidak perlu diberikan.
5. Dokumen Tidak Berlaku ( Kadaluarsa ) adalah : Dokumen yang sudah tidak
berlaku lagi oleh karena ada Dokumen versi terbaru atau masa berlaku Dokumen
sudah Kadaluarsa.

X. PENGENDALIAN DOKUMEN
Tanda-tanda keabsahan suatu Dokumen adalah Nama Dokumen, Tanggal diterbitkan,
Tanda Tangan, Stempel sesuai dengan Dokumen.
1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dengan yang tidak dikendalikan.
Semua Dokumen yang dipakai sebagai rujukan kerja haruslah Dokumen yang
dikendalikan, termasuk Dokumen yang berasal dari luar.
2. Salinan Dokumen yang dikendalikan ditanda tangani dengan cap “ TERKENDALI
“ dilembar pertama.
3. Dokumen yang tidak terkendali ditandai dengan cap “ TIDAK TERKENDALI “
berwarna dianggap sebagai Dokumen yang tidak dikendalikan.
26
 4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama Dokumen, Tanggal
diterbitkan dan Tanda tangan.
5. Semua Dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus ada “ MASTER “ nya, yang
disimpan oleh bagian sekretariat sebagai pengendali Dokumen. Penggandaan
Dokumen hanya dilakukan dari “ MASTER “.
6. Semua Dokumen yang dikendalikan harus jelas Distribusinya dan bukti telah
diterimakannya Dokumen yang dikendalikan kepada pemegang Dokumen
disimpan oleh bagian sekretariat.
Semua dokumen berstatus “ CONTROLED COPY “ yang telah disimpan harus
ditarik dari pemegangnya dan harus dimusnahkan. Bila salinan yang kadaluarsa
ingin disimpan untuk Refrensi, maka salinan tersebut diberi tanda ( stempel ) “
KADALUARSA “ setiap halaman yang kadaluarsa, hal ini dilakukan dalam rangka
mencegah pemakainya secara sengaja atau tidak sengaja.

XI. REVISI DOKUMEN

1. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai
dengan kebutuhan menggunakan form usulan revisi
2. Revisi tiap Dokumen dilampiri dengan formulir amandemen
3. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali oleh
bagian sekretariat untuk digantikan dengan yang baru.
4. Master dokumen yang kadaluarsa harus diberi tanda ( stempel )
“ KADALUARSA “

XII. PENUTUP
Demikian Pedoman ini dibuat untuk menjadi Pedoman dalam penerbitan Regulasi
dilingkungan UPTD Puskesmas Muncan.

Muncan, tgl. 2018.

Kepala UPTD Puskesmas Muncan,

H. LALU MARJOHAN,S.IP
NIP : 196405191986031016

27
 Daftar Pustaka

1. _______2017. Pedoman Penyusunan Dokumen AkreditasiFasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama. Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan. Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah

28