LAMPIRAN I-A : SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP/ Nomor Identitas :
c. Pangkat / Gol. Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal :
b. Bertempat di :
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/ pria sebagai berikut :
a. Nama :
b. NIP/ Nomor Identitas :
c. Pangkat / Gol. Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat dan Tanggal Lahir :
g. Agama :
k. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan dalam rangkap 2.
b. Pas Photo isteri / suami saya ukuran 2x3 sebanyak 4 lembar.
3. Berhubung dengan itu, maka saya harapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Isteri / Suami saya.
4. Demikian laporan kami / saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETHUI: Hormat Saya,

Kepala Dinas/Badan/ Kantor/ Sekolah

NIP. NIP.
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. NIP/ Nomor Identitas :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat dan Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTERI / SUAMI
Tanggal Tanggal Tanda Tangan
No NAMA Alamat Ket
Lahir Perkawinan Suami/ Isteri
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK
No NAMA Jenis Kelamin Tanggal Lahir Nama Ayah / Ibu Ket
1 2 3 4 5 6

MENGETHUI: Krui, 20
Kepala Dinas/Badan/ Kantor/ Sekolah Hormat Saya,

NIP. NIP.

CATATAN :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagai dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor
Identitas bagi Pegawai Lain, apabila ada;
2. Cantumkan semua Isteri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
3. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang
setingkat dengan itu.
 LAMPIRN : SURAT EDARAN KEPALA BAKN
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MELANGSUNGKAN PERKAWINAN PERTAMA

BAHAN KELENGKAPAN YANG

KAWIN DENGAN Ket
DILAMPIRKAN
Jenis Pangkat Salinan sah
No NAMA NIP. Laporan
Kelamin Golongan Tanggal Surat Nikah/ Pas Foto
NAMA Perkawinan
Perkawinan Akta Sebanyak
dalam rangkap
Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MENGETHUI: Krui, 20
Kepala Dinas/Badan/ Kantor/ Sekolah Hormat Saya,

NIP. NIP.