CIRCULATION

JANTUNG

VOLUME PEMBULUH
DARAH DARAH
Faal sirkulasi = hemodinamik

JANTUNG

Cairan intra vaskuler Aktifitas Syaraf

Cairan Interstitial Simpatis - Parasimpatis

VOLUME PEMBULUH
DARAH DARAH
Fisiologis......

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

Definisi

SHOCK: inadequate perfusi organ

untuk memenuhi kebutuhan oksigen
jaringan
Sehingga jaringan akan mengalami
hypoperfusi dan asidosis metabolik
 Inadequate perfusion and oxygenation
of cells leads to:
 Cellular dysfunction and damage
 Organ dysfunction and damage

Adequate
circulation of blood
throughout
Perfusion
body

Inadequate
circulation of
blood to tissues
and organs

Hypoperfusion
(Shock)
 Fisiologis.........

Sirkulasi darah
• Cardiac Output = CO = volume darah yang
dipompa jantung satu menit
• Stroke Volume = SV = volume darah yang
dipompa jantung 1 x
• Heart rate = HR = denyut jantung per menit

CO = HR x SV
 Patofisiologi...............

Fase Syok
(Kompensasi, Progresif, ireversible/refrakter)

• CO = HR x SV
• 5000 = 60 x 85
– bila SV turun, maka HR harus naik untuk kompensasi (1)
• 5000 = 100 x 50
– HR bisa naik 3x
– SV hanya bisa naik 20-30% Progresif (2)
(Bila Tidak ditangani) Anoksia jaringan Kerusakan Sel
meluas Ireversible (3)

Contoh kompensasi : pada keadaan hipovolemia (perdarahan,dehidrasi)

nadi meningkat untuk mempertahankan cardiac output
Jenis shock
 Hypovolemic: kehilangan volume
darah
 Cardiogenic: gangguan
miokard
 Obstructive: gangguan aliran
darah masuk dan keluar jantung
 Distributive: gangguan
distribusi darah di perifer

Shoemaker,1992
 Sirkulasi / hemodinamik
normal

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO

4800 = 60 x 80 cc
Perfusion

VR setara CO
CO = frek x Stroke Volume
 Shock hypovolemic =
masalah pada volume darah

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO

Perfusion

4800 = 60 x 80 cc
VR turun, CO turun
CO = frek naik x Stroke Volume turun
perdarahan
4800 = 120 x 40 cc
 Shock obstructive =
masalah pada aliran darah

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO

Perfusion

VR turun (congestion) CO ikut turun

CO = frek naik x Stroke Volume turun
 Pneumotoraks tension

Udara masuk rongga pleura dan tidak bisa keluar lagi

Setiap nafas akan memasukkan tambahan udara lagi
Tekanan rongga dada  mediastinum tergeser, VR  dan CO 
Terjadi distres nafas dan hipoksia

Eddy Rahardjo/FKUnAir 13
Pasien sudah diberi RL cukup tetapi masih shock:
Obstructive Shock? (pneumothorax, tamponade jantung)
Obstructive Shock Treatment

 Relieve obstruction
◦ Pericardiocentesis
◦ Tube thoracostomy
◦ Treat pulmonary embolus
 Temporary benefit from
fluid or inotrope
administration
 Shock cardiogenic =
masalah pada jantung
infarct, myocarditis, Hypertensive Heart Disease dll

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO

Perfusion

VR normal > CO turun (congestion)

CO = frek naik x Stroke Volume turun
Cardiogenic shock

 Infark miokard
◦ infark luas, otot sehat tinggal sedikit, kontraksi tidak
sinkron
 Miokarditis
◦ kontraksi lemah walau jantung membesar (dilatasi)
 Gagal jantung akut
◦ kontraksi melemah walau jantung membesar (dilatasi)
 Aritmia cepat (tachyarrhythmia)
◦ pengisian jantung terlalu sedikit (tidak cukup waktu)
 Aritmia lambat (bradyarrhythmia)
◦ output terlalu sedikit (terlalu lambat denyutnya)
 Shock distributive =
masalah mal-distribusi aliran darah
sepsis dll

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO
Vaso
Shunting or pooling dilatasi
Perfusion

VR turun CO ikut turun

CO = frek naik x Stroke Volume turun
Distributive shock

 Anafilaksis
 Sepsis ◦ pooling darah di
◦ shunting perifer karena
 darah by-pass a-v vasodilatasi hebat
 jaringan tidak terima ◦ VR turun CO turun
O2 ◦ bila tensi turun hebat,
◦ cap. Leak perfusi koroner turun,
 hipovolemia jantung iskemia akut
intravaskuler  cardiac arrest
◦ kontraksi turun
 = gagal jantung
Pasien sudah diberi RL cukup tetapi tensi masih 80/60, nadi 72,

fikirkan Neurogenic shock / Spinal shock (cedera tulang leher)

Shock : Tanda Penting
GANGGUAN PERFUSI PERIFER

• Raba telapak tangan (Perfusi)

– Hangat, Kering, Merah : NORMAL

– Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
• Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
(Cappilary Refill Time/ Waktu pengisian kapiler)

– Merah kembali < 2 detik : NORMAL

– Merah kembali > 2 detik : SHOCK

– Bandingkan dengan tangan pemeriksa

21
 Bandingkan
telapak tangan pasien
dengan telapak tangan kita
Shock
adalah diagnosis klinis

 NADI MENINGKAT : raba nadi radialis

* nadi < 100 : NORMAL / > 100
: SHOCK

 TEKANAN DARAH MENURUN

* Sistolik > 100 : NORMAL / < 100 :
SHOCK
 Memperkirakan tekanan darah dari
perabaan nadi
◦ Nadi radialis teraba = sistolik  80
◦ Nadi brachialis teraba = sistolik  70
◦ Nadi carotis teraba = sistolik  60
 Otak dan Jantung
NORMAL

Kulit, otot, ginjal, viscera

normal

Otak dan Jantung

SHOCK

Selective Kulit, otot, ginjal, viscera

vasoconstriction ischemia
metab anaerobik / asidosis asam laktat
GANGGUAN PERFUSI ORGAN
selama shock
 * GINJAL
◦ oliguria terjadi pada loss 15-20% EBV
◦ anuria pada > 30% EBV
 * KORONER
◦ perubahan segmen ST (elevasi atau
depresi)
 * OTAK
◦ gangguan kesadaran / coma atau gelisah
pada loss > 30% EBV
 Shock ?
• Perfusi :
– pucat - dingin - basah
– cap. refill time lambat (kuku, telapak)
• Nadi > 100
• Tekanan darah (<90) mmHg

27
Pengelolaan Fungsi Sirkulasi

• Bebaskan jalan napas dan beri oksigen

• Posisi shock, papan alas tungkai
• Hentikan perdarahan, bebat tekan
• Pasang infus :
• Jarum, infus set, cairan
• Tiang infus, plester
Menolong pasien shock harus runtut
mengatasi masalah tiap jenjang oksigen
 Airway Control, lindungi C-spine
 Breathing Control, tambahkan Oxygen
 Circulation, stop perdarahan

 Posisi Shock
 Infusi, isi volume yg hilang

 Stop perdarahan
 1
2
Airway Control,
protect C-spine

1 2
Breathing Control,
add Oxygen

1
 ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc darah

dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral

Posisi shock

naik
Hypovolemic shock, hemorrhagic shock

32
 shock
hipovolemik

perdarahan %EBV dehidrasi plasma

EBV: 70cc/kgBB ml %BB

blood loss fluid loss combustio
estimation estimation

Hitung Rule 0f 9
trauma status EBL Pierce

< 15% 15-30% 30-40% >40% 3-5% 5-8% 8-10%

BB BB BB

(% dari EBV) 33
Shock hipovolemik
paling banyak dijumpai

Estimated Blood Loss - EBL

Jumlah darah yang hilang : Dapat ditaksir dengan melihat tanda klinis
yang ada ( dengan TRAUMA STATUS )

34
Circulation
mengatasi perdarahan

+ Airway ……Okay?
Breathing …Okay?

• Posisi shock
• Pasang infus besar x 2
• Ambil sampel darah
– u/ darah donor dan periksa Hb
• Hentikan perdarahan
• Beri infus cairan,
• (20-40 cc/kgBB cepat
35
Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif

Tourniquet pilihan terakhir

36
 Menghentikan perdarahan
prioritas utama

• Tekan sumber perdarahan

• Tekankan jari pada arteria
proksimal dari luka
• Bebat tekan pada seluruh
ekstremitas yang luka
• Pasang tampon subfasia
(gauze pack)
• Hindari tourniquet
(tourniquet = usaha terakhir)

37
 Menghentikan perdarahan
prioritas utama

Gunakan sarung tangan / lapis plastik

Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jam

38
 Bebat tekan

Gunakan 2 gulung kasa

atau elastic / compression bandage

39
Bebat tekan mengurangi perdarahan

40
waspada & cari lokasi perdarahan
perdarahan tersembuyi
Fr. Femur tertutup 1.5-2 liter
Fr.Tibia tertutup 0.5 liter
Fr. Pelvis 3 liter
Hemothorax 2 liter
Fr. Iga (tiap satu) 150 ml
Luka sekepal tangan 500 ml
Bekuan darah sekepal 500 ml
 HIPOVOLEMIA ATASI SHOCK

- DEHIDRASI + SHOCK
GROJOK 20-40 CC/KG
(% x BB)
- PERDARAHAN 10-20 MENIT (DEWASA)
(% x EBV) 30-60 MENIT (ANAK)/orang tua
- LUKA BAKAR
(luasxBBx4)

MASIH SHOCK ?

MEMBAIK GROJOK LAGI YA TIDAK

- SISA DEFISIT
- MAINTENANC
E
DWS (40cc/kg//hr)
Holiday Segar:ANAK: 10kg I (100cc/kg/hr), 10kg II (50cc/kg/hr); 10kg III (20cc/kg/hr)
Pasang infusi pada vena besar
1). Vena cubiti, basilica

2). Vena jugularis ext

(posisi kepala-leher
tetap in-line)

3). Vena subclavia

? 4). Vena saphena magna

43
 infus intra-osseus di tibia
A- dijaga
B- Oksigen

C-pasang
infus
Jangan masukkan
Natrium bikarbonat

45
Infus intra-osseus

• Jalur sementara, setelah berhasil infus vena maka

intra-osseus dicabut
• Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk
• Yang tidak boleh masuk lewat intra-osseus
– Natrium bicarbonat
– Transfusi ?

46
CAIRAN RESUSITASI (Kristalloid dan Koloid)
Cairan Kristaloid
Elektrolit (isotonik):NaCl 0,9 %, Ringer Lactate
,Ringer Asering(Assering)

PZ/NaCl RL Assering/RA
Cairan Koloid

Koloid Waktu paruh Intra Vaskuler Kekurangan

Dextran 40 3,5-4,5 jam Gagal ginjal, reaksi

anafilaktik , Gangguan
pembekuan darah (bila
pemberian >20 ml/kg/hari)

Dextran 70 6-8 jam sda

Gelofusine 2,5 jam Reaksi anafilaktik , Payah

ginjal & gangguan
pembekuan darah tidak
dijumpai

Hydroxyethyl starch (HES 3-24 jam gangguan sistim koagulasi

6%) (bila dosis >20
mL/kgBB/hari, reaksi
anafilaktik jarang
Derajat Dehidrasi insterstitiil Sign
Kriteria Pierce plasma sign
Gejala ringan sedang berat
Defisit (3-5%BB) (6-8%BB) ( > 10%BB)

Turgor berkurang menurun sangat menurun

Lidah normal lunak kecil keriput

Mata normal cowong sangat cowong

Ubun-ubun normal cekung sangat cekung

Rasa haus + ++ +++

Nadi kecil lemah sangat kecil

ttb
Tensi tak terukur

Urine pekat anuria

49
 TERAPI CAIRAN

TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991)

dan ACS (1993)

Haemorrhage severity according to

ACS/ATLS classification *) Class I Class II Class III Class IV
(<15%) (15-30%) (30-40%) (>40%)

Blood loss (ml) <750 750 – 1,500 1,500 – 2,000 >2,000

Pulse rate (per minute) <100 >100 >120 >140

Blood pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse pressure (mm Hg) Normal Decreased Decreased Decreased

Respiratory rate (per minute) 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >40

Urine output (ml/hour) >30 20 – 30 5 – 15 Negligible

Central nervous system (mental Slightly Mildly Anxious Lethargic

status) anxious anxious confused

American College of Surgeons ATLS Classification of Hemorrhage Severity (8) *) Values are estimated for a 70-kg adult. Table reprinted
with permission from the American College of Surgeons ACS/ATLS, American College of Surgeons/Advanced Trauma Life Support.
COMBUSTIO
RULE OF NINES
9

Kepala dan leher 9%

Ekstremitas atas 9%x2
Tubuh depan 18 % 9 9
36
Punggung 18 %
Ekstremitas bawah
- depan 18% 1

- belakang 18% 18 18
Perineum 1%

TOTAL : 11 x 9 % = 99 % + 1 % : 100 %
51
COMBUSTIO:
CARA PEMBERIAN CAIRAN:

Luas Luka Bakar x BB x 4 Baxter

 
Therapeutic Goals in Shock

 Increase O2 delivery
 Optimize O2 content of blood
 Improve cardiac output and
blood pressure
 Match systemic O needs with O delivery
2 2
 Reverse/prevent organ hypoperfusion
TERIMA KASIH