Jl. Jend. Sudirman Kav. 69 HASIL INTEGRASI NILAI SKD DAN SKB
Jakarta Selatan - 12190 Indonesia
Telp. (+6221) 739 83 81 - 89 SELEKSI CPNS TAHUN 2017
INSTANSI : 4053 - Badan Nasional Pencarian dan Pertolongan
UNIT : 40530001 - KANTOR SAR KELAS A LAMPUNG
FORMASI JABATAN : 4236507 - RESCUER PEMULA JENIS FORMASI: UMUM
PENDIDIKAN : 3001000/ 3101500 Id: 28189 (F=10)
PAS
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PHOTO
3X4
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. NIP
6. Agama
8. Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
9. Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
2. SLTP
3. SLTA
4. DI
5. D II
6. D III/ AKADEMI
7. D IV
8. S1
9. S2
10. S3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
Profesi
13. .....................
2
III. RIWAYAT PEKERJAAN
BERLAKU PERATURAN
GOL/RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN YANG
NO PANGKAT DIJADIKAN
PENGGAJIAN MULAI POKOK
TANGGAL PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
3
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
1. Istri/Suami
4
2. Anak
TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
5
VII. KETERANGAN ORGANISASI
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai Negeri Sipil
6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
- SURAT NARKOBA
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah .
...............................,.............................................
.
Yang membuat
Materai 6000
( ............................................... )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret,yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan paraf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda z.
7
ANAK LAMPIRAN 1-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
................., ..................................
Yang membuat pernyataan
Materai Rp.6000,-
(....................................................)
ANAK LAMPIRAN 1-
SURAT PERNYATAAN
Bersedia ditempatkan pada unit kerja sesuai dengan pilihan pada pendaftaran on line.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
................., ..................................
Materai Rp.6000,-
(....................................................)
ANAK LAMPIRAN 1-
SURAT PERNYATAAN
Bersedia tidak menikah selama 2 (dua) tahun sejak diangkat sebagai CPNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
................., ..................................
Materai Rp.6000,-
(....................................................)