Lampiran IV

Keputusan Direksi PT PLN (Persero)

Nomor : 1028.K/DIR/2011
Tanggal : 24 Juni 2011

SURAT PENGAKUAN HUTANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Syahrullan Achmad
No. Induk Pegawai : 9413020H3Y
Nama Istri : Nurjanna
No. Induk Pegawai Suami/Istri *) :-
Alamat : Waepare, Maumere

Dengan ini mengaku memiliki hutang kepada PT PLN (Persero) berdasarkan Perjanjian Pinjaman
Pembelian Rumah atau Perawatan Rumah bagi Pegawai (BPRP) sejumlah Rp.(disesuaikan),-
(terbilang) dan akan saya lunasi dengan cara pemotongan penghasilan saya secara langsung di PT
PLN (Persero) tiap awal bulan sebesar Rp. (disesuaikan)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, dan apabila ternyata dikemudian hari terjadi sesuatu yang
tidak sesuai dengan Surat Pernyataan ini, kami bersedia menerima resiko apapun yang dibebankan
pada kami sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Maumere, 02 November 2020

Ahli waris Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(Nurjanna) (Syahrullan Achmad)

*) Apabila Suami/Istri adalah Pegawai PLN