SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK PERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Saya Pasien
Nama : Abd Rahim
Tempat dan Tgl Lahir : Makassar, 16 Juni 1998
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat Kantor :-
Alamat Rumah : Jl Syech Yusuf No 45
Telp/Hp : 082193599546

II. Nama : Munawir

Tempat dan Tgl Lahir : Makassar, 28 Maret 1970
Jenis Kelamin :L
Pekerjaan : Petani
Alamat Kantor :-
Alamat Rumah : Jl. Syech yusuf No 45
Telp/Hp : 085254546356

Mempenyai hubungan sebagai : Ayah dari pasien

Setelah mendapat informasi dari :drg. Robert

Mengenai tindakan medik perawatan gigi yang akan dilaksanakan terhadap saya dengan akibat
sampingan dan resiko yang mungkin terjadi, dengan ini menyatakan “Persetujuan” kepada :
Abd Rahim Untuk melaksanakan tindakan medik perawatan gigi tindakan pencabutan gigi
bungsu, indikasinya karena sering sakit saat mengunyah , pada dasarnya pencabutan gigi
adalah prosedur yang aman walaupun setelah cabut gigi selesai dilakukan ketika efek obat bius
hilang akan merasakan nyeri tetapi ini merupakan hal yang wajar. Proses penyembuhan luka
akan berlangsung selama 1 – 2 Minggu atau lebih, untuk mempercepat penyembuhan dan
mencegah timbulnya komplikasi jangan berkumur terlalu kencang, hindari makan dan minum
panas dalam 24 jam setelah cabut gigi, minum obat secara teratur dan jangan merokok. Jika
pendarahan berlangsung lebih dari 12 jam hubungi kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Makassar, 7 Desember 2020

Saksi : Yang bertanda tangan

I II I. Pasien

II. Keluarga pasien

( Abd Rahim) (Munawir)

Kami (Pelaksana/Petugas) menyatakan bahwa kami telah menjelaskan sifat dan tujuan serta
kemungkinan akibat yang dapat ditimbulkan dari tindakan medik perawatan gigi pasien
sendiri/suami/istri/anak

Makassar, 7 Desember 2020

Yang Merawat

drg. Robert, Sp. BM

 ODONTOGRAM

I. Nama : Abd Rahim

Jenis Kelamin : Laki laki

Umur : 22 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Syech yusuf No 45

II. Hasil Pemeriksaan

Hipertensi : (Tidak ada/ada)

Penyakit Jantung : (Tidak ada/ada)
Diabetes : (Tidak ada/ada)
Haemophilia : (Tidak ada/ada)
Hepatitis : (Tidak ada/ada)
Penyakit lainnya : –
Alergi :–
Gol. Darah :O