SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama keluarga besar kelompok suku melayu di jorong
labuhan. Anak cucu, kamanakan, kakak adik, ahli waris telah sepakat bersama-sama menyerahkan
sebidang tanah berlokasi dilabuhan dengan batas-batas sepadan sebagai berikut :

 Sebelah Utara berbatas dengan Tanah Milik Suku Koto

 Sebelah Selatan berbatas dengan Tanah Milik Suku Piliang
 Sebelah Barat berbatas dengan Pantai/Tepi Laut
 Sebelah Timur berbatas dengan Sungai/Batang Air

Atas nama sekeluarga Suku Melayu sebagai berikut :

1……………………… 6……………………… 11………………………

2. ……………………… 7……………………… 12………………………

3. ……………………… 8……………………… 13………………………

4. ……………………… 9……………………… 14………………………

5. ……………………… 10……………………… 15………………………

(Dalam hal ini disebut Pihak Pertama)

Luas tanah : (…………Ha)

Yang menerima kuasa yaitu Mamak Tuo Suku Melayu atas nama sebagai berikut :
Nama : SAFRI
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Labuhan
(Dalam hal ini disebut Pihak Kedua)

Demikianlah surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Labuhan,………………………..2020
Atas Nama Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai
6000

( ) ( SAFRI )

Saksi-saksi Sepadan

Suku Piliang Suku Koto

( ) ( )